Топка. Отличительными особенностями Для разъединения тканей
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
процессов, обоснование пудендальной анестезии (показания, технику выполнения, возможные ошибки и осложнения); В промежности имеется сухожильный центр - образован м бульбоспонгиосус, наружным сфинктер заднего прохода, м леватор ани, м трансверсус перинеи суперфициалис/ профундус Мочеполовой треугольник: Спереди по бокам эта область ограничена сращенными вет-вями лобковых и седалищных костей. Основание треугольника – линия соединяющая седалищные бугры. Анальный треугольник: сзади по бокам – крестцово-бугорными (сакротуберальными) связками. Основание треугольника – линия соединяющая седалищные бугры. Канал Алькока (половой канал) - образован расщеплением внутренней запирательной фасции и содержит в себе половой сосудисто-нервный пучок. Пудендальная анастезия: Показания: операции на наружных половых органах, обезб при родах, при разрыве промежности Локализация: середина расстояния между анусом и седалищным бугром Игла: перпендикулярно коже, затем веерообразно на 3-4 см Осложнения: прокол тазовой диафрагмы, поврежденте содержимого среднего этажа МТ Б46. Обоснование первичной хирургической обработки ран шеи, их опасность, оказание неотложной помощи при ранениях шеи При подозрении на повреждение спинного мозга необходимо обеспечить иммобилизацию (обездвиживание) во избежание усугубления повреждения. На шее могут быть повреждены такие крупные артерии, как общие, наружные и внутренние сонные, подключичные артерии, что обычно сопровождается фонтанным кровотечением и очень быстрой потерей крови. Для остановки такого кровотечения необходимо пережать артерию проксимальнее места повреждения и тампонировать рану. Опасность для жизни представляют даже поверхностные ранения шеи с повреждением вен. В венах шеи может быть отрицательное давление, что обусловливает вероятность воздушной эмболии, поэтому раны шеи необходимо герметизировать, а поврежденные вены перевязывать не только выше, но и ниже места повреждения. Повреждение гортани и трахеи может привести к асфиксии (удушью), в том числе изза аспирации (всасывания) крови в дыхательные пути. Кроме того, на шее может быть повреждено легкое (верхушки легких проецируются выше ключиц) и развиться пневмоторакс. Б46. обоснование внутримышечных инъекций в ягодичной области (технику выполнения, возможные ошибки и осложнения с перечислением всех сосудов и нервов, которые могут быть повреждены); Локализация: верхне-наружный квадрант Техника: резкий укол перпендикулярно коже не на всю глубину иглы, проводят аспирационную пробу и вводят лекарство Осложнения: повреждение сосудов, нервов (седалищный), поломка иглы, возможны абсцессы Б47. Обоснование доступа к наружной сонной артерии и ее перевязку (проекцию доступа, особенности послойного строения тканей, отличия ее от внутренней сонной артерии, возможные ошибки и осложнения) доступ к наружной сонной артерии выполняется в верхней трети переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В процессе доступа послойно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и подкожной мышцей, поверхностную фасцию (1-ую – по модифицированной классификации Шевкуненко). Затем рассекают собственную фасцию (2-ую), формирующую футляр для грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После этого грудино-ключично-сосцевидную мышцу тупым крючком смещают кнаружи и кзади, и рассекают глубокий листок футляра этой мышцы. Третья фасция в проекции сонного треугольника отсутствует, поэтому после рассечения 2-ой фасции рассекают 4-ую. Самый важный критерий отличия от внутренней сонной артерии – это отхождение ветвей. В операционной ране могут быть видны следующие ветви наружной сонной артерии: верхняя щитовидная артерия, язычная артерия, лицевая артерия. наружную сонную артерию следует перевязывать не менее чем на 1 см выше уровня бифуркации Б47. обоснование оперативных вмешательств на наружных половых органах: при гидроцеле (по Бергманну, по Винкельманну), при варикоцеле (по Иваниссевичу, по Паломо), при овариоцеле, фимозе, парафимозе – суть операций, отличия между ними, возможные ошибки и осложнения; Гидроцелэктомия -при гидроцеле (водянке яичка) доступ: · по Бергманну (иссечение влагалищной оболочки яичка); · по Винкельманну (рассечение и выворачивание влагалищной оболочки внутренней поверхностью наружу). Варикоцеле – варикозное