Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek

• Название: Elmar Hellwig Joachim Klimek
• Анкор: Терапевтическая стоматология .doc
• Дата: 03.02.2017
• Размер: 10.83 Mb.
• Имя файла: Терапевтическая стоматология .doc
• Тип: Документы; #1976
• Категория: Медицина
• страница: 22 из 46

7.1 Подготовительные мероприятия

Перед изготовлением вкладок, особенно при первоначальном формировании или восстановлении жевательной поверхнос­ти, необходимо выполнить ряд подгото­вительных мероприятий.

Прежде всего, как и обычно при лече­нии, проводят осмотр и сбор анамнеза.

Особое внимание необходимо обра­тить на возможную аллергию на метал­лы, цементы и пластмассы.

Наряду с интраоральным стоматологи­ческим обследованием проводят функци­ональный осмотр (например, осмотр по Кроу-Пульсон (Krough-Poulson)). При отрицательных результатах осмотра показано наложение шины и пришли-фовывание.

Следующими подготовительными ме­роприятиями являются реконтурирование пломб, санация тканей пародонта и челю-стно-ортопедическое лечение.

При необходимости изготавливают диагностические гипсовые модели, ко­торые вместе с лицевой дугой устанавли­вают в полуиндивидуальный артикулятор. С их помощью можно провести точное планирование и диагностическое препа­рирование. Первоначально удаляют кари­озные ткани и, при необходимости, плом­бируют (стеклоиономерный цемент, ком­позиты). Часто только после этого можно окончательно установить, требуется ли вкладка, частичная коронка, проводить ли эндодонтическое лечение или восстанав­ливать клиническую коронку. Принимая с во внимание эстетический вда пломбы, i применяют (особенно для премоляров : верхней челюсти) пломбировочные мате- j риалы цвета естественных зубов (керами- i ческие вкладки).

Создание необходимых условий для соблюдения гигиены полости рта явля­ется обязательным условием при изго­товлении вкладок.

На основании анамнеза, стоматологичес­кого осмотра, функциональных исследо­ваний и с помощью диагностической мо­дели планируют лечение, обсуждая его с пациентом.

Изготовление и фиксация вкладок, а также частичных коронок довольно до­рогостоящее мероприятие. Поэтому до начала лечения необходимо предоставить пациенту подробную калькуляцию. Кроме того, потребуется письменное со­гласие пациента на планируемое лече­ние. Далее стоматолог составляет план лечения с указанием сроков.

Первостепенное значение при препа­рировании с последующим изготовлени­ем вкладок и частичных коронок имеет, как и в случае с другими пломбировоч­ными материалами, сохранение здоровых твердых тканей зуба. При изготовлении литых металлических вкладок необходи­мо дополнительно посредством препари­рования сформировать ретенционные пункты, что предотвращает расшатыва­ние или выпадение вкладки под действи­ем жевательных нагрузок. В случае при­менения адгезивной техники фиксации керамических или композитных вкладок их устойчивость повышается.

При использовании всех видов вкла­док особое внимание необходимо обра­щать на надлежащее краевое прилегание и достаточную устойчивость.

При изготовлении частичных коронок с помощью силикона снимают оттиск препарированных зубов, который после завершения препарирования применяют для изготовления пластмассовых времен­ных пломб. Эти пломбы можно также выполнить с помощью шины, предвари­тельно изготовленной при использовании плановой модели.

7.2 Металлические вкладки 7.2.1 Препарирование

При выраженном фиссурном кариесе средней глубины без поражения апрокси-мальных поверхностей полость I клас­са можно препарировать для установки окклюзионной вкладки. При этом шири­на полости не должна превышать полови­ны расстояния между щечным и язычным бугорками. Иначе при расклинивающем воздействии вкладки или срезывающем действии во время жевания могут разру­шаться твердые ткани зуба (рис. 7-2).

Глубина полости должна быть не ме­нее 1,5 мм и иметь ровное дно. Контуры включают все главные фиссуры. Стенки неглубоких полостей должны слегка рас­ходиться (рис. 7-За). В более глубоких полостях, особенно в 1 /3 верхней части, они могут расходится сильнее (рис. 7-36). Все внутренние углы полости следует слегка округлить. Рекомендуется также : косое иссекание краев полости. В случае неправильного прикуса (при абразии зу­бов) скос необходимо расширить. Одна­ко это не рекомендовано лицам молодого tвозраста, т. к. их зубы имеют бугорки вЫ-с пуклой формы (рис. 7-Зв). Особая форма среза - это канавка Ассаля (Assal). В ре­зультате такого препарирования края вкладки становятся толще, благодаря чему она более устойчива. Канавку выполняют с помощью шаровидного алмазного бора.



