Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek
 Скачать 10.83 Mb.
|
|
7.3.5 Временное пломбирование полости При изготовлении вкладок важным промежуточным этапом является временное пломбирование полости. Предварительно необходимо снять оттиск непрепари-рованного зуба, используя силиконовую массу. Временную вкладку изготавливают из самотвердеющей акриловой смолы (например, Protemp'10), заполняя оттиск мягкой массой с последующей установкой его в полость рта. После приобретения материалом консистенции эластичной резины, его вынимают, обрезают ножницами и повторно устанавливают в полость. Выдерживание в горячей водяной ванне улучшает свойства материала. Временная пломба позволяет определить оптимальную глубину и ширину препарированной полости. Временную пломбу закрепляют в полости цементом, не содержащим эвгенол или самотвердеющим препаратом с гидроокисью кальция. Эвгенолсодержащие цементы применять не рекомендуется, так как при фиксации вкладок остаточный эвгенол может препятствовать полимеризации фиксирующего композита светового отверждения. В качестве альтернативных предлагаются пластические материалы светового отверждения (Fermit*), которые затвердевают непосредственно в полости рта и не требуют дополнительной фиксации. Эти материалы непригодны для изготовления временных пломб более длительного применения, поскольку на них накапливаются бактерии и они не имеют достаточно плотного краевого прилегания. 7.3.6 Примерка и установка Примерку вкладок выполняют после удаления временной пломбы и очистки полости. Остаточный цемент полностью удаляют. При установке вкладок из материалов цвета естественных зубов обязательным является обеспечение абсолютной сухости рабочего поля с помощью коффердама. Точность прилегания композитной или керамической вкладки проверяют заранее, так как с большей точностью можно проконтролировать цвет, пока зубы еще влажные и сохраняют первоначальную окраску. Вкладки вводят в полость осторожно, без усилия. Для удобства в обращении на окклюзионной поверхности с помощью пластмассы светового отверждения можно создать вспомогательный элемент, который потом удаляется. Применяются также специальные плоские инструменты с двусторонней клейкой лентой, к которой можно приклеить вкладку (Accu-Placer*). Одновременно с точностью прилегания (силиконовая проба) проверяют также апроксимальный контакт. В случае необходимости внутреннюю поверхность и апроксимальные поверхности соответственным образом сошлифовывают мелкозернистыми алмазными финирами (например, Composhape*). Сошлифованные апроксимальные поверхности для предотвращения скопления зубного налета необходимо затем полировать специальными керамическими полирами или гибки- ми шлифовальными дисками (например, полировочными дисками Sof-Lex*). Краевое прилегание проверяют остроконечным зондом. При этом переход от вкладки к зубу должен быть плавным. Правильность окклюзии на данном этапе не определяют, так как при гиперконтакте или предконтакте вкладки из материалов цвета естественных зубов могут разрушиться. Далее накладывают коффердам и фторсодержащими полировочными пастами полируют подлежащие пломбированию зубы, а затем снова очищают. Несмотря на незначительные различия фиксации композитных и керамических вкладок методика их сходна и описана вместе. Для улучшения связывания с фиксирующим композитом при использовании керамических вкладок и вкладок из композитных материалов предварительно обрабатывают внутренние поверхности. При этом вкладки из композитных материалов обрабатывают в пескоструйной установке или создают шероховатость алмазным бором. Керамические вкладки протравливают специальной кислотой и затем силанизи-руют только после примерки. Чтобы избавить пациента от необходимости дополнительного посещения эту процедуру выполняет не зубной техник, а врач. В качестве протравителя применяют фосфорную кислоту (30-40%) или аммония бифторид (4-5%). Время протравливания керамических масс разное. Так, керамическую массу Empress* рекомендуется протравливать 2 мин. после аппликации аммония бифторидным гелем. При протравливании необходимо избегать смачивания наружной поверхности керамической массы. После смывания протравителя (не менее 1 мин.) вкладку тщательно высушивают, обрабатывая 96% спиртом. Используя тиксот- ропный гель, протравливание можно выполнить более