Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek
 Скачать 10.83 Mb.
|
|
19.4.3 Операция по созданию полностью мобилизованного лоскута Осуществление операций по созданию полностью мобилизованного лоскута показано при наличии истинных пародон-тальных карманов, необходимости одно- временного проведения остеопластичес-ких мероприятий, а также при пародон-тальных поражениях с одновременным обнажением участков фуркаций, ампутации корней или сглаживанием костных краев после удаления зуба. В отличие от операции по созданию частично мобилизованного лоскута при создании полностью мобилизованного лоскута образуется слизисто-надкостнич-ный лоскут, состоящий из десневой ткани, надкостницы и альвеолярной десны. Поэтому кроме обработки поверхности корней под непосредственным визуальным контролем, можно проводить пластические операции на костных тканях. Кроме разрезов, необходимых для образования частично мобилизованного лоскута, проводят вертикальные разгружающие разрезы. Недостатком при образовании полностью мобилизованного лоскута являются послеоперационные боли. Наблюдается резорбция костной ткани, обнаженной в результате мобилизации лоскута. Пластику апикального смещения осуществляют перемещением мобилизо-ваного тканевого лоскута в направлении верхушки при помощи швов, что позволяет непосредственно контролировать расположенные под десной края пломб, нависающие края протезов и кариозные поражения. Смещенный в апикальном направлении лоскут удерживающими швами фиксируют так, чтобы избежать обнажения костной ткани на участке Limbus alveolaris. Преимущество операции по созданию полностью мобилизованного лоскута заключается в получении хорошей видимости операционного поля, особенно при наличии глубоких костных поражений, а также в перемещении лоскута в апикальном, боковом или коронковом направлении с целью образования новой линии десны. Как недостаток метода рассматрива-частое возникновение послеопераци-шх отеков, гиперплазии, ретракции !ны и обнажение гиперчуствительных ictkob шеек зубов. Методика операции по созданию пол-ггью мобилизованного лоскута: в до-шение к разрезам, выполняемым при цифицированном открытом кюретаже и модифицированной операции по дману, проводят вертикальные разре-. Небольшим распатором образуют сли-:то-надкостничный лоскут, в результа-чего обнажаются участки кости, под-жащие пластической обработке. Остеопластику или остеэктомию оводят при постоянном орошении стельными растворами медленно враща-цимися стерильными розочковидными рами. Обработку и полирование по-рхности корня осуществляют по выше-[исанным методикам. Вертикальные зрезы фиксируют матрацными или уз-•ватыми швами, смещая при этом лос-гт в апикальном направлении. Затем ;жзубными или, петлей обвивающими бы, швами окончательно фиксируют >скут. В заключение можно наложить фодонтальную повязку.  Рис. 19-9. Виды разрезов при дистальном клиновидном иссечении: - первичный клиновидный разрез; - клиновидное иссечение, применяемое для истончения десны со щечной и язычной стороны. 19.4.4 Дистальное клиновидное иссечение Обработка пародонтальных карманов в области последних моляров, расположенных на дистальной стороне зубного ряда, часто затруднена в связи с наличием на этих участках фиброзной соединительной ткани. Расположенные в нижней челюсти ретромолярно и в верхней челюсти в области бугорков грубоволокнистые утолщения могут быть удалены путем дис-тального клиновидного иссечения, которое может осуществляться как самостоятельное мероприятие или в сочетании с лоскутной операцией. Наряду с удалением фиброзно утолщенной десны в области дистальных моляров, клиновидное иссечение используют также для удаления карманов зубов, отдельно стоящих в зубном ряду. Методика дистального клиновидного иссечения: сначала с дистальной стороны последнего моляра проводят клиновидный V-образный разрез. Верхушка клина направлена дистально. Затем, используя кюретку, клин удаляют. На втором этапе (внутренняя гингивэктомия) для истончения щечной и язычной час- тей лоскута иссекают нижний слой лоскута. Третий (горизонтальный) разрез выполняют таким образом, чтобы полностью удалить фиброзно утолщенную ткань и провести очистку и полирование поверхностей корней. На заключительном этапе для достижения оптимальной адаптации лоскута накладывают туго натянутый шов (рис. 19-9). 