Рис. 7-2. Металлическая вкладка на жевательной поверхности зуба в полости I класса. Шири­на полости не должна превышать 1/2 расстояния между поперечными верхушками бугорков. Глубина - не менее 1,5 мм.
Следует помнить, что контакт с зу­бом-антагонистом не должен ограничи­ваться исключительно вкладкой, особен­но, если ее края тонкие, т. к. возрастает вероятность механического повреждения под воздействием жевательных сил. Зубантагонист должен соприкасаться либо со здоровыми тканями зуба, либо с цент­ральной частью вкладки.

Первичное препарирование под метал­лическую вкладку выполняют цилиндри­ческим или коническим алмазным бором с закругленными краями. Необходимо создать полость, стенки которой имели бы слегка коническую форму (3-6°).

Стенки глубоких полостей в отличие от препарирования неглубоких полостей Формируют более расходящимися. Пре­парированием достигают ситуацию, когда с одной стороны, можно было бы легко ввести в полость металлическую вкладку, а с другой - чтобы она доста­точно надежно удерживалась при дей­ствии выталкивающих сил.

После первичного препарирования стенки и дно полости финируют алмаз­ами финирами соответствующей формы.

Рис. 7-3. Виды срезов краев полости, препарируемой под металлическую вкладку:

а - В неглубоких полостях стенки слегка расходятся (около 10°). Срез краев в области бугор­ков незначителен (около 20°).

б - В более глубоких полостях 1/3 верхняя часть полости препарируется более дивергентно. Края полости не срезаются.

в - В случае плоских бугорков (стертых, абразивных) срез увеличивается и расширяется. Угол введения вкладки может достигать 40°.
Дно полости, как и при пломбирова­нии пластическими материалами, покры­вают прокладкой из фосфатного цемен­та, благодаря которой при глубоких полостях уменьшается объем металли­ческой вкладки. Материалом прокладки можно заполнить незначительно пора­женные участки.



Рис. 7-4. Формирование апроксимальной полости под металлическую вкладку с несколькими

поверхностями:

а - вогнутая полость;

б - полость со срезом в области шейки;

в - щитообразно препарированная полость.
При подготовке полостей II класса придерживаются модифицированных правил препарирования для пластических материалов. Окклюзионную полость пре­парируют аналогично полости I класса. Апроксимальная кариозная полость оп­ределяет протяженность апроксимальной поверхности.

При препарировании полностью уст­раняют контакты со смежными зубами. Расширяющие поверхности слегка расхо­дятся в окклюзионном направлении и при идеальном препарировании располагают­ся под углом 40° к внешней выпуклости коронки зуба. Если возможно, апрокси-мально-пришеечный уступ должен нахо­диться над десневым краем. Расхождение стенок полости зависит от ее глубины. Для обеспечения надлежащей ретенции вкладок в неглубоких плоских апроксп-мальных полостях расхождение составля­ет около 10°. В глубоких апроксимальных полостях расхождение стенок для обес­печения удобства введения вкладки уве­личивается. Ширина трехповерхностных вкладок (МОД-inlay) на окклюзионных по­верхностях не должна превышать 1/3 рас­стояния между бугорками зуба, иначе они могут разрушаться. Краям апроксималь-ной полости и расширенным поверхнос­тям придают различную форму (рис. 7-4). Полость препарируют только с апрок-симально-пришеечным срезом. При этом края расширенных поверхностей не срезают. Их обрабатывают только ручным инструментом.

Рекомендованное ранее препарирова­ние с дисковым срезом не нашло широко­го примения, так как при таком форми­ровании полость на апроксимальной по­верхности значительно увеличивается.








Рис. 7-5. Двухповерхностные вкладки фикси­руются путем препарирования в виде ласточ­киного хвоста или с помощью дополнитель­ных ретенционных пунктов
С точки зрения профилактики вторич­ного кариеса стремятся создать мини­мальный зазор между вкладкой и тверды­ми тканями зуба (менее 50 мкм).

