Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek
 Скачать 10.83 Mb.
|
удаление через 3-4 дня отбеливающего средства.14.1.1 Непрямое и прямое покрытие пульпы Непрямое покрытие пульпы показано, если после экскавации околопульпар-п i.i и слой дентина не разрушен кариозным поражением. Непрямое покрытие пульпы молочных зубов проводится аналогично постоянным. Лечение молочных зубов, в частности удаление кариозного дентина, следует проводить в одно посещение. При случайном вскрытии пульпы прямое покрытие осуществляют только описанным ранее методом. Пульпа молочных зубов способна реагировать на раздражения, однако следует учитывать, что фибродентин в молочных зубах по возрастным причинам часто не образуется. 14.1.2 Пульпотомия При наличии в молочном зубе обширного или множественного вскрытия пульпы, а также при глубоком продвижении кариозного процесса к области пульпы, оптимальным способом лечения является пульпотомия (витальная ампутация) (см. раздел 11.1.3). В молочных зубах при пульпотомии обязательно используют коффердам. Ампутационную рану покрывают препаратами гидроксида кальция. В случае применения суспензии гидроксида кальция, целесообразно использовать твердеющий препарат гидроксида кальция или цемент, состоящий из смеси оксида цинка с эвгенолом. Затем проводят постоянное пломбирование или изготавливают искусственные коронки (рис. 14-1). Для лечения молочных зубов с воспаленной пульпой рекомендуют применять препараты на основе формальдегида или глютаральдегида, например, фор-мокрезол, содержащий формальдегид (19%) и крезол (35%). Формокрезол, в зависимости от продолжительности воздействия, приводит к частичной или полной мумификации корневой пульпы. Наиболее часто применяют следующие способы пульпотомии: - после ампутации пропитанный фор-мокрезолом ватный тампон помещают на рану и оставляют приблизительно на пять минут; тампон удаляют и ампутационную рану покрывают цементом, состоящим из смеси оксида цинка с эвгенолом; в заключение проводят постоянное пломбирование; пропитанный формокрезолом ватный тампон помещают на ампутационную рану и оставляют примерно на неделю после временного герметического закрытия; затем тампон удаляют и дальнейшие мероприятия осуществляют аналогично описанным ранее. Несмотря на то, что эти способы успешно зарекомендовали себя в клинической практике, отношение к ним в научных кругах весьма неоднозначное. Мумификация пульпы является результатом частичной или полной девита-лизации пульпы. Прилегающая витальная ткань пульпы проявляет признаки хронического воспаления, что не способствует излечению или устранению воспаления пульпы. При полной девитализации пульпы пульпотомия неэффективна, следует проводить девитальную (мортальную) ампутацию пульпы.  Рис. 14-1. Восстановление молочного моляра после пульпотомии (витальной ампутации) Поскольку сложно определить глубину проникновения лекарственных веществ, существует опасность их воздействия на окружающие здоровые ткани и возникновения верхушечного или межкорневого некроза. Апликация формокрезола или подобных препаратов на обнаженную пульпу способствует распространению формальдегида за пределы верхушечного участка и по организму в целом, что может вызвать аллергические и другие реакции. Поэтому исследуют вероятность возникновения иммуногенных, мутагенных, канцерогенных и других токсических воздействий после применения формокрезола или подобных ему препаратов. В связи с указанными причинами следует полностью исключить применение этих препаратов или по меньшей мере применять раствор формокрезола, разведенный в соотношении 1:5. 