Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek

• Название: Elmar Hellwig Joachim Klimek
• Анкор: Терапевтическая стоматология .doc
• Дата: 03.02.2017
• Размер: 10.83 Mb.
• Имя файла: Терапевтическая стоматология .doc
• Тип: Документы; #1976
• Категория: Медицина
• страница: 29 из 46

Полость раскрывают шаровидным алмазным бором или аналогичными ин­струментами (рис. 13-За, 13-4а), затем накладывают коффердам.

Свод камеры пульпы раскрывают розочковидным бором. При наличии осо­бо глубокой полости целесообразно при­менять сверхдлинный круглый бор.

Резекцию свода камеры пульпы осу­ществляют розочковидным бором изнут­ри кнаружи (рис. 13-36, 13-46). Для окон­чательного формирования полости доступа рекомендуется применять боры с безопасным кончиком, избегая повреждения дна камеры пульпы (рис. 13-4в).

Ошибки при формировании полости доступа возникают из-за несоблюдения или неправильного определения оси зуба, а также при недостаточном знании вра­чом-стоматологом строения зубов (рис. 13-5).

В мезио-щечном канале моляров верх-1ей челюсти непосредственный доступ к юрневому каналу часто закрывают нави­вающие слои дентина. Для облегчения юступа инструментов перед зонди-)ованием каналов рекомендуется осто-

рожно провести иссечение этих слоев (рис. 13-6).



Рис. 13-4. Препарирование полости доступа в боковых зубах:

а - раскрытие полости на глубину дентина шаровидным или цилиндрической формы алмаз­ным бором;

б - раскрытие камеры пульпы и удаление ее свода изнутри кнаружи розочковидным бором; в - формирование полости бором с безопасным кончиком.

Удаление свода камеры пульпы при­водит к потери важной поперечной связи и следовательно уменьшению проч­ности зуба.

Для предотвращения этого в премоля-рах и молярах с полостями на мезиаль-ной, окклюзионной и дистальной поверх­ностях сошлифовывают или укорачивают часть коронки.



Рис. 13-5. Типичные ошибки при раскрытии зуба:

а - несоблюдение направления оси зуба;

б - перфорация дна камеры пульпы на участке бифуркации;

в - неправильное определение направления оси зуба слишком высокой коронки.

После окончания лечения корневого канала такие зубы следует покрыть на­кладкой или искусственной коронкой.
Рис. 13-6. Облегчение доступа к мезио-щеч-ному каналу моляров верхней челюсти путем удаления нависающих слоев дентина на участ­ке устья корневого канала
Этапы создания доступа:

- препарирование кариозной полости шаровидным алмазным бором;

- накладывание коффердама и асепти­ческая обработка рабочего поля;

- раскрытие свода камеры пульпы ро-зочковидным бором;

- удаление свода камеры пульпы розоч-ковидным бором изнутри кнаружи;

- формирование контуров полости зуба бором с безопасным кончиком или аналогичным инструментом с целью щадящей обработки дна камеры пуль­пы;

- удаление живой коронковой пульпы экскаватором, некротической - розоч-ковидным бором;

- остановка кровотечения, очистка и вы­сушивание полости.
13.2.2 Определение положения устьев каналов

Положение устьев каналов определяют при хорошей видимости. Для зондирова­ния следует применять прямые, двухконеч­ные зонды с различными углами наклона. Если доступ к устьям каналов из-за на­личия дентиклей или нависающих слоев дентина затруднен, целесообразно удалить дентин в области устьев каналов сверхдлинным розочковидным бором или бо­ром Мюллера. Во избежание перфориро­вания в особо сложных случаях следует сде­лать контрольный рентгеновский снимок.
13.2.3 Раскрытие полости зубов

Раскрытие полости резцов и клыков про­водят всегда с оральной стороны, в рез­цовом направлении, начиная от бугорка и сохраняя при этом режущий край не­поврежденным. Особо тщательно следу­ет удалить свод пульпы и полностью очи­стить коронковую пульпу, так как неуда­ленные ткани могут изменять окраску коронки зуба.

