Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek
 Скачать 10.83 Mb.
|
|
19.3.2 Местная анестезия Хирургические вмешательства осуществляют под местной анестезией. Для этого используют анестетики с минимальным содержанием сосудосуживающих средств (адреналин). В результате сужения сосудов уменьшается кровоточивость тканей операционного поля и улучшается видимость для врача. Сужение сосудов также продлевает действие анестезии. Следует обращать особое внимание на противопоказания к применению адреналина (пароксизмальная тахикардия, та-хиаритмия, постинфарктные состояния, тяжелая степень гипертонической болезни, стенокардия, гипертиреоз, закрытоугольная глаукома, лечение антидепрессантами). При оперативных вмешательствах на верхней челюсти со щечной стороны проводят инфильтрационную анестезию (N. alveolares superiores), с небной - проводниковую Foramen palatinum (N. palati-nus major) или Foramen incisivus (N. nasopalatinus). На нижней челюсти в области передних зубов достаточно провести инфильтрационную анестезию со щечной и язычной сторон. В области боковых зубов нижней челюсти, наряду с проводниковой анестезией (Foramen mandibulae (N. lingualis/N. alveolaris inferior), необходима блокада N. buccalis. 19.3.3 Виды разрезов Для мобилизации десневой ткани и слизистой оболочки проводят горизонтальные или вертикальные разрезы (рис. 19-5). Горизонтальные разрезы бывают маргинальные и парамаргинальные. Линия маргинального разреза проходит между десневыми бороздами, затем эпителий края десны или кармана отделяют от поверхности зуба. В результате выполнения маргинального разреза незначительно снижается расположение десны, площадь обнаженных поверхностей корней небольшая. Поэтому маргинальный разрез рекомендуют применять на участке передних зубов при наличии неглубоких зубодесневых карманов (до 4 мм). Парамаргинальные разрезы проводят на расстоянии 1-2 мм от зуба. При внутренней гингивэктомии, для осуществления которой используют парамарги-нальный разрез, проводят интенсивный кюретаж воспаленных тканей кармана. Вертикальные разрезы применяют для мобилизации больших по площади лоскутов слизистой оболочки. В наиболее благоприятных случаях вертикальные разрезы проходят парамедианно или их выполняют в виде треугольного лоскута, что целесообразно при локализации костных карманов или углублении в межзубных промежутках. В связи с возможностью возникновения послеоперационного некроза или оседания десны следует избегать проведения межзубных или медианных вертикальных разрезов. 19.3.4 Швы и методы их наложения. Шовный материал Мобилизованные в результате хирургической операции слизистые или слизис-то-надкостничные лоскуты необходимо вновь адаптировать к зубу с помощью швов. Десна при этом должна полностью покрывать альвеолярную кость. Для этого применяют, как правило, атравматич-ный нерезорбционный шовный материал прочностью 3-0 или 4-0, который через 8-10 дней удаляют. Для сшивания вертикальных разрезов используют узловатым или матрацный швы. Десну фиксируют к зубу с помощью швов в каждом межзубном промежутке, сшивая при этом вместе сосочек с оральной и вестибулярной стороны (рис. 19-6а). Для наложения швов в межзубных промежутках применяют прямые иглы, другие виды швов производят изогнутыми иглами. Швы в виде петли, охватывающей зуб, необходимо накладывать тогда, когда мобилизация десны осуществляется только с оральной или вестибулярной сторон, или когда лоскуты с оральной или вестибулярной сторон должны быть адаптированы к зубу на разных уровнях (рис. 19-66). Для фиксации десны можно также применять тканевые клеи группы цианоакрилатов. Однако они не должны попадать между лоскутом и подлежащими костной или соединительной тканью, а лишь покрывать края раны. 19.3.5 Раневые повязки Для адаптации лоскутов и послеоперационной защиты околораневого участка от нежелательных контактов могут применяться зубодесневые повязки. Раневые повязки также способствуют лучшему шинированию зубов в постоперационный период. В настоящее время рекомендуется применять только материалы, не содержащие цинкоксидэвгеноловое соединение (Сое-Рас*\ Peri-Pac*). Аппликацию вязких, еще не отвердевших перевязочных материалов можно осуществлять с помощью одноразового шприца. Затем влажным или смазанным вазелином пальцем повязку прижимают к поверхности зуба. Перевязочный материал не должен попадать между лоскутом и костной тканью. Во избежание этого можно покрыть межзубную поверхность тонкой оловянной фольгой, которая также предотвращает склеивание перевязочного и шовного материалов. Повязка не должна выходить за пределы границы десна-слизистая оболочка, в противном случае она будет создавать пациенту неудобства и при частом касании языком может быть повреждена. Повязка приклеивается к поверхности зуба и охватывает подлежащие участки, благодаря чему вязкопластичный отвержден-ный материал удерживается достаточно прочно. Повязку накладывают на 7-14 дней. Перевязочные материалы часто пропитывают бактериостатическими препаратами (хлортимол), угнетающими рост бактерий на околораневом участке. После удаления повязки врач-стоматолог осторожно, но тщательно очищает рану и полирует поверхность зуба.  