14.1.3 Пульпэктомия Пульпэктомия показана при определении диффузного пульпита или некроза пульпы на основании анамнеза, результатов клинических и рентгенологических исследований. Если психологическая подготовка ребенка позволяет наложить коффердам и осуществить местную анестезию, то витальную экстирпацию при диффузном пульпите следует предпочесть мортальной. При обработке корневых каналов из-за физиологической резорбции корней невозможно точно определить длину зуба, поэтому следует избегать чрезмерного применения инструментов, так как можно повредить находящийся в процессе становления зачаток постоянного зуба. Поэтому рабочую длину зуба следует устанавливать с большим запасом надежности, т. е. мероприятия подготовки и пломбирования канала осуществляют приблизительно на одну треть его длины. При подготовке молочных моляров традиционным способом особое внимание следует обращать на то, чтобы эндо-донтические инструменты, во избежание перфорации корня, в частности в межкорневом направлении, были сильно загнутыми кпереди. Поскольку корни молочных зубов часто имеют неправильную форму и многочисленные дополнительные каналы, их следует тщательно промыть раствором гипохлорита натрия. Корневой канал пломбируют только такими резорбционными материалами, как цинкоксидэвгеноловый цемент или одним из препаратов гидроксида кальция. Для окончательного восстановления молочных моляров обычно применяют готовые коронки. Если витальная экстирпация пульпы молочных зубов невозможна, рекомендуют мортальную экстирпацию, при которой необходимо применять деви-тализирующие средства на основе пара-формальдегида, в частности Toxavit®, который наносят на обнаженную пульпу. Затем зуб герметично закрывают временной повязкой, которую удаляют через пять дней. Дальнейшие действия врача такие же, как при ампутации или обработке корневого канала. По этим причинам не рекомендуется использовать указанные препараты, а в качестве компромиссного лечения проводят мортальную экстирпацию и ампутацию, особенно перед началом эксфолиации. 14.1.4 Противопоказания для проведения эндодонтических мероприятий в молочных зубах При значительно разрушенных зубах, неподдающихся пломбированию коронках зубов, продвинутой физиологической резорбции корня, повышенной подвижности зубов и наличии интенсивных межкорневых или верхушечных просветлений и отсутствии готовности ребенка к сотрудничеству с врачом эндодонтические мероприятия в молочных зубах противопоказаны. Если самочувствие ребенка ухудшается, единственным способом лечебного воздействия является удаление пораженного зуба. 14.2 Неотложное эндодонтическое лечение Главная задача неотложного эндодонти-ческого лечения - устранение острой боли, поэтому данный вид помощи является основным, хотя в повседневной стоматологической практике, ввиду предварительно установленного графика врачебных посещений, время на проведение врачом-стоматологом неотложного лечения ограничено. Поэтому вид и способ терапевтических мероприятий зависит от имеющегося в распоряжении врача времени, при этом главным для врача должно оставаться достижение хорошего самочувствия пациента. Причиной неотложного врачебного вмешательства на жизнеспособных зубах чаще всего является острый пульпит. Только в 10% случаев он вызван травматическим повреждением зубов, травматической окклюзией или обнажением дентина. В большинстве случаев первоочередное терапевтическое лечение заключается в удалении кариозного дентина и/или неполноценной пломбы. При пульпите без вскрытия полости пульпы дальнейшее лечение зависит от формы пульпита. При обратимой форме пульпита проводят герметическое временное закрытие пораженного зуба. Для этого предпочтительно использовать цинкоксидэвгеноловый цемент, так как эвгенол обладает анальгезирующим действием. Если симптомы свидетельствуют о необратимом повреждении пульпы или размер пульповой полости после экскавации исключает возможность прямого покрытия, в зависимости от имеющегося в распоряжении врача времени, проводят следующие терапевтические мероприятия: - накладывание на обнаженную пульпу болеутоляющего препарата и герметической повязки; - пульпэктомию, наложение на культю пульпы болеутоляющего препарата и герметической повязки; - пульпотомию (витальная экстирпация), лечение корневых каналов, временное заполнение их гидроксидом кальция и герметическое закрытие зуба. Все лечебные мероприятия проводят с наложенным коффердамом после местной анестезии. Если местная анестезия не достаточно обеспечивает обезболивание, в полость зуба дополнительно вводят анестезирующий препарат. Если в данный момент ампутация или экстирпация пульпы невозможны, ограничиваются кратковременным наложением на болевой очаг болеутоляющих препаратов. Для снятия боли часто рекомендуют применять кортимостероидные препараты и антибиотики, но только в редких случаях и кратковременно. Если клинические проявления свидетельствуют об апикальном периодонтите или аника.