Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek
 Скачать 10.83 Mb.
|
|
17.2.4 Индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта у отдельных групп населения (CPITN) по \ i пи им» и др. Инцекс CPITN предназначен для определения степени нуждаемости в лечении аболеваний пародонта отдельных групп населения (городского и сельского). Этот индекс предложен Всемирной организаций здравоохранения (ВОЗ) и первоначально предназначался для эпидемиологических исследований. Обследование тканей пародонта проводят методом зондирования, используя стандартный пародонта.пьнып зонд, рекомендуемый ВОЗ (пуговчатый зонд, толщиной 3,з5 и 5,5 мм). Прикус разделяют на секстанты. Секстант боковых зубов образуют по два моляра и премоляра (всего четыре). Два других секстанта составляют передние зубы. Оценку секстанта проводят при наличии не менее двух зубов, если в секстанте лишь один зуб, то его причисляют к близлежащему секстанту. В каждом секстанте оценивают все зубы и максимальный результат в секстанте принимают как показатель для всего секстанта (код, табл. 17-1). Наивысшее значение оценки в секстантах определяет степень нуждаемости пациента в лечении болезней пародонта. 17.3 Определение интенсивности выделения десневой жидкости (SFFR; Sulcus Fluid Flow Rate) Десневая жидкость - воспалительный экссудат, количество которого находится в прямой зависимости от интенсивности воспаления пародонта. Для определения SFFR используют стандартные полоски фильтровальной бумаги, которые на 3 мин. оставляют у края десневой борозды или пародонталь-ного кармана. Затем полоски помещают в 0,2% раствор нингидрина. Окрасившиеся в голубой цвет участки полосок измеряют и оценивают с помощью лупы. При наличии гистологически здоровой десны полоски не окрашиваются .Длина окрашенного участка полосок при наложении их на невоспаленную десневую ткань не превышает 3 мм. Длина окрашенного участка более 3 мм свидетельствует о воспалении десны и тканей пародонта. В настоящее время индекс SFFR определяют с помощью компьютера, отказавшись от трудоемкого окрашивании полосок раствором нингидрина. Данный метод может найти широкое применение в повседневной стоматологической практике для контроля течения различных паро-донтальных заболеваний.  аблица 17-1. Определение степени заболевания и соответствующей ей степени нуждаемости в лечении по индексу CPITN  Рис. 17-1. Распространенность гингивита и пародонтита: а - Дети в возрасте 2-16 лет, болеющие гингивитом. б - Частота заболевания гингивитом и паро-донтитом разных возрастных группах (модификация по Page и Schroder 1982). Различие в результатах исследований в возрастных группах 13-15 лет объясняется их разным составом. 17.4 Эпидемиологические данные о распространенности воспалительных пародонтопатий Многочисленные эпидемиологические исследования по изучению распространенности заболеваний пародонта проводили в разных странах. Обнаруженные при этом расхождения полученных результатов частично объясняются различными методиками, используемыми при сборе данных и установлении диагноза. Отличались также критерии отбора и состав групп обследования. На рис. 17-1 приведена распространенность гингивита и пародонтита в разных возрастных группах, установленная на основании результатов проведенных исследований. Отмечено повышение частоты гингивита в группе до 13 лет. Примерно у 50-80% детей этого возраста наблюдается проявление разных форм гингивита. С возрастом частота гингивита снижается, но эти данные не всегда подтверждаются результатами последних исследований. Одновременно увеличивается распространенность пародонтита, проявления которого, начиная с 35-40 лет, достигают почти 100%. Тяжелые формы пародонтита составляют при этом 20-40%. Особые разновидности пародонтита, такие как юношеский па-родонтит (0,1-0,4%) и быстро прогрессирующий пародонтит (2-5%), среди основной массы населения встречается редко. Причиной удаления зубов с возрастом все чаще становятся заболевания пародонта, однако в старших возрастных группах кариес продолжает преобладать как основная причина потери зубов. В проведенном в 1989 году в Германии исследовании установлено наличие разных форм воспаления десен у 70% детей, у 86% подростков и у 