19.4.5 Гингивэктомия Примененяя гингивэктомию можно устранить пародонтальные карманы и гипертрофированную десну, образовавшуюся вследствие гормонального воздействия или приема лекарственных препаратов. Гингивэктомия показана при идиопатических фиброзных изменениях десен и ложных карманов. Гингивэктомия - это иссечение десны, проводимое с целью полного удаления пародонтального кармана. Применяя гингивэктомию для коррекции аномального края десны, осуществляют гингивопластику. Гингивэктомия противопоказана при незначительной ширине прикрепления десны или при его полном отсутствии. Операцию не рекомендуют проводить при наличии внут-рикостных карманов или костных утолщений. Различают два вида гингив-эктомии: - внешнюю гингивэктомию, применяемую в качестве самостоятельного хирургического вмешательства; - внутреннюю гингивэктомию, являющуюся составной частью открытой лоскутной операции. 19.4.5.1 Внешняя гингивэктомия. При внешней гингивэктомии контуры и линию дна кармана отмечают специальным пинцетом для маркировки карманов. Прямую ножку пинцета вводят на дно кармана и при сжатии обеих ножек перфорируюют г десну. Возникающая при этом точка кровотечения обозначает высоту расположе-> ния дна кармана. Разрез проводят на дес-: не на расстоянии 1-2 мм ниже точки кровотечения десны в апикальном направлении под углом 45° к продольной оси зуба. Проведенный под острым углом разрез направлен ко дну кармана. Вследствие горизонтального разреза образуется десна гирляндовидной нефизиологической формы (рис. 19-10а). Разрез можно выполнять гингивэктомическим топором, серповидным скальпелем или специальными гингивэктомическими ножами. Для межзубного разреза обычно используют сосочковый нож. В заключение очищают и полируют обнаженную поверхность корня, а также тщательно выравнивают края разреза петлеобразными электродами электротома. Кровотечение останавливают, прижав к поверхности раны стерильный тампон до образования тонкого слоя свернувшейся крови. Затем на поверхность раны на 8 дней накладывают защитную повязку. На тонкий слой свернувшейся крови адаптируют зубодесневую повязку. Слой свернувшейся крови постепенно вытесняет новая грануляционная ткань. Через 1 -2 дня происходит эпителизация поверхности раны, благодаря миграции базальных и около-базальных клеток из периферических участков ран. Гистологически реэпителиза-ция кератинизированным эпителием прекращается через четыре недели. Клинически через 10-14 дней наблюдается тонкий покрывной эпителиальный слой, поэтому больному рекомендуют осторожно, но тщательно, осуществлять гигиену полости рта. 19.4.5.2 Внутренняя гингивэктомия. Внутренняя гингивэктомия - это оперативное вмешательство, выполняемое самостоятельно или как этап лоскутной операции. Внутренняя гингивэктомия является единственным мероприятием при наличии значительно утолщенной десны в области моляров. Для достижения последующей оптимальной адаптации десны к зубу следует провести ее истончение путем клиновидного иссечения (рис. 19-106). Укороченный и истонченный таким образом лос- кут вновь прикрепляют к альвеолярной кости, накладывая швы в межзубных промежутках или швы, петлей обвивающие зуб. По сравнению с внешней гингивэк-томией этот метод менее травматичен, так как в результате операции не образуются обнаженные раневые поверхности. Также происходит меньшее оседание десны, чем при внешней гингивэктомии. 19.5 Мукогингивальная хирургия Мукогингивальная хирургия заключается в хирургических мероприятиях, направленных на устранение обнаженных участков пародонта, фиброзных натяжений, вызываемых аномально прикрепленными уздечками и пучками мышечных волокон, увеличении площади прикрепленной и кератинизован-ной десны, создании достаточно глубокого преддверия. Глубокое преддверие необходимо для оптимального осуществления гигиенических мероприятий полости рта. Относительно значения необходимой ширины десны существуют различные мнения. Одни исследователи считают, что минимальная ширина кератинизирован-ной десны должна составлять 2 мм. Другие авторы (Lindhe, Rateitschak) в результате клинических исследований выявили, что точное значение минимальной ширины десны не оказывает существенного влияния на поддержание нормальных физиологических функций пародонта. Ряд исследователей полагает, что применение мукогингивальных хирургических мероприятий оправдано в случаях, когда ширина прикрепленной десны сужена до такой степени, что сильное движение слизистой оболочки губ или щек приводит к отделению десны от поверхности зуба. Поэтому лечение рецессии десны и устранение причин, их вызвавших, расширение прикрепленной части десны не считается в настоящее время основной целью мукогингивальной хирургии. Сущность мукогингивального лечения заключается в замедлении и прекращении быстро прогрессирующей рецессии. Для многих больных наличие обнаженных участков пародонта является поводом для посещения стоматолога. Обычно они опасаются преждевременного выпадения пораженных зубов. Врач-стоматолог должен объяснить такому пациенту, что сама рецессия десен к потери зубов не приводит.  