Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek
 Скачать 10.83 Mb.
|
|
13.4.13 Отличительные характеристики. Характерной особенностью каждого инструмента является расстояние между гранями, угол режущей грани и раз- мер ядра стерженя (рис. 13-13). Величина зазора определяет количество содержимого, которое может быть удалено из корневого канала. Дрильбор и бурав Хедстрема имеют большой зазор, К-файл -малый. Угол режущей грани влияет на эффективность резания или соскабливания. Величина ядра, а также качество стали, из которой изготовлен инструмент, влияют на эластичность и прочность инструмента. Поскольку буравы Хедстрема имеют ядро наименьшего размера, то пр* использовании инструментов малых размеров следует учитывать вероятность их поломки. Тангенциальный угол и определяемый им рабочий вектор, расположенный вертикально к нему, обуславливают технику работы различными инструментами. Так, дрильбор следует вводить, чередуя рывки с вращательными движениями (не допускается поворот против часовой стрелки более чем на 1/4 оборота). К-файл вводят, чередуя рывки с тянущими движениями. Бурав Хедстрема вводят только тянущими плавными движениями. 13.4.1.4 Особые формы инструментов. Наряду со стандартными инструментами, используются и специальные ручные инструменты. Примером таких инструментов может служить гибкий К-файл, изготовленный из заготовок ромбовидного сечения, применение которого обеспечивает более эффективное удаление содержимого корневого канала. Усовершенствованием К-файла является гибкий R-файл треугольного сечения с кончиком параболической формы. 13.4.2 Ротационные инструменты для расширения входов в каналы Обработку корневых каналов ручными инструментами часто дополняют подготовкой с использованием ротационных инструментов, предназначенных для расширения устьев каналов или коронковой части корневого канала. Наиболее часто применяют ротационный бор Gates или бор Gates-glidden, состоящий из длинного стержня, короткой удлиненной головки овальной формы и самоцентрирующегося кончика. 13.4.3 Инструменты и системы для механической обработки корневого канала Поскольку прохождение, расширение и формирование корневого канала трудоемкие и требуют больших затрат времени используют механические устройства уменьшающие трудоемкость и продолжительность лечения: - эндодонтические угловые и прямые наконечники; - звуковибрационные и ультразвуковые системы; В устаревших моделях эндодонтических угловых наконечников, таких как Giromatik, Endoliftи Racer, основными рабочими движениями являются двусторонние вращательные и/или возвратные движения. В инструментах, созданных за последнее время, таких как каналоискатель или Escalibur, рабочие движения более сложные. В Escaliburбуравы перемещаются многократными колебательными движениями (алеаторные колебания), в канапо-искателях тянущие движения сочетаются со свободными ротационными, возникающими вследствие трения инструментов. По сравнению с ручными инструментами применение устаревших моделей эндодонтических угловых наконечников не намного улучшало качество очистки каналов. Существовала также большая вероятность необратимых повреждений стенок канала и их перфорации. Применение более современных систем позволило улучшить качество очистки каналов и уменьшить вероятность указанных осложнений. Общим недостатком всех типов инструментов для механической обработки, по сравнению с ручными, является утрата осязания. Экономия времени, якобы возникающая в результате механической обработки, не доказана. Ультразвуковые системы, предназначенные для расширения и очистки корневых каналов, создают высокочастотные колебания с диапазоном частот от 25000 до 40000 Гц. Использование этих систем является дорогостоящим, поскольку требуется наличие специального генератора. Эффективность применения ультразвуковых систем основывается на одновременном действии механических колебаний, кавитации и химического воздействия средств для очистки канала. Использование ультразвуковых систем для обработки значительно изогнутых каналов увеличивает риск повреждения стенок каналов. В таких случаях рекомендуется примененять звуковибрационные системы, которые работают в диапазоне частот от 1500 до 6500 Гц и могут непосредственно присоединяться к прибору или инструменту, которым осуществляют обработку. Для работы обеих систем (ультразвуковой и звуковибрационной) необходима непрерывная подача воды, физиологического раствора хлорида натрия или 0,5-3% раствора гипохлорита натрия. Преимуществом этих систем является высокая эффективность обработки, особенно раствором гипохлорита натрия. Эти системы рекомендуют использовать дополнительно при работе ручными эндодонтически-ми инстументами. 