Раскрытие полости боковых зубов всегда проводят с окклюзионной сторо­ны. В премолярах, имеющих обычно два корневых канала, полость доступа расши­ряют в орально-вестибулярном направле­нии вплоть до верхушки бугорка на ок­клюзионной поверхности.

Если вход в канал однокорневых зубов не находится непосредственно под центральной фиссурой, а смещен в вес­тибулярном или оральном направлении, это может свидетельствовать о наличии второго канала, местонахождение которо­го следует определить.

При раскрытии полости первого премоляра нижней челюсти необходимо об­ратить внимание на то, чтобы не ослабить чрезмерно хрупкий язычный бугорок.

В молярах верхней челюсти центр полости доступа находится с мезиальной стороны окклюзионной поверхности. В дистальном направлении полость ограни­чена поперечным гребнем, а в мезиаль-ном - краевым выступом.

Устье мезио-щечных каналов (или ка­нала) значительно смещено в мезио-щеч-ном направлении, устье небного канала расположено несколько ниже большого мезио-небного бугорка, устье дистально-го канала несколько смещено в щечном направлении перед поперечным гребнем. При неправильном препарировании по­лости доступа (чрезмерное смещение в дистальном направлении) дистальный канал можно ошибочно принять за мезио-щечный, вследствие чего может произой­ти дистальная перфорация коронки.

Для лучшего доступа рекомендуется укорачивать мезио-щечный бугорок. Ус­тья каналов моляров нижней челюсти расположены в мезиальной и дистальной частях коронки. Чтобы создать достаточ­ный доступ к устьям каналов, следует расширить полость от мезиального на­правления к щечному так, чтобы на по­перечном сечении корня образовался тре­угольник с основанием в мезиальном крае и верхушкой в дистальном.

Дистальный край не должен быть ост-рым,его следует закруглить, иначе он может закрыть встречающийся иногда второй дистальный канал.

В молярах нижней челюсти при пре­парировании полости зуба также целесо­образно укорачивать мезио-щечный буго-эок.

13.3 Зондирование корневых каналов и определение рабочей длины

Перед зондированием корневых каналов л определением рабочей длины необхо-

димо изучить диагностический рентгено­вский снимок, который содержит инфор­мацию о форме сечений, кривизне кор­ней и длине зуба.

Для качественной эндодонтической обработки корневых каналов важно мак­симально точно определить длину зуба, а также точку, до которой следует об­рабатывать и пломбировать корневой ка­нал.

Пломбы корневых каналов должны оканчиваться на уровне апикального су­жения в области эндодонтической вер­хушки или максимально близко к ним. Таким образом в зубах с витальной пуль­пой избегают механического или хи­мического повреждения ткани, располо­женной книзу от физиологического отверстия, предотвращая в зубах с инфи­цированной пульпой распространение инфекции в неинфицированную периапи-кальную область. При излишнем расши­рении возрастает вероятность чрезмерно­го пломбирования канала.
13.3.1 Зондирование корневых каналов

При зондировании корневых каналов определяют длину, форму сечения и кривизну канала, а также наличие внут­ри возможных препятствий.

Опытный врач путем зондирования мо­жет классифицировать канал по четырем типам конфигурации.

Размер необходимых для зондирова­ния инструментов - дрильбора (reamer) или К-файла - зависит от анатомических особенностей исследуемого зуба. При корневых каналах с относительно боль­шим просветом зондирование осуществ­ляют инструментом 15 размера, при уз­ких или изогнутых каналах - инструмен­том 8 или 10 размеров.

Зондирование следует проводить заг­нутым кпереди инструментом, что по-

шоляет обходить возможные сужения и отложения, встречающиеся на стенках канала, предотвращая повреждение его стенок.




Рис. 13-7. Рентгенологическое определение длины зуба и рабочей длины. Введенный в корневой канал инструмент с ограничителем.

Инструмент осторожно, без надавли­вания, попеременно поворачивая в раз­ные стороны с максимальным углом по­ворота 90°, вводят в канал по направ­лению к верхушке. Следует избегать попадания инструмента за физиологичес­кую верхушку. Если инструмент, исполь­зуемый для зондирования, достигает точ­ки, расположенной около верхушки, и при этом незначительно фиксируется стенка­ми канала, то такую позицию целесооб­разно использовать для рентгенологичес­кого исследования.
13.3.2 Рентгенологическое определение рабочей длины корневого канала

Измерение и определение рабочей дли­ны можно проводить рентгенологически­ми или эндометрическими способами.