Этого можно достичь путем формиро­вания вогнутой полости и препарирова­ния уступа с соответствующим срезом. Обе процедуры должны быть выполнены |

таким образом, чтобы в результате обра­зовалась четкая граница препарирования. Угол среза, как и в описанном случае с коронками, составляет 30-40°. При этом образуется незначительная щель в облас­ти цемента и надлежащее прилегание в краевой области. Трехповерхностные вкладки, как правило, имеют достаточ­ную ретенцию, при пломбировании двухповерхностными вкладками для противодействия выталкивающим и опрокидывающим силам окклюзионное препарирование необходимо выполнить в виде «ласточкиного хвоста» или с по­мощью дополнительных ретенционных пунктов (рис. 7-5).

Применение вкладок противопоказа­но при наличии обширных кариозных полостей, ослабляющих твердые ткани зуба, при коррекции окклюзии и пломби­ровании премоляров и моляров с ранее леченными корневыми каналами.

В таких случаях выполняют препари­рование с последующим применением вкладок типа onlay и overlay. В связи с тем, что после пломбирования многопо­верхностных полостей литыми металли­ческими вкладками часто разрушается Дентин или бугорки, показания к применению вкладок типа inlay ограничивают­ся. Чаще изготавливают вкладки типа onlay и частичные коронки.

Рис. 7-6. Препарирование под вкладку (overlay). Окклюзионные бугорки препариру­ют в виде скошенных уступов, а бугорки, под­верженные перекрестной нагрузке, обрабаты­вают только внешне.
Преимущества этих видов пломб в исключении попадания антагонистичес­кого контакта в краевую область пломбы и предотвращении эластических дефор­маций, вызванных жевательными силами.

Препарирование полости под вкладки типа onlay проводят таким же образом, как и для вкладок типа inlay. Окклюзион-ные несущие бугорки, препарируют в виде скошенных уступов, а остальные бугорки - с простым внешним срезом (рис. 7-6).

Граница препарирования на несущем бугорке находится чаще всего на участке экватора зуба. Однако, для предотвраще­ния возникновения вторичного кариеса, она охватывает все щечные и язычные углубления (места наибольшего скопле­ния зубной бляшки). Уступ шириной око­ло 1 мм имеет косой срез. Форма уступа зависит от анатомического строения зуба, глубины полости на жевательной поверх­ности и размера кариозного очага. Так, при наличии очень широких и глубоких полостей образуются истонченные стен­ки. В таких случаях несущие бугорки вы­полняют только с простым внешним сре­зом.

Если для уменьшения несущих бугор­ков, препарирования апроксимальной полости, перешейка применяют цилинд­рические и конические алмазные боры, финиры, то для скашивания апроксималь-ных стенок и уступа на несущих бугор­ках в большинстве случаев применяют тонкие пламевидные алмазные финиры.

Для устранения контакта со смежным зубом в области расширенных поверхнос-

тей можно применять осциллирующие пилочки с односторонним покрытием (Proxo-Shape*) (рис. 7-7).

Под вкладку типа onlayпрепарируют всю жевательную поверхность. Для это­го требуется уменьшить окклюзионную поверхность, как минимум, на 1 мм. В остальном правила препарирования те же, что и при препарировании полости под вкладку типа overlay. Следует под­черкнуть, что при этом не выполняют ско­шенный уступ и внешний срез.

Когда коронки зубов разрушены в зна­чительной степени, то к классическому препарированию полости приступают не сразу. Часто необходимо предварительно создать условия для последующего пре­парирования посредством формирования основы из пластических пломбировоч­ных материалов (например, стеклоионо-мерного цемента или композитного ма­териала). При этом следует учесть, что вкладки должны находиться на участках здоровых твердых тканей зуба и не закан­чиваться в пломбировочном материале. В случае необходимости используют при-пульпарные штифты, а после эндодонти-ческого лечения - специальные корневые винты (анкеры) или литые корневые штифты.




Рис. 7-7. Препарирование под вкладки (overlay) выполняют несколькими инструментами: а - Окклюзионную поверхность закругленными коническими алмазными борами укорачива­ют на 1-1,5 мм. б - Затем на несущем бугорке выполняют скос, обращая внимание на оптимальное удаление

твердого вещества.

в - Плоским коническим алмазным бором на поверхности несущего бугорка выполняют ус­туп шириной 1мм.