Рис. 19-10. Виды разрезов при гингивэктомии: а - Внешняя гингивэктомия. Слева: определение глубины кармана пинцетом для маркировки карманов. Справа: выполнение разреза в апикальном направлении на расстоянии примерно 1 мм от точки кровотечения. б - Внутренняя гингивэктомия. Слева: первичный разрез. Справа: клиновидное иссечение, применяемое для истончения десны. Другой причиной, вынуждающей прибегать к мукогингивальной хирургии, является гиперчувствительность обнаженных участков корней, которая особенно ощутима во время приема пищи, и приводит к недостаточно тщательному осуществлению гигиенических мероприятий. В связи с неудовлетворительным состоянием гигиены полости рта увеличивается частота воспалительных заболеваний пародонта. Наряду с хирургическими мероприятиями для защиты обнаженных поверхностей корней зубов и улучшения их эстетического вида целесообразно изготовить из мягких синтетических материалов съемную десневую маску. Мукогингивальная хирургия включает следующие хирургические вмешательства: - удаление аномально прикрепленных уздечек губ, щек и языка; - расширение десны свободным трансплантатом слизистой оболочки; - операцию расширения десны по Ed-lan-Mejchar; - покрытие обнаженных поверхностей корней зубов. Лечение начинают с обучения пациента с рецессией десны правильной технике чистки зубов по модифицированной технике Штильмана, используя мягкую или средней жесткости зубную щетку. Кроме этого определяют размеры рецессии и периодически проводят контроль ее состояния. При прогрессирующей рецессии показано осуществление мукогингивальных хирургических мероприятий. Больному следует объяснить, что изменение техники чистки зубов к исчезновению рецессии не приведет, однако замедлит ее развитие (см. раздел 16.2.1). Многие ав1ры в качестве причин, вызывающих ре-:ссию десен, указывают аномальные на-узки на зубы. Поэтому перед осуществ->нием мукогингивальных хирургичес-ix вмешательств устраняют аномальные штакты зубов при артикуляции и оклюзии. 19.5.1 Устранение аномально расположенных уздечек слизистой оболочки полости рта Существует два вида оперативных вмеша-гльств по устранению аномальных узде-ек слизистой оболочки: френотомия и |ренэктомия. Френотомией называют простое иссе-ение уздечки. При френэктомии ано-[альные уздечки устраняют путем их ис-ечения и смещения. Френэктомию существляют по методике VY-смещения ли Z-пластики (рис. 19-11 и 19-12). Z-пластика предполагает строго оп-еделенную последовательность выпол-(ения разрезов и сложную технику нало-<ения швов, поэтому ее осуществляют олько высококвалифицированные спе-1иалисты. Проводимая с целью удлине-1ия уздечки, Z-пластика, по сравнению с /Y-пластикой, отличается тем, что пос-ie смещения и сшивания образующегося i результате разреза небольшого лоскута ie обнажается надкостница. Достигаемое i результате применения Z-пластики уд-[инение уздечки превышает результаты, юстигаемые при VY-пластике, и може! юставлять до двух третей первоначаль-юй длины. Рис. 19-11. VY-пластика: а - проведение V-образного разреза; б - состояние после смещения и сшивания лоскута.  Методика выполенения VY-пласти-си: сильно натягивают губу или щеку юкруг уздечки проводят разрез в виде титеры V так, что острая верхушка V-об-эазного разреза располагается возле мес-га прикрепления уздечки к десне. Разре:делают только на глубину слизистой оболочки, надкостница остается неповрежденной. Затем треугольный слизистый лоскут распатором осторожно отделяют от надкостницы. Пучки мышц в раневой области отделяют ножницами. Лоскут сдвигают к преддверию и на высоте переходной складки зашивают. Фиксируют лоскут при натянутых щеке или губе, чтобы избежать образования складок на лоскуте. В результате смещения образуется рана Y-образной формы. Вертикальный участок раны обычно не зашивают. Ромбовидная рана надкостницы заживает вследствие свободной грануляции или наложения на нее небольшого трансплантата слизистой оболочки. Если транс- плантат не накладывают, то для предотвращения послеоперационных осложнений, на раневую поверхность накладывают повязку. В последующие посещения очищают рану до завершения эпите-лизации. Рис. 19-12. Z-пластика: а - Проведение Z-образного разреза, б - Лоскуты А* и В* переставляются местами. При этом А* смещают к D, а В* к С.  19.5.2 Расширение десны с помощью свободного трансплантата слизистой оболочки При прогрессирующей рецессии десны на отдельных зубах или группе зубов, а также при значительном сокращении ширины прикрепленной десны чаще используют методику увеличения площади дес- ны свободным трансплантатом слизистой оболочки (рис. 19-13). Кератинизированную десну расширяют, используя трансплантат слизистой оболочки. Вследствие этого создается свободная десневая ткань и уменьшается натягивающее воздействие уздечек