Топка. Отличительными особенностями Для разъединения тканей
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Спасокукоцкому со швами Кимбаровского – укрепление передней стенки канала при косой грыже путем одномоментного наложения шва на нижний край верхнего лоскута апоневроза м обл экст абд, далее на нижние края м обл инт абд и м трансв, возвращаемся обратно и изнутри прокалываем апоневроз м обл экст абд ниже первого вкола и затем делается прокол паховой связки и нить затягивается. Способ Бассини предусматривает подшивание нижних краев внутренней косой и поперечной мышц живота (с подхватом внутрибрюшной фасции) к паховой связке позади естественного содержимого пахового канала (рис. 5.2.4). При этой методике для укрепления задней стенки пахового канала используется также наружный край прямой мышцы живота. При тяжелых формах паховых грыж можно воспользоваться методикой Кукуджанова, особенностью которой является удаление излишков растянутой внутрибрюшной фасции и использование кисетного шва для укрепления задней стенки пахового канала. Среди эндоскопических герниотомий (герниопластик) в зависимости от особенностей доступа можно выделить следующие разновидности: - тотальная экстраперитонеальная (ТЭП) герниопластика, выполняется без нарушения целостности брюшины; - трансабдоминальная предбрюшинная (ТАПБ) герниопластика, выполняется с нарушением целостности париетальной брюшины, но сетку устанавливают кпереди от нее. При ТАПБ-герниопластике по сравнению с ТЭП доступ более широкий, но есть риск повреждения содержимого брюшной полости и перитонита. В целом, преимущества эндоскопических герниотомий по сравнению с «классическими» методиками следующие: уменьшается процент рецидивов и других осложнений, меньшая травматизация тканей, рубцы от проколов малозаметны, сокращение времени пребывания в стационаре, быстрое восстановление трудоспособности, что дает значительный экономический эффект. Возможные осложнения: повреждение наружных подвздошных, нижних эпигастральных, яичковых (у женщин – яичниковых) сосудов, кишечника (при ТАПБ-методике), рецидивы. Б8. П-образный шов, нарисовать его схему, привести примеры использования, оценить достоинства и недостатки; Накладывается на мышцы и паренхиматозные органы Недостатки: недостаточные гемостатические свойства, возможность расхождения краев кожи с заживлением раны вторичным натяжением Преимущества: повыш кач-во соединения средней части глубокой раны Б8. обоснование герниотомий при пупочных грыжах и грыжах белой линии, указать конкретные примеры (по авторам) с описанием сути операции, дать их сравнительную характеристику; По Сапежко - рядом узловых швов подшивают край рассеченного апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны. Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и также фиксируют рядом узловых шелковых швов. В результате этого влагалища прямых мышц живота наслаиваются друг на друга по белой линии, какполы пальто. По Мейо – Дьяконову - Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Если брюшина сращена с краем грыжевого кольца, то ее зашивают вместе с апоневрозом. Затем на апоневротические лоскуты накладывают несколько П- образных шелковых швов так, чтобы при завязывании их один лоскут апоневроза наслаивался на другой. Свободный край верхнего лоскута подшивают рядом узловых швов к нижнему По Лексеру - Культю мешка погружают за пупочное кольцо, а дно его отсекают от пупка. Закончив обработку грыжевого мешка, приступают к закрытию грыжевых ворот. Для этого под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз вокруг кольца накладывают шелковый кисетный шов, который затем затягивают и завязывают. Поверх кисетного шва накладывают еще 3 – 4 узловых шелковых шва на передние стенки влагалищ прямых мышц живота. Кожный лоскут укладывают на место и пришивают рядом узловых швов По Напалкову – формируются две дупликатуры, вначале формируется задняя дубликатура путем наложения друг на друга медиальных краев ран, а затем – передняя дубликатура, путем наложения латеральных краев ран. Б9. Шов Донати, нарисовать его схему, привести примеры использования, оценить достоинства и недостатки; Шов Донати накладывается дольше по сравнению с простым узловым швом, кожа при этом прокалывается в два раза чаще (больше травмируется), но этот шов обладает меньшим прорезающим эффектом и является более гемостатичным. Использовать его целесообразно там, где хорошо выражена подкожная клетчатка. Б9. классификацию лапаротомических доступов (в т.