Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek
 Скачать 10.83 Mb.
|
|
19.2.4 Зубная паста Зубная паста - это эффективное средство профилактики кариеса и гингивита, которое выполняет такие основные функции: - эстетическую - очистку и полирование поверхностей зубов и освежение дыхания; - терапевтическую-удаление зубного налета; - фармакологическую - введение в организм фармакологически активных веществ. Зубные пасты относятся к группе косметических средств. Только по рецепту врача продают зубные пасты с содержанием фтора свыше 0,15%. Зубные пасты содержат от 15 до 55% абразивных веществ, с помощью которых удаляется зубной налет и полируется поверхность зубов. Кроме формы, размера, твердости и количества абразивных частиц, очищающее действие пасты также зависит от техники чистки зубов и прилагаемого при этом усилия. Вид и твердость зубных паст на стираемость твердых тканей зубов влияет несущественно. В качестве абразивных веществ применяются карбонаты, фосфаты (дифосфат кальция, дигидро-фосфат кальция, метафосфат натрия), различные виды силикагелей, тонкодисперсная кремниевая кислота, гидроокись алюминия и синтетические вещества. Наиболее адекватным и достоверным методом определения абразивности зубной пасты считают определение степени стирания радиоактивно маркированного дентина (RDA, Radioactive Dentin Abrasion) или эмали (REA, Radioactive Enamel Abrasion). Зубные пасты высокой абразивности имеют большой показатель RDA или REA. Влагосохраняющие средства предотвращают высыхание пасты. В качестве влагосохраняющих средств в зубные пасты вводят глицерин, сорбитол или пропи-ленгликоль. Вяжущие вещества (альбуминат натрия, метил целлюлоза, коллоидный магний и силикат алюминия) представляют собой гидрофильные коллоидные соединения, которые образуют гели высокой вязкости, и вяжущие абразивные вещества. Консерванты (например, эфиры гид-роксибензойной кислоты) предотвращают микробное разложение паст и обеспечивают сохранение их свойств. Поверхностно-активные вещества (ПАВ) (например, лаурилсульфат натрия) уменьшают поверхностное натяжение :люны и способны откладываться на по- верхностях зубов. ПАВ способствуют вспениванию пасты и растворению бактериального налета. Высокие дозы лау-рилсульфата натрия могут поражать десну, поэтому их концентрация в зубных пастах не должна превышать 2%. В качестве ароматизаторов для улучшения органолептических свойств и привлекательности зубные пасты содержат перечную мяту и ментол. Для этого в детские пасты добавляют некариесогенные подслащивающие вещества (сахарин, ксилит). Ксилит способствует обмену веществ расщепляющих сахар кариесоген-ных микроорганизмов и вытесняет эти бактерии. Зубные пасты также могут содержать различные фармакологически активные вещества. Уже около 40 лет в качестве кариесо-статических средств в состав зубных паст добавляют препараты фтора. В настоящее время около 70% всех зубных паст содержат 0,1 -0,15% фторидов. В детских зубных пастах концентрация фторидов не превышает 0,025%. При ежедневном применении фторсодержащих зубных паст снижение кариеса составляет примерно 20%. В зубные пасты фтор вводят в виде фторидов цинка, натрия, мо-нофторфосфата натрия и аминофторида. Вещества, замедляющие образование и отложение зубного налета, такие как хлоргексидин, сангвинарин или ферменты аминоглкжозидаза/глюкозоксида-за, обладают антимикробными свойствами. Они влияют на метаболизм и рост бактерий наддесневого налета. Новейшими исследованиями установлено, что сочетание фенолов (триклозан) с солями лимонной кислоты (цитратом цинка) замедляет рост микроорганизмов, вызывающих заболевания пародонта. Ингибиторы зубного камня (пиро-фосфат, полифосфат, фосфонат, цитрат цинка) подавляют осаждение солей кальция слюны, замедляя кристаллиза- цию и образование наддесневого зубного камня. Растительные экстракты (ромазу-лен) проявляют противовоспалительное действие. Витамин А всасывается десной и стимулирует пролиферацию клеток, а также способствует образованию достаточно кератинизированной десны. В качестве лечебного средства для десенсибилизации гиперчувствительных зубов зубные пасты содержат соединения фтора, хлорид стронция или нитрат калия. Эти вещества вследствие минерализации, протравливания или импрегнации, закупоривают дентинные канальцы или структурно изменяют отростки одонтобластов. Однако механизмы десенсибилизирующего действия зубных паст, содержащих указанные препараты, до конца не выяснены. Повышенной чувствительностью обычно