точно, так как после нанесения он не растекается. Протравливание в полости рта пациента необходимо всегда проводить раздельно с другими мероприятиями в связи со значительной токсичностью протравливающего геля. При работе с протравливателем рекомендуется надевать защитные очки. После протравливания на нижней стороне керамической вкладки образуется ретенционный узор с одновременной повышенной смачиваемостью. Так как между керамической массой и композитным клеем не образуется химической связи, то протравленную керамическую вкладку покрывают «клейким силаном». Силан образует химическую связь как с керамической вкладкой (гидрофильная часть), так и с композитным клеем (гидрофобная часть). Жидкий силан наносят на нижнюю поверхность вкладки одноразовой кисточкой, обдувают струей воздуха и в течение 3-5 минут высушивают в сушильном шкафу. Необходимо сохранять абсолютно чистой наружную поверхность, не допуская попадания слюны. Попадание жидкости приводит к образованию гидростатической щели между силаном и керамической массой. Многочисленные исследования подтверждают, что силанизирование заметно увеличивает прочность связи между фиксирующим композитом и керамической вкладкой. Перед установкой композитные вкладки дополнительно обезжиривают спиртом. Для улучшения смачиваемости некоторые изготовители рекомендуют протравливать фосфорной кислотой Шершавую нижнюю поверхность. После приготовления вкладки зубную эмаль на краях полости кондиционирует фосфорнокислотным протравливающем гелем 60 с, при этом смежные зубы предохраняют расклиненной матрицей. После смывания протравливающего геля в полость вносят праймер. При этом необходимо покрывать ошибочно протравленные области дентина. При протравливании дентинные канальцы широко открываются и впоследствии при сдавливании пломбы может возникнуть болезненное внутритубулярное движение жидкости {послеоперационная чувствительность). Таким образом, праймер не предназначен для адгезивной фиксации вкладки, а показан для полостей, ограниченных исключительно эмалью. Праймер предназначен для закупорки открытых дентинных канальцев. Попадание дентинсвязывающего компонента на протравленную эмаль зуба предположительно не влияет на последующую связь между фиксирующим композитом и эмалью. Затем изготовленную вкладку с помощью различных фиксирующих композитных материалов (композитных клеев) фиксируют в полости. Применяются маловязкие композиты с микронаполнителями, средне- и высоковязкие мелко-зернистые гибридные композитные материалы. Важным является обеспечение полного затвердевания фиксирующего композита. Поэтому применяют материалы двойного отверждения (химического и светового). После фиксации светополиме-ризуемой вкладки в более глубоких участках полости происходит также химическое замещение компонентов мономера. Мелкозернистые гибридные композиты обладают лучшими физическими свойствами, поэтому их чаще применяют. При надлежащем первичном прилегании, использование маловязких композитных клеев двойного отверждения дает лучший результат, так как толщина слоя и, тем самым композитный стык, имеют минимальные размеры. При правильной и быстрой установке вкладки можно отказаться от применения матрицы. Имеются различные цвета фиксирующих композитов. Однако при хорошем первичном прилегании выбор цвета композитного клея имеет второстепенное значение. Представляют интерес фиксирующие композитные материалы, изменяющие цвет после затвердевания. Бондинг наносят в полость и на нижнюю поверхность вкладки одноразовой кисточкой и распыляют тонким слоем. Далее смешивают оба компонента фиксирующего композита и шпателем или шприцом наносят его на нижнюю поверхность вкладки и вкладку вводят в полость. Вкладку осторожно с усилием устанавливают в полость зуба и удерживают шаровидным штопфером. Чтобы избежать преждевременной полимеризации фиксирующего материала свет лампы во время установки не должен быть направлен на вкладку. При применении средневязких композитных клеев нависающие края удаляют шпателем Гайдемана, сканером, зондом или зубной нитью. При этом нужно следить за тем, чтобы не удалить материал с композитного стыка. При использовании маловязких композитных клеев удаление нависающих краев на апроксимальных поверхностях затруднено. При этом материал часто загрязняется. Чтобы предотвратить поглощение кислорода во время