ч. - с названиями по авторам), дайте их сравнительную характеристику; Лапаротомические разрезы в зависимости от их направления можно разделить на пять групп: 1) продольные (вертикальные): 1 – срединная; 2 – верхняя правосторонняя парамедианная; 3 – верхняя левосторонняя трансректальная; 4 – средне-нижняя правосторонняя пара-ректальная (доступ Леннандера); 5 – нижняя срединная; 2) поперечные (горизонтальные): нижняя (доступ Пфанненштиля); 3) косые: 9 – по Мак Бурнею; 10 – по Волковичу-Дьяконову (переменная); 11 – правосторонняя подреберная (доступ Кохера); 4) угловые: 12 – правосторонняя (доступ к печени); 5) комбинированные. 1) Все они не соотв. линиям натяжения. Срединная лапаротомия выполняется по средней линии, от верхушки мечевидного отростка до верхнего края лобкового симфиза. Этот разрез обеспечивает достаточно широкое операционное поле и отличается малой травматизацией тканей, так как по средней линии переднебоковой стенки живота отсутствуют мышцы. Выполнение срединных разрезов приводит к ослаблению и без того «слабого» места – белой линии живота, что сопровождается достаточно высоким риском формирования послеоперационной грыжи. Парамедианная лапаротомия характеризуется малой травматизацией тканей (мышцы при ее выполнении не рассекаются). Так как при парамедианной лапаротомии передний и задний листок футляра прямой мышцы живота рассекаются не на одном уровне (задний листок футляра прямой мышцы рассекается после смещения прямой мышцы в латеральном направлении), послеоперационные грыжи после этой лапаротомии возникают реже, чем после срединной лапаротомии. Трансректальная выполняется через толщу левой или правой прямой мышцы живота. Трансректальная лапаротомия от других продольных разрезов отличается большей травматичностью, так как сопровождается рассече-нием прямой мышцы живота, однако послеоперационные грыжи после ее выполнения наблюдаются редко, так как хорошее кровоснабжение мышцы обуславливает достаточно хорошие условия для быстрого заживления послеоперационной раны. Параректальную лапаротомию по автору называют доступом Леннандера. Эта лапаротомия характеризуется малой травматизацией тканей (так как наружная и внутренняя косые мышцы живота по наружному краю прямой мышцы живота представлены своими апоневрозами, что может происходить и с поперечной мышцей живота). Для профилактики послеоперационной грыжи (при выполнении параректальной лапаротомии) задний листок футляра прямой мышцы живота следует рассекать после смещения прямой мышцы в медиальном направлении. Возвратившись в свое исходное положение после осуществления выхода из операции, эта мышца будет являться препятствием для формирования грыжи. При соблюдении этого правила, послеоперационные грыжи после выполнения доступа Леннандера возникают гораздо реже, чем после срединных разрезов. 2) Поперечная лапаротомия выполняется поперек оси человеческого тела и соответствует направлению складок кожи, то есть силовым линиям натяжения. Напряжение прямых мышц живота после выполнения поперечной лапаротомии будет сопровождаться сближением краев кожной раны – условия для заживления раны будут оптимальными, а послеоперационный рубец будет обладать высокими косметическими свойствами (особенно, если разрез выполнялся по кожной складке). Она выполняется в надлобковой области по надлобковой складке кожи и является альтернативой нижней срединной лапаротомии в качестве брюшно-стеночного доступа к органам малого таза. Относительным недостатком классического (выполняемого в одном направлении) доступа Пфанненштиля является рассечение прямых мышц живота и вероятность повреждения нижних надчревных сосудов. Модифицированный доступ Пфанненштиля – кожа рассекается в поперечном направлении, мышцы – в продольном. 