г- Аналогичным инструментом выполняют перешеек и апроксимальные полости. Далее пламевидным алмазным бором препарируют апроксимальные участки, выполняют апрокси-мально-пришеечное скашивание и скашивание на окклюзионном уступе. Внешний срез на ненесущих бугорках можно также выполнить пламевидным алмазным бором. Далее соот­ветствующими алмазными финирами еще раз обрабатывают полость. Размер алмазного бора обусловлен величиной зуба.
Полости V класса редко пломбиру­ют с помощью металлических вкладок. В настоящее время в большинстве случаев, особенно для улучшения эстетического вида при пломбировании фронтальных зубов, применяют другие методы плом­бирования (например, пломбы из компо­зитных материалов). Полости V класса для последующего введения металличес­ких вкладок препарируют в форме, напо­минающей почку, со слегка расходящими­ся стенками. Дно полости формируют по форме, аналогичной своду верхней поверхности.

Край полости срезают. Моделирова­ние вкладки в воске можно выполнить в

полости рта пациента, поскольку литые вкладки обычно небольшие и тонкие, их трудно обрабатывать и цементировать. Металлические вкладки целесообразно использовать в полостях V класса, так как они долговечны.
7.2.2 Получение оттиска и изготовление модели

После препарирования рабочую зону вы­сушивают с помощью ватных валиков, а с окклюзионной стороны - с помощью ватных тампонов. Если граница препа­рирования проходит нал десной, то ника­кие последущие действия не требуются. При препарировании на уровне дес­ны или незначительно под десной не­обходимо перед получением оттиска для незначительного открытия десневой бо­розды проложить ретракционную нить. Нити осторожно укладывают в бороздку с помощью шпателя Гайдемана (Heide-man-Spatel). При этом избегают травми­рования. Для удаления нитей перед полу­чением оттиска, их концы оставляют вы­ступающими из бороздки. Ретракционная нить поглощает десневую жидкость и может приостанавливать кровотечение, если ее предварительно пропитать гемо-статиком (алюминий-калий-сульфатом, хлоридом алюминия). При глубоком ка­риесе границы препарирования высво­бождают электрохирургическим спосо­бом или проводят хирургические вмеша-тельсва на тканях пародонта (см. часть III, Пародонтология).

Далее подбирают оттискную ложку необходимого размера. Если используют готовые ложки (например, ложку с зажи­мом при корректировочном оттиске), то их необходимо индивидуально припасо­вывать. Используя эластичные оттискные материалы или методики одновременно­го получения оттиска, необходимо при­менять индивидуальные ложки из пласт­массы, чтобы получить слепочный слой одинаковой толщины. Для предотвраще­ния деформирования оттиска ложки ис­пользуют только после полной полимери­зации (24 часа).

Оттиск должен представлять собой точное, беспористое отображение препа­рируемого зуба, всех смежных зубов и прилегающих мягких тканей. Чтобы усад­ка слепочного материала происходила в направлении ложки, ее внутренние стен­ки покрывают адгезивом. Адгезив ис­пользуют абсолютно сухим, при наличии

влаги адгезия слепочного материала к 1 стенкам ложки резко снизится. Слепоч­ный материал должен обладать биосов­местимостью, иметь незначительную усадку при затвердевании и последую­щем хранении, а также не изменять пер­воначальный объем и форму при обработ­ке дезинфицирующими средствами для слепков (напр., Impresepf, Mucalgin*).

Гидроколлоиды - это слепочные мате­риалы для получения оттиска высокой точности. Для их использования приме­няют специальную оттискную ложку. Данный материал трудно обрабатывае­мый и поэтому для нагревания и охлаж­дения слепочной массы используют спе­циальные приборы. После удаления из полости рта оттиск кратковременно по­мещают в раствор сульфата калия, модель отливают не позже, чем через 15 мин.

Для получения оттиска также исполь­зуют силиконы с дополнительной смачи­ваемостью.

Полиэфиры по основным свойствам не уступают силиконам, однако они более твердые. К тому же, при наличии подре­зов их трудно удалять из полости рта пос­ле затвердевания.

Полисульфиды в настоящее время при­меняются редко.

Для получения оттиска применяют корригирующую или дополняющую (двухэтапную) и смешанную или одно-этапную методику формирования.

При изготовлении корригирующего оттиска после накладывания ретракци-онных нитей с помощью пластичного вяз­кого силикона создают ситуационный от­тиск. Далее все скошенные места среза­ют и после удаления ретракционных нитей с помощью маловязкого силикона изготовляют второй оттиск (корригирующий).

