Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek
 Скачать 10.83 Mb.
|
|
11.3 Терапевтические мероприятия по сохранению жизнеспособности пульпы Сохранение жизнеспособности пульпы является одной из важнейших задач терапевтической стоматологии. В целях полного или частичного сохранения жизнеспособности пульпы проводят следующие эндодонтические мероприятия: - непрямое защитное покрытие пульпы; - прямое защитное покрытие пульпы; - витальную ампутацию. 11.3.1 Непрямое защитное покрытие пульпы Понятие «непрямое защитное покрытие пульпы» трактуется по-разному. Под этим подразумевают или двухэтап-ное постепенное лечение кариеса, или-целенаправленное покрытие около-пульпарного дентина после полного удаления кариозного дентина из полости при глубоком кариесе. Предпосылкой успеха вышеназванных мероприятий является наличие жизнеспособной пульпы и отсутствие симптомов пульпита (см. раздел 5.5). 11.3.2 Прямое защитное покрытие пульпы Прямое защитное покрытие пульпы предполагает нанесение лекарственных средств на открытую поверхность пульпы. Пульпа может обнажиться после препарирования кариозной полости или вследствие травмы. Положительный прогноз возможен при наличии незначительного перфорационного отверстия (до размера булавочной головки) при здоровой пульпе и отсутствии воспаления. Такое состояние возможно, если пульпа была обнажена в здоровом дентине и отсутствуют клинические симптомы пульпита. Типичным примером этого является случайное обнажение пульпы при препарировании или сложной фрактуре коронки. При вскрытии пульпы в результате травмы прямое покрытие необходимо провести в кратчайшие сроки, максимум до двух дней после травмы, поскольку ткани пульпы могут инфицироваться. Если пульпа вскрыта при удалении кариозного дентина прогноз является весьма неопределенным. При истонченном слое околопульпарного дентина возможно возникновение воспаления. Возрастает также вероятность развития пульпита. Для покрытия пульпы в большинстве случаев используют гидроксид кальция, который создает концентрированную щелочную среду (рН> 12) и выделяет гид-роксильные ионы. После нанесения гидроксида кальция на раневую поверхность на участке контакта некроз ткани ограничивается. В подлежащем слое ткани наблюдается незначительное воспаление и вследствие повышения активности тканевого обмена возникают множественные капиллярные новообразования. Некротическая зона по направлению к пульпе вызывает дифференцирование фибробластов и клеток мезенхимы в клетки, образующие твердую субстанцию и коллагеновые волокна. Эти волокна минерализуются в фибродентин. Уже через семь дней наблюдаются «барьеры» твердого вещества. В течение одного-двух месяцев образуется вторичный тубулярный дентин, граничащий по направлению к пульпе с фибродентином. Наиболее эффективным является прямое нанесение защитного покрытия на ткань пульпы, что предотвращает возникновение сгустков крови на месте вскрытия. Важно, чтобы полость пульпы была закрыта герметично. - Несмотря на то, что слой третичного дентина образуется не всегда, доля успешного прямого покрытия пульпы, определяемого клинически, достаточно высокая (70-95%). Клинические этапы прямого покрытия пульпы: - полное высушивание зуба, использование коффердама; - очистка и высушивание кариозной полости; - нанесение мягкого гидроксида кальция без надавливания; - нанесение второго слоя затвердевающего гидроксида кальция; - нанесение прокладки; - нанесение защитной прокладки. 11.3.3 Витальная ампутация Под витальной ампутацией, или пуль-потомией подразумевают частичное удаление жизнеспособной пульпы. Показания к витальной ампутации: ограниченный серозный пульпит, вскрытие большой поверхности пульпы вследствие стоматологических мероприятий или фрактуры коронки. В постоянных зубах витальная ампутация применяется при незавершенном росте корней пораженного зуба, когда отсутствует возможность обработки корневого канала. То есть, витальную ампутацию можно рассматривать как частичное вмешательство до момента окончания формирования корня. Корневую пульпу удаляют стерильным экскаватором и розочковидным бором в устье корневого канала или несколько миллиметров вглубь корневого канала. Кровотечение останавливают физиологическим раствором хлорида натрия, дальнейший уход за ампутационной раной проводят во время прямого покрытия. Прогноз послеоперационного состояния при витальной ампутации менее благоприятный, чем при эндодонтических мероприятиях. Поэтому целесообразно через 3, 6 и 12 месяцев проводить клинические и рентгенологические контрольные исследования. Клиника процесса: - обеспечение абсолютной сухости зуба при использовании коффердама; - асептическая обработка рабочего поля; - удаление коронковой пульпы стерильными инструментами; - остановка кровотечения физиологическим раствором хлорида натрия; - далее те же мероприятия, что и при прямом покрытии пульпы. 