и,ном абсцессе, то неотложное эндодонтическое лечение заключается в создании оттока экссудата. При поддесневом или поднаскостничном абсцессе кроме этого показано его вскрытие. После вскрытия полости зуба часто происходит спонтанный отток гнойного экссудата из корневого канала. В тяжелых случаях больного целесообразно оставить в стоматологическом кабинете до завершения выделения гноя. Если интенсивность оттока не уменьшается, пораженный зуб можно оставить открытым. Однако при контакте с полостью рта возможно дополнительное инфицирование зуба проникающими из слюны бактериями, что ухудшит общее состояние больного и продлит сроки лечения. При консервативном лечении апикального периодонтита необходимо подготовить и тщательно промыть корневой канал. Затем в канал временно вводят лекарственное вещество, как правило, препарат гидроксида кальция, и накладывают герметическую повязку. Если боль спонтанно не прекращается, показано применение анальгетиков в течение 1-2 дней. Через несколько дней лечение зуба возобновляют. 14.3 Отбеливание зубов, окрашенных вследствие эндодонтического лечения В результате травмы или эндодонтического лечения может произойти окрашивание твердых тканей зуба. Вследствие травмы или витальной экстирпации кровь из пульпы может проникать в дентинные канальцы и распадаться. Из эритроцитов выделяется гемоглобин, который откладывается в дентине в виде продуктов распада, имеющих темную окраску, например, сульфид железа. Окрашивание зубов в различные оттенки может также возникать в результате применения различных лекарственных препаратов и пломбировочных материалов при эндодонтическом лечении. Для предотвращения окрашивания при обработке корневого канала следует тщательно очистить полость зуба. При пломбировании корневого канала необходимо следить за тем, чтобы в полости коронки зуба не было остатков пломбировочного материала. В резцах с обнаженным дентином пломбирование корневого канала целесообразно заканчивать в точке, расположенной приблизительно на 2 мм ниже устья канала, а оставшееся пространство заполнить защитной прокладкой. Для определения показаний к приме-нению отбеливания необходимо учитывать коэффициент клинического разруще_ ния коронки и качество пломбирования корневых каналов. Если в резцах с обеих сторон имеются большие по размерам смежные пломбы, отбеливание может ослабить зуб до возможного перелома коронки. В этом случае отбеливанию зуба следует предпочесть протезирование. 14.3.1 Средства для отбеливания Для внутреннего отбеливания используют соединения перекиси, которые вследствие выделения активного кислорода вызывают окисление аккумулированных окрашенных молекул. В этих целях чаще всего используют перборат натрия с 30% раствором перекиси водорода. Согласно результатам последних исследований эффективность использования водных растворов пербората натрия является достаточно высокой. Следует отказаться от применения 30% раствора перекиси водорода в качестве единственного средства для отбеливания, так как низкий уровень рН этого раствора считается причиной возможных повреждений твердых тканей зуба. Отрицательным является возникновение в области шейки зуба внешней резорбции, вызываемой перокисыо водорода, проникающей через дентинные канальцы. 14.3.2 Способы отбеливания Различают термокаталитический и сквозной (walking-bleach) способы. При термокаталитическом способе для ускорения химической реакции отбеливающее средство нагревают в полости коронки зуба, пытаясь достичь удовлетворительного эстетического результата за одно посещение. Однако из-за опасности стимуляции внешней резорбции от данного способа все чаще отказываются. По walking-bleach-способу отбеливающее средство на несколько дней помещают в полость коронки зуба (рис. 14-2). Walking-bleach-способ включает следующие этапы: - повторное вскрытие полости зуба; - удаление из полости коронки зуба остатков пломб и некротических тканей; - укорочение пломбы корневого канала до точки, расположенной несколько ниже устья корневого канала; - покрытие корневого канала герметической защитной прокладкой; - внесение отбеливающего средства; |
