Топка. Отличительными особенностями Для разъединения тканей
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Б1. Классификация хирургических инструментов по их назначению (с примерами инструментов и их отличительными особенностями) 1. Для разъединения тканей (ножи, ножницы(ножницы тупоконечные, изогнутые по плоскости называют «ножницами Купера». Ножницы Рихтера – остроконечные, изогнутые по ребру По сравнению со скальпелями ножницы являются более травматичным инструментом, так как не только рассекают ткань, но и частично ее раздавливают между своими браншами. В то же время использование ножниц облегчает соблюдение принципа послойности при разъединении тканей. Ножницы можно использовать для разъединения апоневроза, брюшины (пилы, кусачки, долото и др.); 2. Для остановки кровотечения (кровеостанавливающие зажимы Кохера, Бильрота, москиты и др.); 3. Для разведения краев раны и фиксации тканей, они же – вспомогательные (крючки, зеркала, ранорасширители, пинцеты и др.); 4. Для вмешательства на органах, они же – специальные (например, желудочно-кишечные жомы и др.); 5. Для соединения тканей (иглодержатели, иглы, шовный материал и т.д.). Б1. Границы отделов и областей переднебоковой стенки живота , что на них проецируется; Внешние ориентиры: основание и верхушка мечевидного отростка, реберная дуга, концы 11-х ребер, гребни подвздошных костей, передние верхние подвздошные ости, паховые связки, лобковые бугорки, верхний край лобкового симфиза, пупок, наружные и внутренние края прямых мышц живота. Границы: Верхняя – реберная дуга и основание мечевидного отростка Нижняя – подвздошный гребень до передне-верхней подвздошной ости, по Пуппартовой связке до лобкового бугорка через верхний край лобкового симфиза. Боковая – от концов 11-х ребер до вертикально вниз, до пересечения с гребнем подвздошной кости. Области: делятся при помощи л. Бикостарум (соединяет нижние точки 10-х ребер) и л. Биспинарум (соединяет переднее-верхние подвздошные ости), + 2 линии по наружному краю прямых мышц живота. Непарные области: подложечная, пупочная, надлобковая Парные: правая и левая подреберные, пр и лев боковые, пр и лев паховые. В эпигастрии В правом подреберье: правая доля печени, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки. В собственно надчревной: желудок, желчный пузырь, левая доля пече ни, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, В левом подреберье: дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки В мезогастрии в правой боковой области: восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки. В пупочной области: петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, верхние отделы мочеточников. В левой бо ковой области: нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс левой почки. В гипогастрии В правой паховой области: слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный от росток. В лобковой области: мочевой пузырь (в на полненном состоянии), нижние отделы мочеточников, матка, пет ли тонкой кишки, В левой паховой области: сигмовидная кишка, петли тонкой кишки Б2. Способы временной и окончательной остановки кровотечения Способы временной остановки кровотечения: - наложение кровеостанавливающего жгута; - пальцевое прижатие (в т.ч. – в ране); - тампонирование раны; - наложение на поврежденный сосуд кровеостанавливающего зажима (в т.ч. – с захватом окружающих тканей) и т.д. Способы окончательной остановки кровотечения: - лигирование (перевязка) поврежденного сосуда - перевязка артерии «на протяжении», т.е. не в ране, а путем выполнения отдельного доступа (проксимальнее места повреждения) с учетом проекции поврежденной артерии или ее источника; - прошивание сосуда с окружающими тканями (обычно – Z-образным швом); - диатермокоагуляция (прижигание) мелких сосудов; - ангиорафия (наложение шва на стенку сосуда, обычно - крупного); - протезирование сосуда (замена поврежденного участка протезом); - клеммирование (наложение клеммы) – при эндоскопических операциях; - клипсирование (наложение клипсы); - селективная эмболизация (закупорка просвета через введенный катетер); - замазывание среза кости специальной пастой (при кровотечении из поврежденных диплоэтических вен) и т.