расширение вен гроздевидного сплетения (у мужчин – семенного канатика), одна из основных причин мужского бесплодия. Обычно возникает с левой стороны, что связано с оттоком венозной крови по левой яичковой вене в левую почечную вену. Правая яичковая вена обычно впадает непосредственно в нижнюю полую вену и в ней обычно меньше давление. При ренотестикулярном рефлюксе происходит ретроградный заброс крови из почечной вены в левую яичковую (яичниковую) вену, что и может явиться предпосылкой к заболеванию. Развитию ренотестикулярного рефлюкса могут способствовать такие индивидуальные варианты строения, как ретроаортальное (позади аорты) расположение левой почечной вены и наличие «аорто-мезентериального пинцета», когда левая почечная вена пережимается между аортой и верхней брыжеечной артерией как между браншами пинцета При варикоцеле могут выполняться следующие операции: · операция Иваниссевича – перевязка тестикулярной вены для предотвращения ренотестикулярного рефлюкса; · операция Паломо – перевязка тестикулярной вены вместе с одноименной артерией (для уменьшения притока крови); · малоинвазивные операции (эндоскопическая варикоцелэктомия, эндоваскулярная склероэмболизация и т.д.); · формирование анастомозов (тестикулоилиакальных, тестикулоэпигастральных, тестикулосафенных и др.) для улучшения оттока крови. При фимозе (сужении крайней плоти) и парафимозе (ущемлении головки полового члена) – циркумцизия (иссечение крайней плоти), смотри Возможное осложнение: если не соблюдать послойность (в том числе – не использовать при необходимости желобоватый зонд), то можно повредить половой член Б48. Обоснование доступа к общей сонной артерии и ее перевязку (проекцию доступа, особенности послойного строения тканей, синтопии компонентов основного сосудисто-нервного пучка шеи, возможные ошибки и осложнения Бифуркация общей сонной артерии обычно находится на уровне верхнего края щитовидного хряща (приблизительно – между верхней и средней третями переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы), может быть на уровне подъязычной кости (1 на рис. 3.2.1). При доступе к наружной сонной артерии верхний угол раны должен находиться на уровне угла нижней челюсти, бифуркация общей сонной артерии должна располагаться в нижнем углу раны (2 на рис. 3.2.2). Доступ к общей сонной артерии выполняется в нижней части сонного треугольника, бифуркация должна находиться в верхнем углу раны. Пациент при этом должен лежать на спине, а его голова запрокинута и развернута в противоположную сторону Б48. названия и границы областей нижних и верхних конечностей (пояса и свободной части); 1. Границы подключичной области: сверху - ключица мед - наружный край грудины снизу - 3 ребро лат - передний край дельтовидной мышцы. 2. Границы дельтовидной области: сверху - наружная треть ключицы, акромион, наружная 1/3 лопаточной ости снизу - линия на наружной поверхности плеча, соединяющая края большой грудной и широчайшей мышц передняя/задняя- края дельтовидной мышцы 3. Границы лопаточной области: сверху - л по акромиально-ключичному сочленению перпендик позвоночнику снизу - горизонтальная линия мед - по внутреннему краю лопатки до переменит с нижней и верхней границей лат - от латерального конца акромиона вертикально вниз 4. Границы подмышечной области: передняя - нижний край большой грудной мышцы задняя - нижний край широчайшей мышцы спины мед - л соединяющая края мышц по 3 ребру лат - л соединяющая мышцы на внутренней поверхности плеча 5. Границы плеча: сверху - л соед точку прикрепл к почему большой грудной и широчайшей мышц снизу - л на 4 см выше надмыщелков плеча 6. Границы локтя: сверху - л на 4 см выше надмыщелков плеча снизу - л на 4 см ниже надмыщелков плеча 7. Границы предплечья: сверху - л на 4 см ниже надмыщелков плеча снизу - л через шиловидные отростки 8. Границы кисти: сверху - л через шиловидные отростки снизу - л над гороховидной костью (отделяет запястье от пясти) и ладоннопальцевая складка (отделяет пястье от пальцев) 1. Границы бедра: сверху – нижн. ягод. складка, большой вертел, передне-верхняя подвзд. ость, пах. св снизу - циркулярная линия на 2 поперечника пальца выше надколенника 2. Границы колена: сверху - циркулярная линия на 2 поперечника пальца выше надколенника снизу - циркулярная линия над бугристостью большеберцовой кости 3. Границы голени: сверху - циркулярная линия над бугристостью большеберцовой кости снизу - циркулярная линия через лодыжки (медиальная находится выше латеральной) 4. Границы голеностопного сустава: сверху - циркулярная линия над лодыжками снизу - циркулярная линия по нижнему краю лодыжек Б49. Обоснование доступа к язычной артерии и ее перевязку в поднижнечелюстном треугольнике (в т.