13.4.4 Вспомогательные средства, применяемые для определения длины инструментов при обработке корневого канала, их хранение Все инструменты, применяемые для обработки и очистки корневых каналов, Должны иметь четкую маркировку длины. На инструменты можно устанавливать металлические, силиконовые или резиновые ограничители. Наиболее надежно соединяются с инструментом металлические ограничители. Желательно, чтобы помещенные на инструментах ограничители были рентгеноконтрастными. Альтернативными инструментами являются инструменты с измерительными ручками. Для определения длины также применяют определители длины, измерительные линейки или блоки. Преимущество измерительных блоков - это возможность одновременной маркировки длины бумажных и гуттаперчевых штифтов, что уменьшает затраты времени. Для хранения инструментов, предназначенных для обработки корневого канала, используют эндобоксы, в отдельных видах которых может поместиться комплект инструментов различных размеров, а также вспомогательные средства для пломбирования корневого канала. Боксы малых размеров обычно рассчитаны на небольшое количество инструментов для конкретной операции обработки. Во время обработки канала для очистки инструментов рекомендуют использовать небольшие, заполненные дезинфицирующим раствором чашки, на которые с помощью зажимного кольца можно наложить марлю или резиновую перемычку. Рабочее место для осуществления эндодонтических мероприятий должно быть создано с учетом требований эргономики. Следует стремиться к созданию таких условий работы, при которых необходимые инструменты можно взять быстро и безошибочно, использованные инструменты откладывать в сторону, стерильный и нестерильный инструментарий располагать отдельно. 13.5 Общие указания по обработке корневого канала Термин «обработка» включает расширение, очистку и формирование корневого канала. При осуществлении инструментальной обработки с одновременным применением растворов для промывания имеют в виду «биомеханическую обработку». В зависимости от состояния пульпы различают пульпэктомию витальной и деви-тальной пульпы. В то же время состояние пульпы не оказывает существенного влияния на вид и способ обработки канала. Цели обработки корневого канала: - полное удаление витальной и деви-тальной пульпы; - механическое удаление микроорганизмов со стенок корневого канала; - усиление асептического действия растворов для промывания посредством расширения просвета корневого канала; - придание корневому каналу формы, необходимой для осуществления полной обтурации корневых каналов. Расширение, очистку и формирование корневого канала обычно осуществляют одновременно. Наибольшее значение имеет очистка, так как оставшееся органическое вещество может способствовать росту микроорганизмов. Обработку корневого канала начинают после определения его рабочей длины и соответствующей подготовки рабочего поля. Обычно, независимо от состояния пульпы (витальная или девитальная) рабочая длина корневого канала меньше длины зуба на 1 мм. Окончательная форма корневого канала зависит от способа дальнейшего пломбирования корневых каналов. При формировании корневого канала необходимо придерживаться таких тре. бований: - необходимо сохранить верхушечное сужение; - в верхушечном отверстии корневого канала должен быть создан апикальный упор; - от коронки к верхушке корневой канал должен иметь коническую форму. Для механического удаления со стенок канала инфицированного содержимого расширение канала (независимо от применяемого метода обработки) следует производить инструментом на 3-5размеров большим от размера первого, плотно прилегающего к стенкам канала. При обработке стенок корня канала во избежание чрезмерного ослабления дентинной стенки или боковой перфорации корня необходимо учитывать анатомические особенности корня. При наличии значительно изогнутых корней следует более интенсивно обрабатывать вогнутую стенку, чем выпуклую. Даже следуя этой рекомендации, в результате выравнивания канала часто происходит уменьшение рабочей длины на 0,5 мм или больше. Во избежание повреждения стенки канала уменьшают рабочую длину. Очистку канала эндодонтическими инструментами проводят во влажной среде, что обусловливает необходимость частого промывания канала соответствующими растворами. 13.6 Промывание корневого канала Чтобы полностью удалить оставшиеся в дентинных канальцах, боковых каналах или других недоступных местах остатки тканей, детрита и микроорганизмов, необходимо промывать канал соответствующими растворами. С этой целью рекомендуют использовать такие средства, как раствор хлорида натрия, перекиси водорода, гипохлорита натрия, этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА), органических кислот или раствор этилового спирта. Средство для промывания канала должно обладать такими свойствами: - низкой токсичностью; - бактерицидным действием; - способностью растворять витальную и девитальную пульпу; - низким уровнем поверхностного натяжения. Единственным средством, которое в достаточной мере соответствует названным требованиям, является гипохлорит натрия (NaOCl), содержащий недиссоциирован-ные группы НОС1, которые обладают оксидирующим и хлорирующим действием. Обычно гипохлорит натрия применяют в виде 0,5-5,0% водных растворов. Антибактериальное действие данного диапазона концентраций приблизительно одинаковое. Гипохлорит натрия хорошо растворяет ткани. При его избытке происходит почти полное растворение как витальной, так и девитальной пульпы. Применяя только гипохлорит натрия, нельзя удалить смазанный слой, покрывающий дентин. Для этого используют такие хелатные соединения, как ЭДТА или лимонную кислоту. Однако целесообразность удаления смазанного слоя перед пломбированием корневого канала окончательно не выяснена. Также не доказан положительный эффект периодического промывания канала перекисью водорода с целью выделения активного кислорода и осуществления отбеливания. Эффективность промывания гипох-лоритом натрия зависит от глубины его проникания в корневой канал, следовательно от размера просвета канала, коли- чества раствора гипохлорита, а также продолжительности его воздействия. Промывание канала проводят с помощью эндодонтического шприца, снабженного тупой, слегка согнутой канюлей. Раствор вводят таким образом, чтобы обеспечить глубокое проникание препарата в корневой канал и в то же время исключить его попадание за верхушку. Чтобы исключить раздражение слизистой оболочки полости рта или проглатывание раствора при промывании используют коффердам. 