3) Косые лапаротомические разрезы выполняются под косым углом по отношению к оси человеческого тела. Одним из наиболее популярных косых разрезов является доступ Волковича-Дьяконова к червеобразному отростку. Для проведения этого доступа хирург на переднебоковой стенке пациента про-водит спиноумбиликальную линию путем соединения правой передней верхней подвздошной ости с пупком. Затем этот отрезок делят на три равные части, получая внутреннюю, среднюю и наружную треть спиноумбиликальной линии. Наружный край прямой мышцы живота обычно соответствует границе между средней и внутренней третью этой линии. Доступ Мак Бурнея предполагает выполнение разреза через точку Мак Бурнея, параллельно паховой связке (и складке). До-ступ Мак Бурнея является косой лапаротомией, при которой все слои рассекаются в одном направлении. Доступ Волковича-Дьяконова также выполняется через точку Мак Бурнея, перпендикулярно спиноумбиликальной линии (так, чтобы 1/3 общей длины разреза была выше спиноумбиликальной линии, а оставшиеся 2/3 – ниже нее). Таким образом, доступ Волковича-Дьяконова, как и доступ Мак Бурнея, является косым разрезом, выполняемым в правой боковой и правой паховой областях. Однако основным отличием доступа Волковича-Дьяконова от доступа Мак Бурнея является то, что он предусматривает изменение направления разреза в ходе доступа (внутренняя косая и поперечная мышцы живота разъединяются тупым способом. Относительным недостатком доступа Волковича-Дьяконова является то, что перемена направления в ходе доступа сопровождается некоторым сужением операционного поля. Правостороннюю подреберную лапаротомию (доступ Кохера) можно использо-вать к печени или желчному пузырю, левосторонняя подреберная лапаротомия применяется в качестве доступа к селезенке. Существенным недостатком подреберных доступов является то, что они не соответствуют направлению не только мышечных волокон, но и направлению подреберных сосудисто-нервных пучков. При таких доступах происходит повреждение межреберных артерий и нервов, страдает трофика тканей, вследствие чего ухудшаются условия для заживления раны. Поэтому достаточно часто после таких доступов могут возникать послеоперационные грыжи. 4) Угловая лапаротомия выполняется как два разреза, соединенные в одной точке и образующие форму угла. Хотя эта лапаротомия является более травматичной по сравнению с подреберной лапаротомией (в основном, из-за большей общей длины разреза). Существенным преимуществом угловой лапаротомии (по срав-нению с подреберной) является то, что ее выполнение обеспечивает более ши-рокое операционное поле, облегчающее выполнение оперативного приема. Кроме того, при использовании угловой лапаротомии в гораздо меньшей степе-ни повреждаются межреберные сосудисто- нервные пучки. 5) Комбинированная лапаротомия представляет комбинацию из нескольких разрезов. Б10. Простой непрерывный шов, нарисовать его схему, привести примеры использования, оценить достоинства и недостатки; Простой непрерывный шов можно использовать для сопоставления краев брюшины, мышцы, апоневроза, его используют в качестве сосудистого и кишечного шва. Простой непрерывный шов занимает промежуточное положение между швом Мультановского и матрацным швом по степени гемостатичности и сопоставимости краев раны. Б10. возможные доступы к печени (и желчному пузырю), к червеобразному отростку, сравните доступы к конкретному органу по их достоинствам и недостаткам; ПЕЧЕНЬ К косым разрезам передней брюшной стенки относятся следующие: разрезы Кохера (Kocher), С. П. Федорова, Прибрама (Pribram), Шпренгеля (Sprengel) и др. Особенно широкое распространение получили разрезы Кохера и С. П. Федорова, так как они создают наиболее прямой путь и наилучший доступ к желчному пузырю, желчным протокам и нижней поверхности печени. Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3—4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15—20 см. Разрез по С. П. Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3—4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15—20 см. К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верхний срединный, параректальный и трансректальный. Из этой подгруппы наиболее часто пользуются срединным разрезом, проведенным между мечевидным отростком и пупком. При недостаточности этого доступа его можно расширить, произведя дополнительный правый поперечный разрез. Параректальный разрез Лоусон Тейта (Lawson Tait) и трансректальный разрез О. Э. Гаген-Торна применяют редко, хотя некоторые клиники отдают им предпочтение (В. А. Жмур). Угловые и волнообразные разрезы — Кера (Kehr), Бивена (Bevan), Рио-Бранко (Rio-Branсо), Черни (Czerny), В. Р. Брайцева, Мейо-Робсона (Mayo-Robson), A. M. Калиновского и др. — дают свободный доступ к желчным протокам и печени и находят широкое применение. Из этой подгруппы разрезов чаще других применяют разрез Рио-Бранко, который проводят по срединной линии от мечевидного