ч. – проекцию доступа, особенности послойного строения тканей, границы треугольника Пирогова, возможные ошибки и осложнения) При перевязке язычной артерии обычно используют поперечный доступ в пределах поднижнечелюстного треугольника, параллельно нижнему краю нижней челюсти Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, подкожную мышцу шеи и 1-ую фасцию, затем – 2-ую фасцию, образующую футляр для поднижнечелюстной слюнной железы. Железу смещают вверх и обнажают дно поднижнечелюстного треугольника. Находят стороны треугольника Пирогова: снизу – переходное сухожилие двубрюшной мышцы, спереди – свободный край челюстно-подъязычной мышцы, сверху – подъязычный нерв., чтобы случайно не повредить подъязычный нерв, так как при этом пострадает двигательная иннервация языка. Иногда нерв опускается ниже уровня подъязычной кости, к большому рогу которой крепится переходное сухожилие двубрюшной мышцы. В таких ситуациях подъязычный нерв следует найти и сместить вверх, сформировав тем самым треугольник Пирогова. Дном этого треугольника является подъязычно-язычная мышца, которую разъединяют тупым способом и попадают тем самым в окологлоточное пространство, где и располагается язычная артерия Б49. особенности топографической анатомии подпупартова пространства (образования, проходящие через мышечную и сосудистую лакуны, границы глубокого бедренного кольца), понятие о «венце смерти», механизм формирования бедренных грыж, стенки бедренного канала, топографо-анатомическую дифференциальную диагностику с паховыми грыжами; Подпуппартово пространство - это пространство между тазовой костью и паховой связкой : Состоит из мышечной и сосудистой лакуны: 1. Мышечная лакуна ограничена спереди - пазовая связка, сзади - гребень лобковой кости, мед - аркус илиопектинеус. Содержимое - подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв 2. Сосудистая лакуна ограничена спереди - паховая связка, сзади - гребень лобковой кости, мед - лигаментум лакунаре, лат - сухожильная дуга. Содержимое - мед – В бедренная, лат – А бедренная, Кнутри от бедренной вены - клетчатка и лимфатические узлы, самый крупный из которых называется узлом Розенмюллера-Пирогова 3. Бедерный канал + отверстия: Границы глубокого бедренного кольца: · паховая связка – спереди и сверху; · гребешковая связка – сзади и снизу; · лакунарная связка – изнутри. · бедренная вена – снаружи Содержимое - клетчатка и узел Пирогова- розенталя Границы бедренного канала: спереди - поверхностный листок широкой фасции, сзади - глубокий листок широкой фасции, лат - В феморалис; Поверхностное бедренное кольцо - образовано хиатус сафенус , а сверху его прикрывает фасци криброза Поверхностно бедренное кольцо образуется при бедренных грыжах Венец смерти - атипичное отхождения а обтураториа от нижней надчревной артерии. В норме она отходит от внутренней подвздошной артерии. При герниотомтях возможно ее повреждение и развитие обильного кровотечения Диф диагностика - паховые грыжи находятся выше паховой связки, бедренные – ниже Бедренные грыжи механизм формирования: 1) мышечно-лакунарные / 2) сосудисто-лакунарные Грыжа формируется в результате анатомо-физиологических предпосылок и факторов, приводящих к ослаблению брюшной стенки, а самим производящим фактором является повышение внутрибрюшного давления (затруднённые роды, тяжёлые физические нагрузки, хронический кашель и т.д.) Б50. Варианты названий всех фасций шеи и отличительные признаки этих фасций (где находятся, что образуют) 1-ая фасция шеи (поверхностная), имеется на всем протяжении шеи и, являясь видоизмененным перимизием подкожной мышцы шеи, сращена с внутренней поверхностью этой мышцы. После рассечения этой фасции ранее рассеченные волокна подкожной мышцы более ничего не сдерживает, они сокращаются и тянут за собой кожу – наблюдается самопроизвольное расхождение краев кожной раны. 2-ая фасция шеи (собственная, поверхностный листок собственной фасции, фасция Грубера), также имеется на всем протяжении шеи. Она сращена с остистыми отростками позвонков, формирует футляры для трапециевидных и грудино-ключичнососцевидных мышц, поднижнечелюстных слюнных желез. В этих футлярах может локализоваться воспалительный процесс. При поднижнечелюстной флегмоне воспалительный процесс может распространяться: на дно полости рта через щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами (по ходу выводного протока поднижнечелюстной железы, язычного и подъязычного нервов), в заднее окологлоточное пространство (по ходу подъязычного нерва, в обратном направлении) или в межкрыловидный промежуток глубокого пространства лица (по ходу язычного нерва, в обратном направлении). 