Чтобы при снятии корригирующего оттиска предотвратить выталкивающее действие излишка материала, необходи- 1

мо срезать достаточно большую часть материала и создать отводящие борозд­ки. Возвратное действие сужает оттиск, тем самым уменьшая величину модели. Впоследствии это приводит к плохому прилеганию вкладки. Поэтому следует из­бегать слишком большого давления при затвердевании. Оттиск кратковременно сильно сжимают после накладывания корригирующей массы, выдерживая под незначительным давлением до полного затвердевания.

Для получения комбинированого двух-этапного корригирующего оттиска на препарируемый зуб наносят вязкую плас­тичную силиконовую массу.

После затвердевания оттискной мас­сы (см. указания изготовителя) оттискную ложку быстро выводят из полости рта в направлении продольной оси зуба (не опрокидывая ее). Далее тщательно про­мывают водой (кровь и слюну необходи­мо полностью удалить), проводят дезин­фекцию (например, помещают на 10 мин. в Impresept*¹). Дезинфицирующий раствор должен обладать широким противомикробным действием, особенно в отноше­нии туберкулезных бактерий, вирусов ге­патита и ВИЧ-вируса.

Затем в лаборатории изготавливают рабочую модель из гипса высокой твер­дости. Он хорошо поддается обработке, точно воспроизводит детали и сохраняет постоянный объем и размеры. Изготов­ление рабочей модели в настоящей книге подробно не описано, поскольку эти све­дения содержаться в учебных пособиях по ортопедии и материаловедению.

Рекомендуется изготовить вторую модель, по которой можно было бы конт­ролировать апроксимальный контакт го­товой вкладки.

После получения оттиска с учетом индивидуальных особенностей пациента регистрируют индивидуальные жева­тельные движения (движение височно-

нижнечелюстного сустава) с последую­щим перенесением в полностью регули­руемый артикулятор или накладывают лицевую дугу, с помощью которой артику­лируют модель верхней челюсти в час­тично регулируемом артикуляторе. Для этого розовый воск или термопластичный материал нагревают и накладывают на прикусную вилку. Сидящий прямо па­циент осторожно накусывает мягкую мас­су для получения оттиска верхушек бугор­ков. Затем накладывают лицевую дугу. Пациент при этом удерживает прикусную вилку, накусывая ватные валики. Модель верхней челюсти должна точно соответст­вовать получаемым оттискам.

Модель нижней челюсти выполняют с помощью фиксаторов (воска, гипсово­го ключа, пластмассового фиксатора). Используя протрузионные и латеротрузи-онные фиксаторы, можно частично регу­лировать артикулятор.

При препарировании единичного зуба восковый валик покрывает препарируе­мый зуб. Воск размягчается, пациент на­кусывает. После определения артикуля­ции окклюзию проверяют в артикулято­ре. Она должна совпадать с окклюзией в полости рта пациента. Поэтому целесо­образно отметить интраоральный окклюзионный контакт на предварительно из­готовленной окклюзионной схеме.

После получения оттиска препариру­емые зубы предохраняют с помощью вре­менной пластмассовой пломбы на мет-акрилатной основе. Временную пломбу можно также непосредственно изготовить с помощью ранее полученного на непре-парированных зубах силиконового оттис­ка. Ее можно также изготовить в лабора­тории после получения оттиска, но этот способ применяют редко, так как он требует значительных затрат.

Временная пломба должна иметь над­лежащее краевое прилегание, хорошо фиксироваться, обеспечивать необходимую жевательную функцию до момента накладывания постоянной пломбы, а так­же быть гладко полированной (чтобы не раздражать десну), относительно долго­вечной и прочной. На некоторых участ­ках полости рта (например, премоляры верхней челюсти) временная пломба не должна нарушать эстетический вид.

При индивидуальном непосредствен­ном изготовлении модели материал заме­шивают и вводят в полость оттиск. Пос­ле того, как внесенный материал стано­вится резиноподобным, его вынимают из полости рта, и после обрезания ножни­цами снова помещают в полость рта, по­скольку он дает усадку. После окончатель­ного затвердевания его обрабатывают фрезой, полируют, подгоняют и времен­но фиксируют цементом.

Вкладку изготавливают в лаборатории из воска, а затем отливают. Чтобы на сле­дующей примерке не повредить края ли­той вкладки, одновременно моделируют вспомагательные элементы для удаления из полости. Чтобы на примерке лучше проверить окклюзионный и артикуляци­онный контакт, жевательную поверхность выполняют матовой.