Рис. 19-6. Техника наложения швов: а - межзубной сосочковый шов (отдельный узловатый шов) в вертикальном сечении; б - шов, петлей обвивающий зуб: вертикальное сечение (слева), вид спереди (справа). 19.3.6 Инструменты для хирургического лечения заболеваний пародонта Далее будут описаны только специальные инструменты, используемые для хирургического лечения заболеваний пародонта, и указана область их применения (описание острых крючков и кюретажных ло-• жек см. раздел 19.2.6). Комплект стандартных хирургических инструментов, применяемых в стоматологии (например, иглодержатели, распатор, раневые крючки, пинцеты, десневые ножницы, костные фрезы и т. п.) описаны в специальных учебниках. Специальные инструменты, применяемыми для хирургического лечения (рис. 19-7): - пинцеты для маркировки карманов (пинцет Crane-Kaplan), предназначенные для маркировки дна карманов при осуществлении внешней гингивэкто-мии; - гингивэктомический нож с возможностью установления лезвия под разными углами, применяемый при гинги-вэктомии; - пародонтальные топоры и сосочковые ножи, применяемые при гингивэкто-мии для отделения гингивэктомиро-ванных сосочков, а также в гингиво-пластике; - серповидные скальпели, применяемые при гингивэктомии и для выполнения разрезов на участке моляров; лезвие скальпеля № 12 заточено только с внутренней стороны, № 12D - с обеих сторон; - прямые скальпели, предназначенные для выполнения разрезов на участке передних зубов; лезвие скальпеля № 11 - с острым концом; № 15 - с закругленным концом. 19.3.7 Электрохирургия Электрохирургия - это хирургические вмешательства на мягких тканях пародонта, осуществляемые с использованием электрического тока высоких частот (около 2 МГц). Употребляемый ранее термин «каутеризация» в данном контексте применять не следует, так как под кауте-ризацией понимают непосредственное воздействие на ткань высокотемпературного источника (электрокаутер). В высокочастотной электрохирургии (ВЧ-хирур-гии) применяют холодные активные элек- роды. На активном электроде интенсивно проходит ток, который вызывает местное нагревание контактирующего с электродом участка ткани. Используемые активные электроды имеют игольную, палочкообразную, шарообразную и петлеобразную форму. В электрохирургии используются разные виды осциллирующего тока, которые применяются при разтичных вмешательствах. Установлено, 1ем больше выбранное за единицу времени пиковое напряжение, тем большая вероятность нежелательного образования -1скр на электродах. Применяемые в настоящее время приборы функционируют ю т. н. монотерминальному принципу, ITO обеспечивает работу без дополнительного нейтрального электрода. Среди различных электрохирургических методов лечения заболеваний пародонта наиболее часто применяются электротомия и электрокоагуляция. Электрокоагуляцию используют для остановки кровотечения. Для этого чаще применяют шарообразные электроды. Кровоточащий сосуд можно также зажимать артериальным зажимом или пинцетом на подлежащем перекрытию участке. Ток через активный электрод, контактирующий с инструментом, зажимающим сосуд, воздействует на данный участок ткани. Выполнение разрезов с помощью высокочастотного электрического тока называют электротомией. Этот метод применяют как для непосредственного проведения разрезов (игольным электродом), так и для моделирования контуров и формы десен (петлеобразным электродом). Преимущества электрохирургических методов лечения заключаются в незначительном кровотечении при выполнении разрезов, возможности проведения оперативных вмешательств без надавливания на подлежащие мягкие ткани, а также снижении бактериемии, что подтверждено результатами цитологических и микробиологических исследований. Недостатком электрохирургии является наличие неприятного запаха, возникающего в процессе операции, и повышенная вероятность повреждений пульпы и костной ткани в результате теплового воздействия. Поэтому следует избегать контакта зубов и альвеолярной кости с активными электродами. Высокочастотные колебания могут приводить к нарушению функции сердечных стимуляторов в радиусе 2,80 м от активного электрода. Поэтому противопоказано применение электротомии у больных с имплантируемыми кардиостимуляторами устаревших моделей. 