полимеризации, композитный стык покрывают глицериновым гелем, а последующее световое отверждение выполняют в направлении от окклюзионного до апроксимального на протяжении 40-60 с. Высоковязкие (насыщенные) композитные клеи двойного отверждения также пригодны для установки вкладок из материалов цвета естественных зубов. Композит после замешивания накладывают с помощью шпателя Гайдемана, встав- ляют вкладку и с помощью ультразвукового аппарата с рабочими концами, покрытыми пластмассой, устанавливают в полости. Первоначально твердый материал под воздействием ультразвуковых колебаний становится маловязким и вкладку можно позиционировать. Также легко удаляются нависающие края перед затвердеванием, вследствие чего дальнейшая обработка сокращается на несколько операций. Обработку и устранение окклюзион-ноп интерференции выполняют мелкими и сверхмелкими алмазными финирами. При этом особое внимание уделяют устранению нависающих краев, которые, особенно на апроксимальных поверхностях, могут вызвать раздражение десны. Апроксимальные края обрабатывают пилочками с алмазным покрытием (Ргохо-shape*) наименьшей зернистости. Затем поверхность полируют финировальными и полировочными полосками, используемыми при пломбировании фронтальных зубов. Для полирования легко доступных участков можно воспользоваться дисками, покрытыми окисью алюминия различной зернистости (Sof-Lex*), и силиконовыми полирами. Окончательное полирование выполняют полировочной пастой для получения особого блеска. При применении системы CERECжевательную поверхность сначала формируют алмазными финирами в полости рта пациента, затем - вкладки фиксируют и полируют. После установки вкладок проводят местное фторирование леченных зубов фтористым лаком или гелем. 7.3.7 Критическая оценка Условием применения вкладок из материалов цвета естественных зубов является соблюдение пациентом надлежащей гигиены полости рта, незначительная интенсивность кариеса. Пациенты должны быть информированы о высокой стоимости данного вида лечения. Дополнительным фактором риска при использовании вкладок является отсутствие результатов продолжительных клинических исследований. Условия проводимых до настоящего времени клинических исследований отличаются от условий повседневной врачебной практики. Работы проводили высококвалифицированные специалисты, не ограниченные временем врачебного приема. При исследованиях не учитывались экономические и временные факторы. Керамические и композитные вкладки -это альтернатива литым вкладкам, однако их нельзя рассматривать в качестве заменителей амальгамных пломб. Чтобы заменить амальгаму другим пломбировочным материалом, необходимо, чтобы пломба из такого материала при одинаковых трудозатратах и стоимости имела такое же качество. Вкладки не соответствуют этим требованиям. Положительные свойства вкладок: - истираемость керамических вкладок такая же, как и у эмали; - отсутствует коррозия и гальванизм; - незначительная растворимость материала; - удовлетворительный эстетический вид; - небольшая термическая проводимость. Некоторые аспекты применения вкладок из материалов цвета естественных зубов не выяснены: - биосовместимость отдельных компонентов адгезивной системы; - долговечность краевого прилегания; - дентинная адгезия; - полное удаление нависающих краев композитного материала, в частности на апроксимальных поверхностях; - подверженность силановых соединений к гидролизу; - скашивание краев полости перед протравливанием. Следует отметить, что улучшение смачиваемости эмалевых призм после скашивания очевидно, но при этом образуется широкий композитный стык. При использовании керамических вкладок в большинстве случаев связь между зубной эмалью и композитным стыком разрушается, так как жевательное давление переносится на стык. При применении вкладок из композитных материалов нарушается краевое прилегание между вкладкой и фиксирующим материалом. Изготовление вкладок противопоказано: - если невозможно применить коффердам; - если ширина полости превышает половину расстояния между бугорками зуба. Эндодонтия