Для рентгенологического определения длины (с использованием иглы), необ­ходимы такие инструменты (рис. 13-7 и 13-8):






Рис. 13-8. Измерительная линейка для уста­новления рабочей длины инструментов для обработки корневого канала
- дрильбор или К-файл (преимуще­ственно 15 размера);

- видимый в рентгеновском излучении металлический или силиконовый ог­раничитель;

- определитель длины инструментов. Инструмент, используемый для определе­ния рабочей длины зуба рентгенологичес­ким способом, следует выбирать так, что­бы без особых усилий достичь точки вблизи эндодонтической верхушки. Под­тверждением этого является легкое сжа­тие инструмента стенками канала, что обеспечивает его неподвижность в мо-

мент проведения рентгенологического исследования.

Для получения четкого изображения корневого канала с введенным в него кон­чиком инструмента необходимо при­менять дрильборы, буравы минимум 15 размера, буравы Хедстрема 20 размера При использовании инструмента с мень­шим поперечным сечением вследствие нечеткого изображения его верхушки воз­можна неправильная интерпретация ре­зультатов рентгенологического ис­следования. В особых случаях рекомендуют использовать серебряные шрифты.

Ограничитель длины надежно укреп­ляется на инструменте и соприкасается с точкой отсчета. В каждом конкретном случае длину инструмента устанавлива­ют по диагностическому рентгеновскому снимку на расстоянии 1 -3 мм от эндодон-тической верхушки. В молярах верхней челюсти изображение небного корня на снимке часто значительно искажено, по­этому для определения его длины измеря­ют длину щечного корня и прибавляют 1 мм. По снимку определяют положение ин­струмента в корневом канале (рис. 13-9). При локализации верхушки инстру­мента на расстоянии 1 мм от рентгеноло­гической верхушки зуба рабочая длина последнего считается установленной. Если расстояние между кончиком инстру-

мента и рентгенологической верхушкой составляет 1-3 мм, рабочую длину мож­но скорректировать; если расстояние пре­вышает 3 мм, следует повторить рентге­нологическое исследование.

Поскольку при орторадиальной проек­ции во время съемки сильно изогнутых корней возможна проекционная погреш­ность, то для обеспечения точности ре­зультата при окончательном определении рабочей длины рекомендуется от полу­ченного значения еще раз вычесть 0,5 мм.







Рис. 13-9. Рентгеновские снимки зубов:

а - правильный снимок с использованием видимых в рентгеновском излучении ог­раничителей для рентгенологического определения рабочей длины корневого канала в премоляре нижней челюсти;

б - правильный снимок с использованием видимых в рентгеновском излучении ог­раничителей в моляре нижней челюсти с четырьмя корневыми каналами;

в - неправильный снимок вследствие ошибоч­ного определения оси зуба.
13.3.3 Эндометрия

Метод заключается в измерении элект­рического сопротивления между вве­денным в корневой канал инструментом и противоположным электродом (рис. 13-10).

Принцип работы эндометрических приборов основан на наличии постоян­ного значения сопротивления между периодонтом и слизистой оболочкой поло-стирта. При вводе измерительного зон­да в корневой канал и контакте его с периодонтом устанавливается определен­ное значение сопротивления. Приборы калиброваны таким образом, что непос­редственно перед или в момент достиже­ния данного значения эндометрический прибор подает сигнал.

Точность показаний эндометрических приборов зависит от различных факторов. Местонахождение эндодонтической вер­хушки правильно определяют в 80-90% случаев. Результаты измерений могут быть неточные, если:

- верхушечное отверстие корневого ка­нала слишком большого размера;

- в канале находится электропроводная жидкость, например, кровь или гипох-лорит натрия;

- эндодонтическая верхушка сильно по­ражена;

- электрическая цепь прибора повреж­дена.