90% взрослых. У 11% подростков и 69% взрослых глубина па-родонтальных карманов превышает 4 мм. При этом не проводили различия между истинными и ложными карманами, образованньши вследствие выраженного отека или гипертрофии десен. Данные о распространенности заболеваний пародонта в большинстве случаев не дают представления о степени тяжести поражения тканей пародонта и о нуждаемости в лечении. Проведенные с использованием индекса CPITN исследования (рис. 17-2) обнаружили наличие у преобладающего числа обследованных поражений пародонтальных тканей, которые излечивались при улучшении гигиенического состояния полости рта и удалении поддесневого и наддесневого зубного камня. Лишь у незначительной части обследованных обнаружена выраженная деструкция пародонта, для лечения которой показано применение комплексных мероприятий, включая хирургические.  Рис. 17-2. Определение потребности в лечении заболеваний пародонта на основе исследования, проведенного в 1987 году в Гамбурге (по Ahrens и Bublitz1987)Возраст пациента и связанное с ним снижение регенерационных свойств незначительно влияет на степень тяжести заболеваний пародонта. Установлено, что во всех случаях лишь у небольшой части пациентов старшего возраста встречаются значительные разрушения пародонта в области отдельных зубов. У преобладающей части населения старших возрастных групп обнаружены лишь легкие формы заболеваний пародонта. Заболевания пародонта встречаются чаще у мужчин. Исключение составляет юношеский пародонтит, который в отношении 2-4:1 встречается чаще у девушек. По современным представлениям, раса или этническое происхождение больного не влияют на степень тяжести и частоту заболеваний пародонта. Исключение составляют юношеский пародонтит и острый язвенно-некротический гингивит, встречающиеся чаще у лиц с темным цветом кожи, по сравнению с представителями белой расы. Различия в частоте патологии пародонта, обнаруженные среди представителей разных рас, объясняются, вероятно, разницей в характере и режиме питания, а также различным социальным положением.Рис. 17-2. Определение потребности в лечении заболеваний пародонта на основе исследования, проведенного в 1987 году в Гамбурге (по Ahrens и Bublitz 1987) 18 Анамнез, результаты обследования и диагностика заболеваний пародонта 18.1 Анамнез и результаты обследования Анамнез и результаты обследования являются составной частью каждого общеврачебного и стоматологического исследования, к тому же данные анамнеза и объективных исследований служат основанием для установления диагноза заболевания. Терапевтические мероприятия планируют после установления диагноза. В дальнейшем будут рассматриваться лишь те аспекты сбора анамнеза и результатов, которые имеют важное значение для лечения болезней пародонта. Сбор анамнеза и специальные методы исследования (например, функциональная диагностика) в большем объеме рассматриваются в соответствующих учебных пособиях по хирургической и ортопедической стоматологии. 18.1.1 Анамнез Анамнез подразделяют на семейный, общий и специальный. Поскольку при некоторых заболеваниях пародонта учитывается возможность наследственного предрасположения к ним, в семейном анамнезе необходимо установить наличие или отсутствие системных болезней среди нескольких поколений членов семьи. Следует опросить членов семьи о наличии заболеваний, описанных в разделе 18.2 настоящего учебника, при которых могут проявляться различные расстройства пародонтального комплекса (синдром Дауна, синдром Папийона-Лефевра, синдром Олбрайта и др.). При приеме некоторых лекарственных препаратов и наличии общесоматических заболеваний часто могут проявляться различные симптомы болезней пародонта. В связи с этим при сборе общего анамнеза пациента целесообразно дополнительно расспросить о приеме лекарственных препаратов (нифедипина, циклоспорина А, гидантоиновых препаратов и противозачаточных средств) или о наличии некоторых общесоматических заболеваний (сахарного диабета, заболеваний крови, ВИЧ-инфекции, отравлений тяжелыми металлами, дерматозов и др.). Женщин спрашивают о наличии беременности. В процессе сбора индивидуального анамнеза пациента расспрашивают о состоянии пародонта, жалобах, характере гигиенических мероприятий полости рта и о состоянии полости рта до момента посещения врача, наличии кровоточивости десен, проводимого до настоящего времени стоматологического лечения (особенно лечения пародонта), об условиях жизни и вредных привычках пациента (частые стрессы, ослабленное состояние организма, курение и др.). 