характеризуются участки обнаженных шеек зуба или обнаженные поверхности корней. Участки зуба с повышенной чувствительность образуются также в результате хирургических вмешательств на тканях пародонта, после ретракции десны. Если тонкий слой корневого цемента поврежден вследствие гигиенических мероприятий в полости рта или в результате воздействия на него эрозиогенной или абразивной пищи, отростки одонтобластов через дентинные канальцы контактируют непосредственно с полостью рта. Поэтому механические, термические и химические раздражения могут вызвать у пациента сильную боль. 19.2.5 Удаление над- и поддесневого налета и зубного камня Задача врача-стоматолога на начальном этапе лечения заключается в проведении профессиональной чистки зубов. Профессиональная чистка зубов включает: - определение наддесневых отложений; - полное удаление над- и поддесневых отложений; - полирование и втирание фторсодержащих препаратов в поверхности зубов. Для обеспечения надлежащего гигиенического состояния полости рта и создания пациенту условий для оптимальной чистки зубов врач должен удалить наддес-невые отложения и зубной камень. Отложения красящих веществ чая и кофе представляют собой питательную среду для микроорганизмов, поэтому их следует рассматривать как бактериальные отложения. Они также ухудшают эстетический вид зубов. Наряду с надцесневыми отложениями, на этапе консервативного лечения удаляют и поддесневые отложения. Поддесневой зубной камень удаляют на начальном этапе лечения без проведения лоскутной операции, методики проведения которой описаны в разделе хирургического лечения заболеваний пародонта. 19.2.6 Инструменты для профессиональной чистки зубов и удаления зубного камня Для удаления твердых отложений и начального полирования поверхностей зубов чаще всего применяют острые крючки. Поскольку серповидные крючки треугольного сечения имеют две режущие кромки и острый кончик (рис. 19-4), то при удалении ими поддесневых отложений повреждается десна. Прямые крючки применяют для удаления зубного камня со всех поверхностей зубов верхней и нижней челюстей, изогнутые - для удаления зубного камня в межзубных промежутках. Используя их, можно удалять поддесневые отложения, не отслаивая десну. Форма кончика мотыгообразных крючков препятствует достижению дна кармана. Острыми кромками они могут образовывать на поверхности корней глубокие царапины. Кюретажные ложки (кюретки) применяют для удаления поддесневых отложений, некротического, инфицированного корневого цемента, а также удаления грануляционной ткани и эпителия кармана. Они обычно тонкие, с закругленным кончиком. Различают универсальные кюретажные ложки (напр., Columbia) и специальные (напр., Gracey). Благодаря форме, универсальные кюретки можно применять во всех квадрантах прикуса и на всех поверхностях зубов. Обе стороны ложкообразной рабочей части остро заточены. Рабочая часть специальных кюреток остро заточена только с одной стороны. Всегда следует выбирать инструмент, который по своей форме максимально соответствует особенностям поверхности корня и обеспечивает плотное прилегание кромки инструмента к поверхности. Угол между кромкой инструмента и поверхностью зуба должен составлять приблизительно 80°. Угол между рукояткой инструмента и рабочей частью в универсальных кюретажных ложках составляет 80°, в специальных - 60-70°. На специальные кюретажные ложки Грейси нанесена цифровая маркировка, что обеспечивает оптимальный выбор инструмента для обработки определенной поверхности зубов (рис. 19-46). Долота (напр., долото Цеффинга) применяют для удаления зубного камня в межзубных промежутках передних или передних боковых зубов. Упомянутые инструменты в руке удерживают как авторучку. Средним пальцем опираются на зубной ряд для создания необходимого усилия при удалении камня. Такое положение руки предотвращает соскальзывание инструмента и травмирование пациента или врача. Работая долотом, применяют толчковые движения, крючками и кюретажны-ми ложками - плавные соскабливающие движения по направлению от верхушки к коронке. Рукой, удерживающей инструмент, не всегда с необходимым усилием можно надавить на инструмент и, следовательно, на зуб. В этом случае пальцами другой руки оказывают дополнительное давление на инструмент.  