19.4 Хирургические вмешательства в области пародонта Поддесневой зубной камень представляет собой благодатную ретенционную поверхность для бактерий налета. Поэтому при всех видах хирургических вмешательств в пародонтальной хирургии проводят очистку и полирование поверхностей корней. Необходимо также удалить размягченные, некротические и инфицированные участки корневого цемента и дентина, после чего очищают поверхности корней. Гладкая поверхность корней предотвращает накопление бактерий и улучшает регенерационные свойства тканей пародонта. Наиболее гладкой будет поверхность корня, обработанная ручными инструментами (кюретками). При использовании для полировки поверхности корня механических покрытых и непокрытых алмазным порошком инструментов степень гладкости поверхности обычно ниже. Эти инструменты рекомендуют применять только на труднодоступных для ручных инструментов участках пародонта. До настоящего времени проведено незначительное количество исследований, в которых одним и тем же пациентам применяли различные виды хирургических вмешательств, а затем анализировали отдаленные результаты. Различие методов хирургического лечения болезней пародонта и способов оценки их эффективности не позволяют их сравнить. Ниже описаны некоторые наиболее распространенные методы лечения.  Рис. 19-7. Специальные инструменты, применяемые для хирургического лечения заболеваний пародонта 19.4.1 Закрытый классический кюретаж Классический кюретаж обычно применяют для устранения пародонтальных карманов при наличии отечной воспалительной десны после начального лечения. Ряд авторов рекомендуют применять классический кюретаж в качестве вспомогательного мероприятия уже при начальном лечении. Однако он может проводиться как самостоятельное оперативное вмешательство в комплексном лечении на хирургическом корригирующем этапе. Закрытый классический кюретаж осуществляют, не прибегая к лоскутной операции и без скальпеля. Мягкие ткани удаляют универсальными кюретками при незакрытой десне. В результате кюрета-жа удаляют воспаленную, инфицированную бактериями соединительную ткань и эпителий кармана. В дополнение к кюретажу мягких тканей тщательно удаляют поддесневой зубной камень, что способствует освежению и сглаживанию корневого цемента. После завершения кюретажа с целью создания условий для репаративного процесса десну сильно прижимают к поверхности зуба. В случае необходимости накладывают десневую повязку и/или швы в межзубных промежутках, что улучшает адаптацию десны к поверхности зуба. Одним из недостатков кюретажа является оседание десны и обнажение поверхности корня, которое прекращается примерно через 30 дней. Эффективность закрытого классического кюретажа снижает ограниченная возможность визуального контроля состояния тканей операционного поля в процессе очистки поверхностей корней. Такую операцию трудно осуществить даже опытному врачу. Если воспаленная ткань мягкая и податливая, соскабливать внутренние стенки кармана особенно трудно. Поэтому некоторые авторы рекомендуют во время проведения кюретажа пальцами слегка надавливать на внешнюю сторону десны. Преимуществом классического кюретажа является меньшая степень оседания десны, чем при открытом кюретаже. 19.4.2 Операция по созданию частично мобилизованного лоскута Лоскутные операции - это вмешательства, при которых в результате разреза тканей образуется слизистый или слизисто-надкостничный лоскут. Благодаря созданию лоскута можно обрабатывать поверхность корня под непосредственным визуальным контролем и проверять результаты корригирующе-вос-становительных операций на альвеолярных костях. Существует различные методики лоскутной операции, которые различают по виду произведенного разреза и степени смещения лоскута. Наиболее распространенными в настоящее время являются операции по созданию частично мобилизованного лоскута (модифицированный открытый кюретаж по Kirkland, модифицированная лоскутная операция по Видману) и полностью мобилизованного лоскута. 19.4.2.1 Модифицированный открытый кюретаж по Kirkland. Показанием к осуществлению модифицированного открытого кюретажа по Kirkland после проведения начального лечения является незначительное утолщение десны с истинными пародонтальными карманами. Этот метод показан для лечения пародонта с выраженной локализацией патологического процесса в межзубных промежутках передних зубов. Благодаря незначительной потери тканей, в постоперационный период отмечают минимальное обнажение поверхностей корней. Щадящая процедура модифицированного открытого кюретажа не ухудшает внешний вид зубов. Преимущество данного метода по сравнению с закрытым кюретажем, состоит в проведении выскабливания инфицированных мягких тканей скальпелем. Одновременно при выполнении разрезов можно осуществить внутреннюю гингив-эктомию, т. е. истончение десны. Высота края десны после операции почти не изменяется. При модифицированном открытом кюретаже часто образуется узкий сосочковый лоскут. При этом десну не отслаивают со щечной или оральной сторон (при отсутствии на этих участках па-родонтальных карманов). Недостатком модифицированного открытого кюретажа является отсутствие полного визуального контроля обрабатываемых поверхностей и корней. Этот метод непригоден также для обработки глубоких или недостаточно контуриро-ванных костных карманов. Применяя модифицированный открытый кюретаж, удаляют измененный эпителий, но при этом редко уменьшается глубина карманов. Методика модифицированного открытого кюретажа по Kirkland. Производят маргинальный разрез, скальпелем удаляют эпителий кармана. Для обнажения корней осторожно отслаивают десну, не допуская обнажения альвеолярной кости. Затем поверхности корня очищают от зубного камня и полируют. В заключение с помощью межзубных швов десну фиксируют в первоначальном положении. 