д. Б2. обоснование первичной хирургической обработки ран переднебоковой стенки живота , классификацию этих ран, их опасность, особенности диагностики, возможную тактику хирурга, обосновать подбор инструментов и шовного материала; Опасность ран переднебоковой стенки живота: 1) можно повредить пупочные складки, в которых проходят нижние надчревные сосуды = обильное кровотечение 2) повреждение органов брюшной полости Раны бывают проникающие и непроникающие. При проникающих необходимо производить срединную лапаротомию и ревизию органов БП. Обычная первичная хирургическая обработка раны: рану обеззараживают, иссекают в пределах здоровых тканей, осуществляют окончательную остановку кровотечения, ткани послойно ушивают. Принцип ушивания: 1. Брюшина – КИ, АП, рассасывающийся шовный материал, шов мультановского или простой непрерывный шов 2. Предбрюшинная клетчатка, внутрибрюшная фасция, мышцы – КИ, АП, рассасывающийся шовный материал, простой непрерывный шов. Если апоневроз – не рассасывающийся шовный материал, игла в зависимости от толщины, П-образный шов. 3. Поверхностная фасция, подкожная клетчатка (можно ушивать отдельно, если сильно выражена), кожа – РИ, ХП, шов донати, простой узловой, косметический, не рассасывающийся шовный материал. Б3. Способы и принципы разъединения тканей (с примерами) Способы разъединения тканей: 1) острый (с использованием режущих поверхностей инструментов); 2) тупой (без использования режущих поверхностей инструментов). К основным принципам разъединения (и соединения) тканей относятся: - послойность; (означает, что разъединение тканей должно осуществляться по слоям, т.е. вначале – кожа (ее можно рассекать вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией), затем – собственная фасция, при необходимости – мышцы (тоже по слоям) и т.д. Соблюдать этот принцип при разъединении тканей необходимо для того, чтобы иметь возможность своевременно остановить кровотечение, уменьшить травматизацию тканей) - гемостатичность; (означает, что пациент должен потерять как можно меньше крови во время оперативного вмешательства. Этот принцип должен соблюдаться уже при выборе направления разреза (желательно разъединять ткани вдоль сосудов - для уменьшения вероятности их повреждения). - относительная атравматичность; (означает, что любая операция – это травма, но задача хирурга – сделать эту травму минимальной ) - асептичность. (направлено на недопущение попадания инфекции в рану, что обеспечивает более оптимальное заживление раны «первичным натяжением») Б3. особенности послойного строения, кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока в областях переднебоковой стенки живота ; Слои: 1. Кожа 2.Подкожная клетчатка – делится на поверхностный (ячеистый) и глубокий (слоистый) слои при помощи листков поверхностной фасции. 3. Поверхностная фасция делится на два листка : поверхностный и глубокий (фасция Томсона или Скарпы), которая прикрепляется к паховой связке и отделяет бедро от стенки живота. 4. Собственная фасция, покрывающая мышцы 5. Наружная косая мышца живота 6. Внутренняя косая мышца живота 7. Поперечная мышца живота 8. Внутрибрюшная фасция (поперечная) 9. Предбрюшинная клетчатка 10. Париетальный листок брюшины. Кровоснабжение: по задней поверхности прямой мышцы живота проходят верхняя и нижняя надчревная артерии. Также в подкожной клетчатке проходят эпигастрика суперфициалис, пуденда экстерна, циркумфлекса илиум суперфициалис, ингвиналис. Венозный отток: образуются анастомозы: 1) в торакоэпигастралис + в эпигастрика суперфициалис 2) в параумбиликалис+в эпигастрика супериор+в эпигастрика инфериор – при нарушении венозного оттока от печени при циррозе = расширение этих вен = голова медузы Иннервация: нервус интеркосталис (7-12 ), илиогупогастрикус Лимфоотток: подмышечные, надчревные, грудные, поверхностные паховые и тд. Б4. Техника разъединения кожи, мышцы, апоневроза, брюшины, перечислить элементы раны Рассечение кожи и подкожной клетчатки производят одномоментно скальпелем в положении «столового ножа». Для этого кожу у начала разреза фиксируют большим и указательным пальцами левой руки, правой рукой держат скальпель в положении «столового ножа» и вводят его вертикально (под углом 90) к плоскости операционного поля в кожу и подкожную клетчатку у начала разреза. Переведя скальпель под углом 45 и, удерживая его лезвие перпендикулярно к плоскости