Рис. 13-11. Размер инструмента для обработки корневого канала в соответствии со стандартом

ISO:

D,-диаметр конуса рабочей части, суживающийся по направлению к кончику. Диаметр в точке

D, соответствует 1/100 мм толщины инструмента согласно стандарту ISO; D₂-диаметр в конечной точке рабочей части длиной 16 мм; D₂ = D,+0,32mm.

Преимущества эндометрического опре­деления длины корневого канала заклю­чаются в экономии времени и исключении рентгенологического исследования. Эн-дометрические приборы можно использо­вать для обнаружения возможных перфо­раций при обработке корневых каналов. Принцип работы новых усовершен­ствованных приборов заключается в срав­нении значений сопротивления в запол­ненных электролитом корневых каналах, что повышает точность измерений.



Рис. 13-12. Основные виды ручных инструментов для обработки корневых каналов. Головки ручек инструментов имеют соответствующую маркировку.
13.4 Инструменты для обработки корневого канала

Очистку и формирование корневого ка­нала проводят ручными и/или механичес­кими инструментами.

Выбор инструмента зависит от спосо­ба обработки, формы сечения и типа кривизны корня, а также от индивиду­ального выбора врача.



Рис. 13-13. Расстояние между гранями, угол режущей грани и ядро дрильбора, К-файла и бурава Хедстрема
13.4.1 Ручные инструменты

13.4.1.1 Стандартизация.

Ручной инст­румент состоит из ручки, стержня и ра­бочей части. Размер инструмента - это умноженное на сто значение его диамет­ра в сотых долях миллиметра, на рассто­янии 1 мм от кончика инструмента (Dj). Длина рабочей части - 16 мм. Диаметр инструмента постепенно увеличивается от кончика к концу рабочей части (D₂) на 0,32 мм. Таким образом, диаметр инст­румента 15 размера в точке D, - 0,15 мм, а в точке D, - 0,47 мм (рис. 13-11).

Длина стержня составляет от до 5 до 15 мм и в зависимости от этого существу­ет четыре вида инструментов: длиной 21, 25, 28 и 31 мм каждый. Инструменты с коротким стержнем используют для об­работки моляров, а инструменты с более длинным стержнем -для обработки клы­ков.

В соответствии с размерами ручки инструментов окрашены в различные цве-

та и дополнительно маркированы г размерам. На головке ручки инструме! тов изображены треугольник, квадрат ш круг, соответственно обозначают^ дрильборы, К-файлы или буравы Хедс рема (рис. 13-12).

Ручки инструментов 15-40 размере окрашены в белый, желтый, красный, г лубой, зеленый и черный цвета. Инстр менты малых размеров (6, 8 и 10), соо ветственно окрашены в розовый, серь и фиолетовый цвета. Увеличение диаме ра инструментов 10-60 размеров научас ке кончика составляет 0,05 мм, свыше 6С 0,10 мм.

В зависимости от эргономических m казателей разработаны различные форм ручек инструментов.
13.4.1.2 Стандартные инструметы.

Экстирпационная игла (пульпоэк тирпатор) - инструмент с небольши\< зубцами, предназначенный для экстирп ции пульпы из корневого канала. Недо таток инструмента в том, что примет его, пульпу не отрезают, а отрывают.

От использования данного инструме] та можно отказаться, так как во многр случаях, например, при значительно изо нутых каналах, применить его невозмо но. Некоторые авторы для удаления і корневого канала бумажных турунд или посторонних предметов рекомендуют применять экстирпационные иглы.

Дрильбор и К-файл изготовляют путем закручивания заготовки с треугольным или квадратным сечением (рис. 13-12). Главное отличие дрильбора от К-рашпи-ля заключается в различном количестве витков на единицу длины и, вследствие этого, различном тангенциальном угле, образующимся между осью инструмен­та и линией его режущей грани. В за­висимости от размера дрильбор имеет 8-16 режущих граней, К-файл - 24-36. Для увеличения прочности инструменты ма­лых размеров преимущественно из­готавливают из заготовок квадратного сечения, больших размеров - треуголь­ного.

Буравы Хедстрема изготавливают фрезерованием круглых заготовок.