отростка вниз и, не доходя на два поперечных пальца до пупка, поворачивают вправо и вверх к концу X ребра. Широкое обнажение печени обеспечивают торакоабдоминальные доступы Ф. Г. Углова, Киршнера (Kirschner), Бруншвига (Brunschwig), Райфершайда (Reiferscheid) и др. Задние (поясничные) доступы А. Т. Богаевского, Н. П. Тринклера применяются главным образом при повреждениях, кистах или абсцессах задней поверхности печени. Верхние доступы: внеплевральный А. В. Мельникова и чресплевральный Фолькмана-Израэля (Folcman, Israel) применяют для обнажения верхнезаднего отдела диафрагмальной поверхности печени (рис. 563, 564). Этими доступами пользуются при операциях по поводу абсцессов, кист и поврежденний печени. ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК 1. Доступ Волковича – Дьяконова – аппендэктомия. Производится через точку Мак Бурнея ( по спиноумбиликальной линии, которую делят на 3 части. Производится разрез между наружной и средней третью (точка Мак Бурнея)). Разрез перпендикулярно паховой связке, при этом мышцы разьединяются в разных направлениях – менее травматично. 2. Доступ Мак Бурнея – через точку Мак Бурнея параллельно паховой связке. Все слои рассекаются в одном направлении – более травматично. 3. Параректальный (Леннандера) – по наружному краю прямой мышцы. Применяется при аппендэктомии Б11. Шов Мультановского, нарисовать его схему, привести примеры использования, оценить достоинства и недостатки; Наиболее выраженным гемостатическим эффектом обладает шов Мультановского поэтому его иногда используют для ушивания мышечной раны .Так как пережимаются не только поврежденные сосуды, но и неповрежденные, страдает кровоснабжение тканей (ишемический эффект). Более часто шов Мультановского применяют для ушивания брюшины, в этом случае его негативные свойства не имеют большого значения. Б11. границы поясничной области и ее отделов, треугольника Пти и ромба Лесгафта-Грюнфельта; Верхняя граница поясничной области отделяет ее от задней области груди и проходит через концы 11-ых и 12-ых ребер, по нижним краям 12-ых ребер до пересечения с остистым отростком 12-ого грудного позвонка. Боковыми (наружными) границами этой области являются вертикальные линии, проведенные от концов 11-ых ребер вниз, до пересечения с подвздошными гребнями. Эти границы отделяют поясничную область от переднебоковой стенки живота. Нижняя граница поясничной области проходит по гребням подвздошных костей и крестцу, отделяя поясничную область от ягодичной области. Треугольник Пти- дефект поверхностного мышечного слоя, расположенный в нижней части поясничной области. -Нижняя граница треугольника - подвздошный гребень. -Медиальная граница - край широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi) -Латеральная граница – край наружной косой мышцы живота (m. obliquus abdominis externus). -Дно - внутренняя косая мышца живота (m. obliquus abdominis internus) Ромб Лесгафта-Грюгфельта -дефект среднего мышечного слоя, расположенным в верхней части поясничной области. Три стороны: 1. наружный край мышцы, выпрямляющей позвоночник (нижняя медиальная граница); 2. верхний край внутренней косой мышцы живота (нижняя латеральная граница); 3. нижний край нижней задней зубчатой мышцы (верхняя медиальная граница). Грюнфельт добавил еще одну сторону (верхнюю латеральную), которой является нижний край 12-ого 199 ребра. Хотя эта сторона является самой короткой по длине, однако ее легче всего пропальпировать. 4. дно - апоневроз поперечной мышцы живота (m. transversus abdominis). Б12. Матрацный шов, нарисовать его схему, привести примеры использования, оценить достоинства и недостатки; Матрацный шов обеспечивает более хорошее сопоставление краев раны, но гемостатический эффект у него не выражен Матрацный шов используют на апоневрозах (формирование дубликатуры для укрепления «слабых» мест), на паренхиматозных органах и мышцах (минимальный прорезающий эффект), как сосудистый шов (уменьшение контакта шовного материала с кровью). Б12. особенности послойного строения поясничной области, «слабые» места этой области и их практическое значение; І. Поверхностный слой: 1. Кожа – более толстая, менее подвижная, чем на переднебоковой стенке; 2. Подкожная клетчатка – имеет тенденцию к ячеистому строению; 3. Поверхностная фасция – в нижних отделах делится на поверхностный и глубокий листок, изолируя пояснично- ягодичную жировую подушку. |