Эффективно очистить зубы за короткое время можно, используя только острые инструменты. Поэтому каждый раз после применения их необходимо дополнительно затачивать, проводя инструментом по поверхности точильного камня. Тупые или поврежденные инструменты предварительно шлифуют крупнозернистыми камнями (India). Для окончательной шлифовки применяют камни типа Arkansas. Для предотвращения повреждений камней и во избежание его чрезмерного нагревания в процессе шлифовки поверхность камня покрывают специальным шлифовальным маслом. Шлифуют как вручную, так и при помощи шлифовальных машин. Острые односторонние инструменты (кюретажные ложки Грейси) затачивают с внешней стороны, острые двусторонние инструменты (крючки) - с обеих сторон. Угол между поверхностями шлифовального камня и режущей кромкой инструмента должен составлять 100-110°. Затачивают инструмент, попеременно перемещая камень вверх-вниз по поверхности фиксированного инструмента. Во избежание образования зазубрин на инструменте заключительное движение производят по направлению вниз. Остроту заточки контролируют с помощью палочки из плексигласа. Острые, хорошо заточенные инструменты не отражают свет. Для удаления зубного камня и поддесневых отложений, наряду с описанными ручными инструментами, применяют илразвуковые аппараты, но их не слезет использовать для удаления мягких Сложений, так как можно повредить вердые ткани зуба. Магнитострикцион-ые или пьезоэлектрические ультразвуко-ые аппараты преобразуют электричес-ий ток в микроскопические вибрацион-ые колебания частотой 25000-50000 олебаний в секунду. В магнитострикци-нных аппаратах железный или никеле-ый сердечник в катушке переменного ока приводится в продольное колебание. пьезоэлектрических аппаратах в поле временного тока происходит деформация кварцевых кристаллов. Возникающие при этом колебания передаются на рабочую часть прибора. Пневматические скалеры работают на жатом воздухе, который подается оттурины стоматологической установки. Ча-тота возникающих при этом колебаний 10000 колебаний в секунду свидетельствует о том, что прибор работает не в ультразвуковом диапазоне. В результате юлебаний рабочей части разрушаются шотно прикрепленные отложения. Это-iy процессу кавитации способствует на-фавленная на поверхность обрабатыва-:мого зуба струя воды. При отсутствии охлаждения могут возникать термические ювреждения твердых тканей зубов и окружающих зуб мягких тканей температура на поверхности зуба может достигать 195° С). Для охлаждения обычно применяют юду или фармакологически активные вещества (например, хлоргексидин). Ис-юльзовать ультразвуковые приборы для 1истки глубоких карманов в связи с необходимостью охлаждения, невозможно. В результате колебаний, возникающих три чистке зубов звуковыми и ультразву-совыми аппаратами, на поверхности твер-*ых тканей могут образовываться углуб-1ения до 0,1 мм, которые также могут юзникать при избыточном надавливании рабочей части инструмента на поверхность зуба. Поэтому кончик рабочей части инструмента ультразвуковых и звуковых приборов должен быть округлен. Обрабатывать поверхность зуба таким инструментом следует прерывисто, осторожно надавливая. Контакт кончика инструмента с поверхностью должен быть плотным. Из-за возникновения возможных повреждений твердых тканей зубов механические устройства следует регулярно применять для удаления налета. Для этой цели показано применение ручных инструментов. Пациентам с имплантированными сердечными стимуляторами звуковые и ультразвуковые приборы следует применять с осторожностью, так как электромагнитные импульсы или вибрация могут влиять на стимулятор. Порошкоструйные приборы применяют для чистки фиссур и удаления окрашенных отложений с поверхностей зубов. Приводимая сжатым воздухом в движение смесь воды и порошка бикарбоната натрия, попадая на поверхность десны, может вызывать повреждения эпителия. Использовать порошкоструйные приборы на участке обнаженного цемента корня или дентина, а также пломб из композитных материалов в связи с возможным отрицательным воздействием не рекомендуется. Заключительное полирование поверхности зуба и полное удаление окрашенных отложений проводят мягкими механическими щетками или резиновыми чашечками. Для чистки межзубных промежутков применяют тонкие гибкие насадки системы EVA плоской формы из дерева или пластмассы. При использовании системы EVA межзубные промежутки очищаются за счет вибрирующих продольных колебаний, которые передаются на рабочую часть. Другой способ удаления зубных отложений состоит в применении покрытых оксидом алюминия полировочных полос, используемых также для полирования пломб из композитов. Для полирования поверхностей зубов необходимо выбирать пасты, не обладающие слишком сильным абразивным действием, а также зубные пасты. Обработку поверхностей зубов фторсодеращими препаратами следует осуществлять лаками, несодержащими смол, так как у пациентов с заболеваниями пародонта смолы могут откладываться в зубодесне-вых карманах. 