19.4.2.2 Модифицированная лоскутная операция по Видману. Метод был описан в 1974 году Ramfjord и Nissle, поэтому во многих учебниках он называется методом Ramfjord. В настоящее время этот метод проведения лоскутной операции явлеется наиболее распространенным. При образовании лоскута следует избегать его мобилизации за края костной ткани. Для создания доступа к над-десневым камням и костным карманам слизисто-надкостничный лоскут не формируется. К тому же после создания лоскута часто возникает резорбция костной ткани. Цель модифицированной лоскутной операции по Видману заключается в уменьшении глубины кармана при максимально возможном сохранении тканей пародонта. Полное удаление карманов не является первоочередным мероприятием при проведении модифицированной лоскутной операции по Видману. Не предусматривается также коррекция костных тканей. Считается, что удаление патологических изменений (зубного камня, грануляционной ткани) будет способствовать спонтанной регенерации дефектов костных тканей. Основное отличие модифицированной лоскутной операции по Видману от других хирургических методик состоит в трехэтапном проведении разрезов. Модифицированная лоскутная операция показана при наличии костных карманов, тщательную очистку которых без непосредственного визуального контроля осуществить невозможно. Показанием к проведению данной операции является утолщенная десна при одновременном развитии глубоких костных карманов. Модифицированная лоскутная операция по Видману часто является предварительным этапом при проведении других операций (например, операции по созданию полностью моболизованного лоскута). Модифицированная лоскутная операция по Видману - щадящий метод лечения, при котором послеоперационные боли обычно малой интенсивности и степень потери тканей незначительная. Очистка корней при этом проводится под непосредственным визуальным контролем. Недостаток модифицированной лоскутной операции заключается в оседании десны, что может приводить к обнажению шеек и корней зубов. Противопоказанием к ее применению является наличие репленной десны небольшой ширины и ее полное отсутствие. Модифициро-нная лоскутная операция по Видману стоит из следующих этапов (рис. 19-8): Первый разрез (внутренная гингивэк-томия): первый парамаргинальный разрез проводят параллельно линии продольной оси зуба до limbus alveo-laris. Линия разреза проходит вокруг зуба в виде воротника и повторяет линию края десны. Образование лоскутов: маргинальную десну мобилизуют распатором до края кости. При этом мобилизуют только тот участок десны, который обеспечит непосредственный обзор поверхности корня и края кости. - Второй разрез: проводят маргинальный разрез, линия которого проходит между твердыми тканями зуба и десной. При этом отделяют эпителий карманов и края десны вместе с дном карманов от поверхности зуба. - Третий разрез (горизонтальный): образовавшуюся в результате вертикальных разрезов, расположенную вокруг зуба в виде манжеты, патологически измененную десневую ткань удаляют посредством горизонтального разреза. При этом десневая ткань может быть отделена от зубов в виде сплошного лоскута. В большинстве учебных пособий отделение надрезанной висящей десны рекомендуют проводить острыми экскаваторами или кюретками после первого разреза, отказавшись от проведения второго и третьего разрезов. - Полирование поверхности корня под непосредственным визуальным контролем: кюретками очищают поверхности корней до дна карманов и полируют их. Из костных карманов удаляют грануляционную ткань. Для более эффективного удаления из карманов поддесневого камня и бактерий дополнительно промывают раневую поверхность антисептическими растворами. - Адаптация лоскута: швы в межзубных промежутках накладывают таким образом, чтобы не обнажилась костная ткань. При этом сохраняют неповрежденным фестончатый край десны. Дополнительно можно накладывать раневую повязку. Для предотвращения образования между зубом и десной сгустков свернувшейся крови необходимо обеспечить плотное прилегание десневой ткани к зубам, так как образование сгустков крови затрудняет послеоперационную фиксацию десны к поверхности зуба.  Рис. 19-8. Виды разрезов и мобилизация лоскутов при модифицированной лоскутной операции по Видману |