18.1.2 Результаты обследования Обследование делят на внеротовое и внутриротовое. В результате внеротово-го обследования определяют наличие ротового дыхания, особенности расположения и смыкания губ. Далее проводят пальпацию лимфатических узлов (особенно поднижнечелюстных), которые при острых заболеваниях пародонта могут быть болезненными и увеличенными. Внутриротовое обследование, наряду с общей оценкой состояния зубов, включает исследование тканей пародонта. При общем обследовании зубов обращают внимание на наличие или отсутствие протезов, пломбированных зубов, зубов с кариозными поражениями, со слишком высокими искусственными коронками, отмечают отсутствующие зубы. Обращают внимание на наличие выступающих краев пломб или коронок, наличие или отсутствие наддесневого зубного налета. Также проверяют чувствительность всех зубов и в первую очередь зубов с предполагаемыми заболеваниями пародонта или периодонта. Специальное исследование пародонта охватывает: - оценку состояния десен; - определение степени потери прикрепления; - определение тяжести поражений пародонта на участке фуркации корней; - оценку состояния гигиены полости рта пациента и степени воспаления пародонта; - обследование слизистой оболочки полости рта; - рентгенологическое исследование; - по показаниям - микробиологическое исследование. 18.1.2.1 При осмотре состояния десны обращают внимание на форму, цвет, линию десневого края, состояние поверхности и ширину десны, сравнивая эти показатели с аналогичными показателями здоровой десны. При осмотре линии десневого края устанавливают наличие или отсутствие рецессии (снижение уровня края десны). Определение рецессий проводят с оральной и вестибулярной стороны, измеряя расстояния от цементо-эмалевой границы до десневого края. В здоровом пародонте край десны расположен на коронковом участке на 2 мм выше границы цементо-эмалевого слоя. Следовательно десна, край которой располагается на цементо-эмалевой границе, имеет рецессию в 2 мм. Далее обращают внимание на наличие отечности десен. Край отечной, воспаленной или ги-перплазированной десны может быть заметно смещен по направлению к коронке. Ширина кератинизированной десны с прикрепленным к поверхности зуба эпителием определяется путем окрашивания поверхности десны 5% йодным раствором Шиллера (1 часть йода, 2 части йо-дида калия, растворенные в дистиллированной воде). 18.1.2.2 Разрушение зубодесневого прикрепления. Важным параметром оценки состояния пародонта является наличие или отсутствие зубодесневого прикрепления, которое определяется как расстояние между границей эмаль-цемент и дном зубодесневого кармана. Пародонтальным карманом принято называть патологически измененную дес-невую борозду, встречающуюся при начальном или выраженном пародонтите. Различают следующие разновидности кармана (рис. 18-1): - ложные; - надальвеолярные; - внутриальвеолярные (костные). Глубина кармана определяется пародонтальным зондом, вводимым в пародон-тальный карман или (при здоровой десне) в десневую борозду. Глубину в области пародонта каждого зуба определяют, как минимум, в четырех местах (с ме-зио-щечной, щечной, дистально-щечной и язычной поверхностей). При первом посещенни врача для более подробного ознакомления с пародонтальным статусом дополнительно определяют глубину зондирования с мезио-оральной и дис-тально-оральной поверхностей. При значительном повреждении тканей пародонта зонд легко проникает сквозь дно кармана в подлежащие слои тканей. Поэтому принято говорить не о глубине кармана, а о глубине зондирования. На пародон-тальных зондах имеется цветная маркировка (например, на зондах, рекомендованных ВОЗ) или миллиметровая шкала (зонды Вильямса-Фокса). По шкале зонда на уровне десневого края определяют глубину зондируемого кармана. Не причиняя пациенту боли, осторожно проводят зондирование, применяя для введения зонда усилие примерно 0,25 Н. В случае использования