операционного поля, быстрым движением рассекают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза одним движением. Рассечение (фасций, апоневрозов) осуществляется по зонду. Для этого, держа скальпель в положении «смычка», надсекается апоневроз, белая линия живота, фасция, через этот надрез вводится желобоватый зонд или зонд Кохера и по зонду, держа скальпель острием вверх в положении «смычка» быстрым движением рассекается вышележащий слой (рассечение можно произвести ножницами). Мышцы, как правило, не рассекаются, а раздвигаются тупым путем по ходу волокон с помощью изогнутого зажима Бильрота после надсечения скальпелем или ножницами фасции, покрывающей мышцу. Элементы раны: края, углы, стенки и дно Б4. особенности формирования листков футляра прямой мышцы живота, проекцию и практическое значение дугообразной линии и полулунной линии; 1) Передний листок: - выше дугообразной линии – за счет сращения апоневроза наружной косой мышцы живота и переднего листка апоневроза внутренней косой мышцы; - ниже дугообразной линии – за счет сращения апоневрозов наружной косой, внутренней косой и поперечной мышцы живота. 2) Задний листок: - выше дугообразной линии – за счет сращения апоневроза поперечной мышцы живота и заднего листка апоневроза внутренней косой мышцы; - ниже дугообразной линии – отсутствует. Б5. Способы и принципы соединения тканей (с примерами); Соединение тканей можно осуществлять бескровным способом (с использованием специального клея, скоб Мишеля и т.д.) и кровавым способом – путем наложения швов В процессе соединения тканей необходимо соблюдать те же принципы, что и при их разъединении: 1) послойность(Соединение тканей должно осуществляться послойно для обеспечения оптимальных условий заживления раны. Исключение составляют те слои, которые по своим характеристикам не могут выдержать давления со стороны шва (рыхлая клетчатка, тонкие фасции и т.д.). 2) относительную атравматичность, 3) гемостатичность и 4) асептичность Б5. границы паховой области, пахового треугольника и пахового промежутка, стенки и содержимое пахового канала, пупочные складки (над чем формируются), ямки между ними, возможные названия паховой грыжи в зависимости от механизма ее формирования, топографо-анатомическую дифференциальную диагностику с бедренными грыжами, между врожденными и приобретенными паховыми грыжами; Паховая область: сверху ограничены биспинальной линией, снизу и снаружи – паховыми связками, изнутри – наружными краями прямых мышц живота. Паховый треугольник: снизу – паховая связка, мед – наружный края прямой мышцы, сверху и латерально – нижние надчревные сосуды. Паховый промежуток: снизу – паховая связка, сверху – нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, мед – наружный край прямой мышцы живота. Стенки пахового канала: передняя – апоневроз наружной косой, снизу – паховая связка, сзади – поперечная фасция, сверху – нижние края поперечной и внутренней косой мышц живота. По средней линии от мочевого пузыря вверх (к пупку) идет срединная пупочная складка, формирующаяся над облитерированным мочевым протоком. Кнаружи от этой складки слева и справа находятся левая и правая медиальные пупочные складки, формирующиеся над облитерированными пупочными артериями. Еще более латеральное положение занимают левая и правая латеральные пупочные складки, формирующиеся над нижними надчревными сосудами. Между срединной и медиальными пупочными складками находятся надпузырные ямки. Эти ямки проецируются над лобковым симфизом и через них иногда могут формироваться надпузырные (внутренние косые) паховые грыжи. Между медиальной и латеральной пупочными складками слева и справа находятся медиальные паховые ямки. Эти ямки, как и поверхностное паховое кольцо, проецируются над нижней третью паховой связки, и через них могут формироваться прямые паховые грыжи. Кнаружи от латеральных пупочных складок слева и справа находятся латеральные паховые ямки. Эти ямки проецируются над средней третью паховой связки и именно через них проходит естественное содержимое пахового канала. Поэтому чаще всего паховые грыжи формируются через латеральную паховую ямку (такие грыжи называют косыми, или наружными косыми исходя из пути формирования грыжи), и именно эти ямки считаются глубоким паховым кольцом. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными. Врожденная паховая грыжа формируется при незаращении влагалищного отростка брюшины и повторяет ход естественного содержимого пахового канала. У мальчиков грыжевое содержимое при врожденных паховых грыжах опускается в мошонку и, так как влагалищный отросток брюшины сращен с яичком, яичко в этой ситуации пальпируется как образование, сращенное с грыжевым мешком. Все врожденные паховые грыжи повторяют ход влагалищного отростка брюшины, то есть проходят через латеральную паховую ямку и являются по своей сути косыми (это даже не указывается в диагнозе, так как другими они быть не могут). Приобретенные паховые грыжи также могут опускаться в мошонку, но они самостоятельно прокладывают себе дорогу, и яичко при таких грыжах будет пальпироваться как образование, не сращенное с грыжевым мешком. Паховые грыжи обычно проявляются как выпячивание на переднебоковой стенке живота, и их следует дифференцировать с бедренными грыжами. В отличие от бедренных грыж, паховые грыжи формируются над паховой связкой (а бедренные – под ней) (!). Б6. Классификация швов (с перечислением конкретных швов), дать сравнительную характеристику между группами швов А. Узловые (1.– простой узловой шов; 2) шов Донати; 3) П-образный шов); Б. Непрерывные (2.– простой непрерывный шов; 3.– обвивной шов Мультановского; 4.– матрацный шов) Непрерывный шов накладывается одной нитью, а узловой - отдельными стежками, что требует большего количества узлов. В непрерывном шве – два узла (один – в начале, другой – в конце шва), а в узловом – количество узлов определяется количеством стежков, которое в свою очередь зависит от длины раны и расстояния между стежками Достоинствами непрерывных швов по сравнению с узловыми являются: 1) относительная быстрота наложения (не нужно тратить время на вязание большого количества узлов); 2) экономия шовного материала (при использовании узловых швов обрезанные концы нитей после завязывания узла выбрасываются); 3) большинство непрерывных швов обладают более выраженным гемостатическим эффектом по сравнению с простым узловым швом. Б6. особенности «слабых» мест переднебоковой стенки живота (кроме пахового промежутка), возможные названия грыжи в зависимости от места ее формирования; Кроме пахового промежутка, «слабыми» местами (отсутствие мышечного слоя) переднебоковой стенки живота являются: пупочное кольцо, белая линия живота, мечевидный отросток грудины (при наличии в нем отверстий или расщелин), полулунная (Спигелиева) линия. Через эти места могут формироваться грыжи: пупочные, белой линии (надчревные, околопупочные, подчревные), мечевидного отростка, полулунные (Спигелиевы). Б7. Простой узловой шов, нарисовать его схему, привести примеры использования, оценить достоинства и недостатки Простой узловой шов наиболее часто используется для ушивания кожи, но может быть использован и на другие ткани (мышцы, апоневрозы, брюшину), в том числе – в качестве элемента сосудистого шва. Недостатки: продолжительность, отсутствие косметического эффекта. Преимущества: прост в исполнении, гемостатический эффект, прочная фиксация краев раны Б7. классификацию герниотомий при паховых грыжах, указать конкретные примеры (по авторам) с описанием сути операции, дать их сравнительную характеристику, оценить преимущества эндоскопических герниотомий; Большинство операций по поводу паховых грыж можно разделить на две группы: 1) укрепление передней стенки пахового канала (по Ру, Черни, Краснобаеву, Мартынову, Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского и др.); 2) укрепление задней стенки пахового канала (по Бассини, Кукуджанову, по-Стемпскому и др.). По Ру подшивается апоневроз наружной косой мышцы и внутренняя косая мышца живота к паховой связке. Обычно применяется у детей. По Черни несколькими швами сужают поверхностное паховое кольцо и несколько швов накладывают на образующуюся складку апоневроза наружной косой мышцы (внутреннюю косую мышцу не подхватывают). По Краснобаеву поверхностное паховое кольцо сужается одним швом, на складку апоневроза наружной косой мышцы накладывают еще несколько швов, затем эту складку фиксируют к паховой связке. Мартынов предложил ограничиться только формированием дубликатуры из листков апоневроза наружной косой мышцы живота. По Жирару- |