12 Анатомические принципы обработки корневого канала Точное знание анатомического строения зубов, в частности корневых каналов - это залог успешной эндо-донтической обработки корневых каналов. Корни зубов имеют различные типы кривизны и форму сечений. Кроме основного канала, существует несколько боковых, расположенных по отношению к основному перпендикулярно или под углом. Их называют латеральными, или вторичными каналами. Если вторичные каналы проходят под углом к основному каналу на участке верхушки, то они называются дополнительными. В зубах с несколькими корнями вторичные каналы часто расположены на участке фуркации на дне камеры пульпы. Их также называют пульпо-периодон-тальными каналами.  Рис. 12-1. Строение верхушки корня 12.1 Верхушечное отверстие (foramen apicale) Верхушечное отверстие - это естественный вход в камеру пульпы. В области верхушки от канала корня часто ответвляются многочисленные дополнительные каналы, образуя устья корневого канала (апикальное разветвление). Самый узкий участок корневого канала в области верхушки называется физиологической (foramen physiologicum) или эндодонтической верхушкой. На этом участке расположена граница цемент-дентин. Диаметр корневого канала в области физиологической верхушки приблизительно 0,15-0,25 мм, причем с возрастом он уменьшается. Собственно верхушка корня называется анатомической, а участок зуба, который на рентгеновском снимке выглядит как верхушка, рентгенологической верхушкой. Расстояние между foramen physiologicum и foramen apicale (отрезок АВ) составляет в среднем 0,6 мм, расстояние между foramen physiologicum и рентгенологической верхушкой (отрезок АС) -1,0 мм, при этом 0,8 мм - в прорезавшихся молодых зубах и 1,2 мм - в зрелых (рис. 12-1).  Рис. 12-2. Типы конфигурации корневых каналов (по Wf.ine 1989) 12.2 Конфигурация корневых каналов Внутри корня возможны различные комбинации формы и положения корневых каналов. Различают четыре типа корневых каналов (рис. 12-2, табл. 12-1): 12.3 Возрастные изменения корневых каналов В период роста корней просвет корневого канала достаточно широкий. На ранней стадии развития корня верхушечное отверстие шире просвета корневого канала, со временем его диаметр уменьша- ется. В процессе старения из-за постоянного образования вторичного дентина непрерывно уменьшается просвет полости пульпы и корневых каналов. Различают частичную или полную облитерацию корневого канала, что делает невозможной обработку канала для проведения энододонтического лечения. Для определения рабочей длины корневого канала при инструментальной обработке важными могут оказаться данные о средних значениях длины зубов. Однако к этой информации следует относиться критически, так как диапазон изменения длины очень широкий и разница между минимальным и максимальным значениями может составлять 10 мм.  Таблица 12-1. Основные типы конфигурации корневых каналов 12.4 Отдельные группы зубов. 12.4.1 Центральный и боковой резцы верхней челюсти Оба зуба имеют по одному корню и по одному каналу преимущественно округло-овальной формы. Корень центрального резца почти всегда прямой, в то время как изгибы корня бокового резца отмечаются в дистальном или небном направлениях (рис. 12-3 и 12-4). 12.4.2 Центральный и боковой резцы нижней челюсти Резцы нижней челюсти имеют один сильно сплюснутый в мезио-дистальном направлении корень. Форма поперечного сечения корневого канала изменяется от овальной до гантелеобразной. В значительно сплюснутых корнях могут встречаться два канала, заканчивающиеся общим foramen apicale (II тип конфигурации) (рис. 12-5). 12.4.3 Клык верхней челюсти Клык верхней челюсти имеет один корен! и один корневой канал преимуществен но овальной формы. На участке верхуш ки корень часто бывает изогнут в губно\ или небном направлениях. Встречающи еся нередко зубы с длиной свыше 30 мм могут создавать неудобства при обработ ке канала (рис. 12-6). 12.4.4 Клык нижней челюсти Клык нижней челюсти имеет обычно один корень и один корневой канал. Два канала в одном корне (преимущественно это II тип конфигурации) или два самостоятельных корня встречаются редко (рис. 12-7). Форма клыка нижней челюсти полностью соответствует форме клыка верхней челюсти. 12.4.5 Первый премоляр верхней челюсти Первый премоляр верхней челюсти может иметь один (приблизительно в 40% случаев), два (60%), а в редких случаях три корня. В зубах с двумя корнями один корень щечный, другой - небный. Однокорневые зубы имеют, как правило, два канала различной конфигурации. Корни часто изогнуты. В многокорневых зубах верхушки корней могут быть очень хрупкими. Щечный корень часто сильно вог- нут, что при эндодонтическом лечении увеличивает риск его перфорирования (рис. 12-8). 12.4.6 Второй премоляр верхней челюсти Примерно в 90% случаев второй премоляр верхней челюсти имеет один корень, в котором в 30% случаев встречаются два канала различной конфигурации. В большинстве зубов с двумя корнями разделе ние корней происходит лишь на уровне нижней трети длины зуба. Форма корня второго премоляра верхней челюсти соответствует форме корня первого премоляра верхней челюсти (рис. 12-9).  