Эндодонтия изучает структуру и функцию периодонта, а также этиологию, эпидемиологию, патологию, профилактику, диагностику и методы лечения заболеваний периодонта. Поскольку пульпа зубов и окружающий дентин являются анатомически-функциональным единством, то для его определения используют понятие периодонт. Первоочередным заданием эндодон-тии, наряду с этиологией и диагностикой зубной боли, является лечение пораженной пульпы. Поскольку обработка корневого канала и его пломбирование предъявляют высокие требования к квалификации стоматолога, эти вопросы следует рассмотреть более подробно. Периодонт соединяется с пульпой через апикальное отверстие и дополнительные корневые каналы, вследствие чего заболевания пульпы, особенно в периа-пикальной области, часто распространяются на пародонт. Эндодонтия занимается также этиологией и лечением периа-пикальной области. Цель эндодонтического лечения заключается в сохранении пораженного зуба и в надежном предотвращении его вредного воздействия на организм в целом
1 Строение пульпы про мягкой ткани зуба называется пульпой зуба и состоит из достаточно иннер-фованной и васкуляризованной соединительной ткани. Пространство, заполненное тканью гльпы, называют камерой пульпы. ; Соответственно, с топографической ики зрения различают полость коронки корневые канаты, коронковую и коневую пульпу. Камера пульпы окружена 1нтином и ее очертание в уменьшенном [де соответствует контурам зуба. Резцовые, или окклюзионные отростком коронковой пульпы называются роми пульпы, а их форма соответствует фме бугорков жевательной поверхности. Дентинный слой, покрывающий полость коронки, называется сводом камеры пульпы. Ткань пульпы сообщается с пародонтом через отверстие верхушки корня, боковые дополнительные каналы и каналы периодонта (рис. 9-1). Пульпу, вследствие ее локализации, можно определить как конечный орган без коллатеральной циркуляции.  9.2 Основное вещество, соединительная ткань и клетки пульпы Основное вещество пульпы желеобразной консистенции является матрицей, содержащей клетки, волокна и кровеносные сосуды. Наряду с другими молекулярными компонентами оно состоит, в основном, из гликозаминогликанов, или про-теогликанов. Ткань пульпы содержит коллагеновые волокна, которые образуют сеть. Эластичные волокна находятся только в стенках более крупных кровеносных сосудов. Характерными клетками пульпы являются одонтобласты, кроме этого в пульпе находятся фибробласты, замещающие клетки и клетки иммунной системы. Дентинобразующие одонтобласты плотно покрывают предентин. Клетки в области коронковой пульпы имеют формы. Научные редакторы не разделяют данную точку зрения. колонны с базальным ядром, в среднем и верхушечном участках корня они приобретают кубическую или плоскую удлиненную форму. По направлению к предентину оболочки клеток визуально утолщаются и плотно прилегают друг к другу. Однако данная микроскопическая структура не соответствует естественному строению мембраны, представляя собой только уплотнения или наслоения одонтобластов. Гистологически клетки рассматриваются как наслоение, в действительности каждая из них имеет цитоплазматический отросток, входящий в дентинные канальцы и охватывающий периферию дентин-ного покрова. Фибробласты - это наиболее часто встречающийся тип клеток, вырабатывающих основное вещество, а также плоские и веретенообразые по форме колла-геновые волокна, которые равномерно распределяются по всей ткани пульпы. Замещающие клетки - это высокопотенциальные мезенхимные недифференцированные клетки. После соответствующей стимуляции их дочерние клетки превращаются в имеющийся в пульпе любой тип клеток, в частности одонтобласты. Кроме вышеупомянутых, в пульпе постоянно находятся такие единичные свободные клетки, как гистиоциты, моноциты, лимфоциты и макрофаги, т. е. отдельные клетки иммунной системы. 9.3 Тканевые области пульпы Структура ткани пульпы неоднородна и имеет слоистое строение (рис. 9-2). Пучок соединительной ткани, в центре которой расположены кровеносные сосуды и нервные волокна, окружен областью, содержащей большое количество недифференцированных клеток, фибро- бластов и ядер, которая называется биполярной областью. Здесь также расположены крупные ответвления центральной нервной системы, известные как сплетение Рашкова. С периферическим слоем пульпы граничит область с ограниченным количеством ядер, или зона Вейля. Эта область имеет незначительное количество клеток, однако содержит цитоплазматические отростки фибробластов богатого ядрами слоя, а также концевые ветви нервных волокон. Между зоной Вейля и предентином расположен слой одонтобластов.  |