щек и губ на прикрепленную десну. Применяемая для трансплантации слизистая оболочка, как правило, забирается из области неба и пересаживается на заранее под-готовленное приемное ложе. Забор слизистой оболочки также возможен из области бугорков или участка челюсти с отсутствующими зубами. Хотя из участка неба можно отобрать достаточное для осуществления трансплантации количество слизистой оболочки, она более бледная чем слизистая оболочка прикрепленной десны, что может ухудшить эстетический вид. После приживления трансплантата расширенную десну в виде смещаемого в коронковом направлении лоскута можно использовать для покрытия обнаженных участков пародонта. После трансплантации свободной слизистой оболочки часто наблюдают спонтанное, без осуществления дальнейших хирургических мероприятий перемещение десны в коронковом направлении на расстояние до 2 мм, что называется постепенной фиксацией (creeping attachment). Методика расширения десны: - Подготовка приемного ложа: с помощью йодного раствора Шиллера точно определяют границы десны и слизистой оболочки альвеолярного отростка. Затем в области прикрепленной десны вдоль фестончатого края проводят горизонтальный разрез. Линия разреза имеет дугообразную форму, его плоскость направлена апикально. Надкостницу при этом не повреждают. Разрез выполняют так, чтобы получить скошенную поверхность. При последующей адаптации краев трансплантата к этой поверхности разреза формируется плавная линия перехода между трансплантатом и областью прикрепленной десны. Далее препарируют лоскут слизистой оболочки в апикальном направлении. Лоскут, состоящий из слизистой оболочки и под-слизистого слоя, но не содержащий надкостницы, называют расщепленным. При осложненном препарировании рекомендуется применять средства местной анестезии, воздействие которых облегчает отделение слизистой оболочки от надкостницы (в связи с тем, что на этих участках находятся Nervus mentalis и жировая пробка Bichat, инъекции следует выполнять с осторожностью). Мобилизованный таким образом лоскут в апикальном направлении сшивается с надкостницей. Шов следует выполнять рассасывающимися кетгутовыми нитями, используя изогнутые иглы, так как послеоперационное удаление нитей очень болезненно. Раневую поверхность покрывают тампоном, смоченным физиологическим раствором хлорида натрия, и производят забор трансплантата. Забор и адаптация трансплантата: для определения величины трансплантата подготавливают кусочек оловянной фольги, по размерам и форме соответствующей приемному ложу. Между трансплантатом и сшитой в апикальном направлении слизистой оболочкой должно находиться полое пространство шириной около 2 мм без надкостничного слоя. Благодаря этому во время заживления предупреждается сдвигание и приподнимание трансплантата, находящегося в процессе интенсивного роста слизистой оболочки. Соответствующую размерам приемного ложа фольгу помещают на твердый участок неба и гин-гивэктомическим топором или скальпелем по ее окружности забирают кусочек ткани толщиной приблизительно 1 мм. Участок для забора ткани не должен содержать rugae palatinae и переходить на подвижные участки неба. Далее трансплантаты укладывают и фиксируют к маргинальной десне с помощью швов в межзубных промежутках. Возможна также фиксация трансплантата по краям раны тканевым клеем. Затем увлажненной марлей трансплантат на 2-3 мин прижимают к приемному ложу, предотвращая тем самым коагуляцию. Пародонталь-ную повязку обычно не накладывают. Больному рекомендуют на протяжении восьми дней не проводить механическую очистку раневой поверхности. Место забора ткани покрывают тканевым клеем или десневой повязкой. Другой способ забора трансплантата заключается в использовании аппаратов для мукотомии. С помощью механической мукотомии, осуществляемой по методу Mormann, получают препарат одинаковой толщины. При ручной мукотомии ножницами или скальпелем трансплантат освобождают от желез и жировых тканей, истончая его таким образом. Трансплантаты, полученные в результате мукотомии, обычно прямоугольной формы. Они должны соответствовать форме и размерам приемного ложа. Для этого мукотрансплантаты расстилают на стерильной, пропитанной физиологическим раствором пластинке и ножницами придают необходимый размер и форму. Если площадь трансплантата меньше площади приемного ложа, то используя методику Meshgraft(сетчатого, ячейкового трансплантата), увеличивают его площадь.  По этой методике трансплантат рассекают таким образом, чтобы после разреза он раскладывался в виде мехов гармошки (или в виде сетки). Подготовленный трансплантат адаптируют к приемному ложу. Затем свободное пространство между ножками трансплантата эпителизируетсякератинизированной десневой тканью. |