3-я фасция (глубокий листок собственной фасции, лопаточноключичный апоневроз, парус Рише), формирует футляры для срединных мышц шеи (грудино-щитовидных, щитоподъязычных и грудино-подъязычных) и для лопаточно- подъязычных мышц. Футляры для лопаточно-подъязычных мышц ограничивают пределы этой фасции снаружи, сверху ее ограничивает верхняя точка прикрепления перечисленных мышц – подъязычная кость. Выше яремной вырезки грудины 2- ая и 3-я фасции не сращены друг с другом, между ними находится надгрудинное межапоневротическое пространство. 4-ая фасция шеи (внутришейная), состоит из двух листков – париетального и висцерального. Между этими листками, кпереди от внутренних органов шеи, имеется предорганное клетчаточное пространство, наиболее выраженное кпереди от трахеи. Из претрахеальной клетчатки воспалительный процесс может распространяться вниз, в переднее средостение. Париетальный листок 4-ой фасции формирует футляр для основного сосудисто-нервного пучка шеи в целом, и для каждого из его компонентов в отдельности. В футляре основного сосудисто-нервного пучка может локализоваться воспалительный процесс. 4-ая фасция в основном имеется только в срединном треугольнике шеи. 5-ая фасция (предпозвоночная), имеется во всем переднем отделе шеи. Между 4-ой и 5-ой фасциями, позади внутренних органов шеи, находится ретровисцеральное клетчаточное пространство. Из ретровисцерального пространства шеи воспалительный процесс может распространиться вниз, в заднее средостение. Так как в проекции лопаточно- трапециевидного треугольника отсутствуют 3-я и 4-ая фасции, между 2-ой и 5-ой фасциями там имеется клетчаточное пространство латерального треугольника шеи. Позади 5-ой фасции находится предпозвоночное клетчаточное пространство. 5-ая фасция образует футляры для лестничных мышц. Передняя лестничная мышца располагается позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы (между ними находится предлестничная щель Б50. классификацию герниотомий при бедренных грыжах, привести конкретные примеры (по авторам), дать их сравнительную характеристику, определить возможные ошибки и осложнения, оценить преимущества эндоскопических герниотомий; 1) бедренным доступом (без укрепления пахового канала - по Бассини, с укреплением пахового канала - по Абражанову); 2) паховым доступом (без укрепления пахового канала - по Руджи; с укреплением пахового канала - по Парлавеччо, по Райху). По Бассини - бедренный доступ без укрепления пахового канала - подшивается пазовая связка к Гребенщиковой связке; поверхностное бедренное кольцо укрепляется путём подшивания серповидного края к гребешковой фасции (осложнения: ущемление бедренной вены, вероятность развития паховых грыж) По Абражанову – бедренный доступ с укреплением пахового канала - он выполнял герниотомию бедренным до- ступом, он предложил подшивать к гребешковой связке внутреннюю косую мышцу живота, укрепляя тем самым не только глубокое бедренное кольцо, но и паховый канал. (осложнения: риск повреждения содержимого пахового канала) По Руджи - паховый доступ без укрепления пазового канала - пазовая связка подшивается к гребешковой связке. (осложнение: вероятность развития паховых грыж) По Парлавеччо - паховый доступ с укреплением пазового канала - накладываются два ряда швов : 1 ряд - сшивается внутренняя косая и поперечном мышца с гребешковой связклй; 2 ряд- эти же мышцы подшиваются к паховая связке По Райху - паховый доступ с укреплением пахового канала - все то же самое, но подшивается одномоментно Также в процессе выполнения всех этих операциях зачастую приходится рас-ширять глубокое бедренное кольцо. Делать это можно только в медиальном направлении, путем рассечения лакунарной связки, поэтому возможно осложнение повреждения «венца смерти» (Ситуация, когда запирательная артерия, атипично отходящая от нижней надчревной артерии, огибает глубокое бедренное кольцо сверху и изнутри) |