13.7 Способы обработки корневого канала с использованием ручных инструментов Способы обработки корневого канала с помощью ручных инструментов зависят от применяемых инструментов или от требуемой конечной формы канала. В зависимости от способа обработки, обусловленного конечной формой корневого канала, различают step-back-(шаг назад) и step-down-технику (шаг вниз). Четко разграничить их сложно, так как часто используют различные сочетания этих способов. Следует отметить, что традиционные способы, в которых применяют дриль-боры, преимущественно используют для обработки прямых каналов с сечением круглой формы, a step-back- и step-down-технику с применением К-файлов для обработки изогнутых каналов. 13.7.1 Традиционные способы Традиционно корневой канал обрабатывают инструментами возрастающего размера на протяжении всей рабочей длины. Обработку проводят, используя как дриль-боры, так и поочередно дрильборы и буравы Xedcmpe.ua.  Рис. 13-14. Отклонение от первоначального направления канала в верхушечной трети на начальном этапе инструментальной обрабоке Дрильбор малого размера вводят в канал, поворачивая его на четверть или полоборота. Затем дрильбор удаляют из канала и очищают его. Эту операцию проводят до получения канала необходимого диаметра. Операцию повторяют, используя инструменты постепенно возрастающего размера. Применяя данный способ, рекомендуется поочередно использовать дрильборы и буравы Хедстрема одинакового размера. В результате использования только буравов возможно накопление опилок в верхней трети канала и закупорка верхушечного отверстия. Во избежание этого проводят рекапитуляцию, при которой для удаления опилок в канал вводят меньший на один или два размера дрильбор.  Рис. 13-15. Отклонение от первоначального направления корневого канала вследствие неправильного применения техники препарирования Преимуществом традиционных способов обработки канала является то, что подготовленный канал имеет круглое поперечное сечение. Благодаря этому возможно пломбирование с использованием стандартных гуттаперчевых штифтов. Однако традиционные способы обработки имеют и значительные недостатки. В каналах с овальным и гантелеобразньг сечением сложно препарировать некот( рые участки стенок каналов. В процесс придания стенкам канала округлой фор мы возникает большая вероятность бокс вой перфорации.  Рис. 13-16. Эффект «воронка-зубцы» при обработке изогнутых каналов. Применение недостаточно гибких или неизогнутых кпереди инструментов приводит к образованию зубцов вблизи верхушки с последующим сужением (войонка). Применяя традиционные способы о( работки изогнутых корневых канало! уже на начальном этапе инструментал1 ной обработки следует учитывать во: можность повреждения стенок канал или отклонения от первоначального н< правления канала в верхушечной трет (рис. 13-14 и 13-15). Во время обработки канала из-за сскальзывания кончика инструмента пр вращении может образоваться так назь ваемый эффект «воронка-зубцы», чт затрудняет правильное пломбировав корневого канала. Форма «воронки» з< висит от величины изгиба корня, размер и степени гибкости инструмента, а так» применяемого способа обработки (ри 13-16).  Рис. 13-17. Недостатки традиционных способов обработки. При недостаточно круглой форме сечения канала некоторые его участки необработаны, а на других участках канала удаляется чрезмерное количество здорового Дентина. Если при обработке канала использ; ют преимущественно буравы, после пла ного, без рывков ввода которых происхдит соскабливание стенок канала, то т кой способ называется «способо бурава». Вначале в канал вводят бург малого размера, который должен беспрепятственно войти на всю рабочую длину. Стенки канала обрабатывают до тех пор, пока в канал свободно, на всю рабочую длину не войдет следующий, больший по размеру бурав. Стенки неправильно сфор-мированого канала очищают способом круговой обработки (рис. 13-17 и 13-18).  Рис. 13-18. Круговая обработка. Применяя Данный способ можно эффективно обработать все участки неправильно сформированого канала. Размер инструментов для завершающей обработки, зависит от анатомических особенностей канала и предполагаемого способа пломбирования. Преимущества этого способа заключаются в тщательности очистки корневых каналов и в возможности обработки неправильно сформированых каналов. Недостаток способа в том, что для предотвращения закупорки верхушечного отверстия соскобленным содержимым канала необходимо часто проводить рекапитуляцию. При неправильно сформи-рованом корневом канале следует применять более трудоемкие способы пломбирования. 13.7.2 Step-back- и step-down-техника Используя традиционные способы обработки, в большинстве случаев невозможно выполнить необходимые требования правильного формирования корневого канала. Канал первоначальной конической формы необходимо формировать, применяя только step-back-технику. После окончания обработки верхушечного отверстия канала инструментом, большим на 3-5 размеров, чем первый инструмент, введенный на всю рабочую длину и фиксируемый стенками канала, ввод последующих, возрастающих по размерины канала) проводят с постепенным уменьшением рабочей длины. В прямых каналах рабочую длину инструмента постепенно уменьшают на 0,5 мм, в изогнутых - на 1 мм (рис. 13-19). |