Рис. 12-4. Боковой резец верхней челюсти  Рис. 12-6. Клык верхней челюсти  Рис. 12-8. Первый премоляр верхней челюсти 12.4.7 Первый и второй премоляры нижней челюсти Оба премоляра нижней челюсти имеют, в основном, один корень. В первом пре-моляре примерно в 25% случаев встречается больше одного корневого канала, во втором премоляре два канала встречаются редко. При наличии двух каналов один из них проходит в щечном направлении, второй - в язычном, причем ответвление язычного канала чаше отмечается лишь в нижней трети корня (рис 12-10).  Рис. 12-10. Первый и второй премоляры нижней челюсти 12.4.8 Первый и второй моляры верхней челюсти Первый и второй моляры верхней челюсти обычно имеют три корня - ме- Рис. 12-8. Первый премоляр верхней челюсти Рис. 12-10. Первый и второй премоляры нижней челюсти зио-щечный, дистально-щечный и небный. Среди вторых моляров зубы с двумя корнями составляют около 20%. Ме-зио-щечный корень сплющенный, оба других корня округло-овальной формы. Мезиощечный корень изогнут преимущественно в дистальном направлении, небный - в щечном, дис-тальный корень в большинстве случаев прямой.  Рис. 12-12. Второй моляр верхней челюсти Если дистально-щечный и небный корни имеют по одному каналу, то в ме-зио-шечном корне приблизительно в 40% случаев встречаются два канала, которые почти всегда образуют общее foramen apicale (II тип конфигурации). Часто ден-тинный слой между ними настолько тонкий, что при обработке происходит объединение в один канал с гантелеобразным сечением (рис. 12-11 и 12-12). 1.4.9 Первый и второй моляры нижней челюсти оляры нижней челюсти имеют в основ->м два корня - мезиальный и дисталь-1Й. Если мезиальный корень изогнут преимущественно в дистальном направлении, то дистальный корень почти всегда прямой и только в редких случаях направлен дистально. В мезиальном корне чаще (приблизительно в 85%) встречаются два корневых канала, соответствующие III типу конфигурации. Дистальный корень имеет преимущественно один корневой канал. В мезиальном корне второго моляра, чаще чем в мезиальном корне первого моляра, встречается один корневой канал (рис. 12-13 и 12-14).  Рис. 12-14. Второй моляр нижней челюсти 13 Обработка корневого канала 3.1 Подготовительные мероприятия 3.1.1 Коффердам При обработке корневого канала обязятльно наложение коффердама. Как правило, коффердамом изолируют только одвергаемый обработке зуб. Его наложение не требует больших затрат времени эффективность обработки значительно возрастает. При этом: исключается возможность проглатывания или аспирации пациентом мелких стоматологических инструментов врач предохранен от заражения инфекционными болезнями (гепатитом ,СПИДом и т. д.); обеспечивается защита мягких тканей рта пациента (десен, языка, губ, щек дна полости рта, неба) от поврежде ний инструментами и лекарственны ми препаратами, особенно при исполь зовании растворов для асептической обработки;создается асептическое, полностью су хое рабочее поле;врачу обеспечиваются бесстрессовые условия работы.  Рис. 13-1. Пломба с перекрытием устьев корневых каналов как подготовительное мероприятие для лечения корневых каналов глубоко пораженного зуба 3.1.2 Препарирование и восстановление зуба Перед инструментальной обработкой сорневого канала следует полностью удалить кариозный дентин, предотвращая попадание бактерий в корневой сана л. В зубе со значительно разрушенной коронкой накладывание коффердама без предварительных подготовительных мероприятий во многих случаях затруднено.   Рис. 13-3. Препарирование полости доступа передних зубов: а - раскрытие полости шаровидным алмазным бором; б - раскрытие камеры пульпы и удаление ее свода изнутри кнаружи розочковидным бором. Особенно часто это возникает, если после удаления кариозных тканей апрок-симальный край расположен ниже уровня десен. В таком случае перед началом обработки необходимо восстановительное пломбирование, что позволит получить исходную точку для измерения рабочей длины зуба. Частичное восстановление коронки зуба следует проводить так, чтобы избежать закупорки пломбировочным материалом обнаженных устьев корневых каналов. Для этого корневые каналы закрывают материалами, которые легко удалить, например, гуттаперчей (рис. 13-1). Коронку необходимо восстанавливать с учетом направления оси зуба, так как в зубах с разрушенной коронкой трудно определить положение входа в корневые каналы. 13.2 Создание доступа к полости корневых каналов и локализация устьев корневых каналов 13.2.1 Создание доступа к устью корневого канала При препарировании необходимо учитывать следующие требования: - препарирование кариозной полости должно обеспечивать полное удаление свода камеры пульпы; - наклон стенок выбирают таким образом, чтобы обеспечить полный обзор дна камеры пульпы, определить положение устьев корневых каналов и ретенцию для последующего временного пломбирования; - форма кариозной полости должна обеспечивать беспрепятственный ввод инструментов в корневые каналы. Рис. 13-2. Инструменты для раскрытия и формирования полости доступа: шаровидный алмазный бор, сверхдлинный розочковидный бор и бор с безопасным кончиком Комплект инструментов для раскрытия и формирование полости изображен на рис. 13-2. |