19.2.7 Устранение факторов, способствующих отложению зубного налета Для того, чтобы облегчить пациенту гигиенический уход за полостью рта на начальном этапе лечения, врач-стоматолог должен устранить имеющиеся на поверхностях зубов ретенционные углубления. Для этого следует удалить нависающие края пломб, провести повторное контури-рование и полирование неполированных или недостаточно контурированных пломб. Если осуществить повторное кон-турирование и полирование невозможно, необходимо заменить пломбы. При наличии вторичных местных причин, таких как аномалия формы зубов, неровности на поверхности эмали или узкие входы в области фуркаций, поверхности зубов обрабатывают в форме одон-топластики таким образом, чтобы устранить ретенционные пункты. Для этого расширяют входы в области фуркаций для того, чтобы пациент мог чистить обнаженные участки фуркаций маленькой щеткой. Для удаления нависающих пломб на апроксимальных поверхностях применяют насадки EVA, кончики которых с одной стороны покрыты алмазным порошком, или межзубные полоски покрытые алмазным порошком. В заключение обработанные поверхности зубов полиру ют насадками с мелкозернистым напыле нием или полировочными полосками, г также мелкозернистыми алмазными шлифовальными камнями (диаметр зерен 15-75 мкм). Дополняют эти мероприятия втиранием фторсодержащих препаратоЕ в поверхности зубов. 19.3 Основы хирургического лечения заболеваний пародонта Основной целью хирургического лечения заболеваний пародонта является восстановление структуры тканей с незначительными признаками воспаления. В результате хирургических вмешательств достигают уменьшения глубины зондирования и частичного или полного заполнения тканями костных карманов. Проводя различные хирургические операции, можно изменять форму и ширин> десны, что позволит улучшить контроль за зубным налетом. Хирургическое лечение заболеваний пародонта должно способствовать укреплению подвижных зубов. Хирургические корригирующие мероприятия осуществляют тогда, когда цели начального лечения в значительной мере достигнуты, однако активные остаточные карманы не устранены. Активные карманы характеризует появление кровоточивости при их осторожном зондировании. На начальном (гигиеническом) этапе лечения пациент должен продемонстрировать готовность к сотрудничеству с врачом при осуществлении контроля зубного налета. Только в этом случае целесообразно хирургическое лечение, которое проводят на подлежащих сохранению зубах с активными карманами. Поскольку операции всегда связаны с возникновением местных травм, не следует подвергать хирургическому воздействию смежные зубы. В большинстве случаев хирургические вмешательства на тканях пародонта для врача довольно утомительны и трудоемки, поэтому на практике их осуществляют за 4-6 посещений. Результаты эпидемиологических исследований (см. рис. 17-2) выявили, что проведение хирургических корригирующих мероприятий показано почти четвертой части пациентов. Для достижения целей хирургического лечения преобладающему числу больных достаточно провести начальное лечение. Мероприятия, осуществляемые на хирургическом этапе лечения заболеваний пародонта, включают: - хирургические вмешательства, выполняемые непосредственно на тканях пародонта; - операции, осуществляемые на участках, находящихся между слизистой оболочкой альвеолярного отростка и десной (мукогингивальная хирургия); - комбинированные пародонтально-мукогингивальные мероприятия; - хирургические методы лечения зубов с обнаженными участками в области фуркаций корней. 19.3.1 Лечение антибиотиками Пред- или послеоперационный прием антибиотиков показан больным с определенными общесоматическими заболеваниями или с некоторыми особыми формами заболеваний пародонта. Обычно антибиотики больному не назначают. Непосредственно перед хирургическим вмешательством для уменьшения количества бактерий полость рта тщательно орошают антимикробным раствором (например, раствором хлоргексидина). В пос- леоперационный период для повышения эффективности гигиенических мероприятий полости рта рекомендуется применять антимикробные растворы для полоскания.  Рис. 19-5. Горизонтальные разрезы: а - продольное сечение; б - вид спереди. Вертикальные разрезы: в - вид спереди. |