электронных, калиброванных зондов (Florida-Probe, Interprobe) для зондирования кармана обеспечивается постоянное давление при введении зонда в карман. Подсчет результатов компьютеризирован. Хотя результаты исследований по определению эффективности электронных зондов показали, что они более точные (можно определить глуби- ну в десятых долях миллиметра), но, не имеют преимуществ по сравнению с обычными зондами при воспроизводимости результатов измерения. Глубина зондирования, кроме величины давления при введении зонда, зависит также от степени воспаления пародонта, толщины кончика зонда, угла введения зонда относительно поверхности зуба, степени подвижности зуба и положения зонда на поверхности зуба. В воспаленной десне или при значительной подвижности зуба пародонтальный зонд беспрепятственно проникает сквозь разрыхленные ткани дна зубодесневого кармана. Поэтому значение глубины зондирования всегда более важно, чем значение гистологической глубины кармана. В ряде случаев при лечении воспалительных изменений пародонта, наряду с обратным их развитием, часто отмечается уменьшение глубины зондирования.  Рис. 18-1. Разновидности карманов: а - ложный карман, увеличенный в результате воспаления или гиперплазии края десны с сохранением прикрепления эпителия к зубу; б - надальвеолярный карман с горизонтальной деструкцией высоты кости; в - внутриальвеолярный костный карман с вертикальной боковой деструкцией кости. Поэтому трудно определить, действительно ли уменьшается гистологическая глубина кармана и разрушается прикрепление, так как уменьшение глубины зондирования может также обусловливаться увеличением сопротивления тканей при зондировании кармана, теперь уже менее воспаленного участка пародонта. 18.1.2.3 Подвижность зуба. Определяется вручную или с помощью различных измерительных приборов. Различают статическую и динамическую подвижность. Поцстатической подвижностью понимают величину отклонения зуба (в миллиметрах) в результате оказания на него силового воздействия. Под динамической подвижностью зуба подразумевают способность пародон-тальной ткани зуба амортизировать импульсные силовые воздействия на зуб. Статическую подвижность зуба определяют с помощью ручных инструментов или десмодонтометрии. При ручном определении, плотно охватив исследуемый зуб пинцетом, производят движения в вертикальном и горизонтальном направлениях. Величина отклонения зуба от первоначальной позиции оценивается визуально. Немецким обществом пародонтологов предложена следующая схема оценки подвижности зубов: - О степень: физиологическая подвижность; - 1 степень: повышенная подвижность зуба в горизонтальном направлении, ощутимая при дотрагивании или заметная при визуальном осмотре, отклонение не превышает 1 мм; - 2 степень: выраженная подвижность зуба в горизонтальном направлении, заметная визуально, отклонение превышает 1 мм; - 3 степень: повышенная подвижность зуба, зуб подвижен при дотрагивании к нему губой и языком, а также может смещаться в осевом направлении. Десмодонтаметрия - метод, при котором величину отклонения зуба, выраженную в метрических единицах, определяют с помощью измерительных приборов. Способность пародонта амортизировать импульсные воздействия направ- ленных на зуб внешних сил называют динамической подвижностью зуба и определяют с помощью периодонтального теста. Производят несколько коротких ударов стержнем по исследуемому зубу. Стержень при этом амортизирует. Продолжительность контакта стержня с зубом фиксируется измерительный прибором. Значения времени контакта сопоставляют с показателями (от -8 до +50). Измерительные приборы для определения подвижности зубов, как и электронные паро-донтальные зонды, обладают высокой точностью, однако воспроизводимость результатов измерения при использовании данных измерительных приборов достаточно низкая. При лечении заболеваний пародонта подвижность зубов имеет второстепенное значение. Результат лечения зуба со значительной патологической подвижностью обусловлен степенью тяжести воспаления пародонта состоянием гигиены полости рта. При пародонтозе, несмотря на высокую подвижность зуба и разрушение прикрепления, зуб может в течение многих лет нормально выполнять свои функции. |