Топка. Отличительными особенностями Для разъединения тканей
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Штамму-Сенну-Кадеру у детей: 1) На передней стенке желудка накладывается кисетный шов диаметром 5-6 см, в центре делается разрез и туда вводится трубка 2) Затем накладывается ещё два кистенях шва так, чтобы сформировалась выпячивание внутрь желудка вместе с трубкой (по антипову - кисетные швы накладываются мед, ср, лат) 3) Проводится гастропексия по Витцелю 3. Гастростомия по Троповеру постоянная: 1) Накладываются кисетные швы в обратом порядке (сначала лат, ср и потом мед) так, чтобы сформировалось выпячивание с трубкой в сторону передней брюшной стенки 2) Слизистая подшивается к краям кожи, формируется незаживающая рана. Края прямой мышцы живота позволяют закрыться ране. 3) Перед кормлением снимается асептическая повязка, вводится трубка в отверстие и начинается кормление. Осложнения и ошибки: 1. Кровотечения 2. Перитонит 3. Трубка выходит из просвета желудка 4. Ишемия при сильном завязывании узлов и при частом наложении швов Б25. Обоснование трепанации по Кушингу (в т.ч. – показания, место и техника выполнения, инструменты , возможные ошибки и осложнения) Выполняется в правой височной области (показания – угроза отека мозга). При выполнении трепанации по Кушингу вначале рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией вертикальным разрезом Затем в вертикальном (продольном) направлении разъединяют височный апоневроз и височную мышцу, с помощью распатора отслаивают надкостницу от костной основы, формируют одно трепанационное отверстие в чешуе височной кости и расширяют его кусачками Дальгрена. Затем рассекают твердую мозговую оболочку (обычно – крестообразным разрезом), что и обеспечивает понижение внутричерепного давления. При выходе из операции твердая мозговая оболочка не ушивается (!) Накладывают швы сначала на височную мышцу, затем - на височный апоневроз, и в завершение – на кожу с подкожной клетчаткой. Б25. классификацию и обоснование резекций желудка по Бильрот-1, Бильрот-2 в модификации Гофмейстера- Финстерера (показания, доступ, отличия, возможные ошибки и осложнения); Резекция желудка: 1. Мобилизация по большой кривизне: 1) при субтотальной резекции - полностью пересекается желудочно-ободочная связка, проксимально перевязывается желудочносальниковая левая артерия. Желудочно-селезоночная связка не пересекается!!!! так как там проходят короткие желудочные ветви 2) При физиологической (1/2) - пересекается 1/3 желудочно-ободочной связки, перевязывается левая желудочно- сальниковая артерия дистально 3) При резекции 2/3 - левая желудочно-сальниковая перевязывается дистальнее чем при субтотальной, но проксимальнее чем при физиологической 2. Мобилизация малой кривизны - рассекается печёночно-желудочная связка и перевязывается правая и левая желудочная артерии 3. Пересекается желудок и отделяется от 12пк, формируется культя 4. Формирование анастомоза: 1) по Бильрот 1 - гастродуодено конец в конец Из-за большого натяжения могут прорезываться швы 2) по Бильрот 2 - впередиободочный гастроеюностомоз по типу бок в бок Отсекается связка Трейтца, формируется культя 12пк и желудка, формируется «шпора» - для предотвращения выхода желудочного содержимого тощую кишку подшивают в области малой кривизны 3) по Бильрот 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера - позадиободочный гастроеюностомоз по типу конец в бок - формируется культя 12пк и желудка (2 см диаметр) и подшивается тощая кишка, которая подводишься через брыжейку поперечной ободочной кишки, поэтому необходимо по окончании операции ушить дефект брыжейки во избежание формирования грыж. Осложнения: Перитонит, Кровотечение, Спайки, Грыжи, Демпинг-синдром Б26. Обоснование первичной хирургической обработки ран головы, классификацию черепно-мозговые ран (травм), их опасность; Ранения свода черепа могут быть закрытые, открытые, проникающие и непроникающие. В лобно-теменно- затылочной области кожа малоподвижна, но обильно кровоснабжаема. Для прочного соединения краёв раны нужно осторожно "освежать" их. В связи с высокими регенераторными способностями тканей, обусловленными очень хорошим кровоснабжением свода черепа, первичная хирургическая обработка в этой области должна осуществляться «экономно» (с удалением только явно нежизнеспособных тканей) В этой области возможны скальпированные раны, когда в лоскут кроме кожи входит сращенный с ней соединительнотканными перемычками надчерепной апоневроз (сухожильный шлем) и находящаяся между ними подкожная клетчатка. Временную остановку кровотечения можно обеспечит путем прижатия краев раны к костной основе. Окончательную остановку кровотечения осуществляют путем перевязки поврежденного сосуда выше и ниже от места повреждения. Для остановки кровотечения из мелких подкожных сосудов удобно использовать метод диатермокоагуляции. Особенно опасны травмы в нижней части височной области, так как костная основа в этом месте особенно тонка и при переломе чешуи височной кости костными отломками может быть повреждена средняя оболочечная артерия (a. meningea media), основной ствол которой проецируется на середину скуловой дуги. При повреждении этой артерии возникает эпидуральная или субдуральная гематома. При открытых травмах свода черепа кровотечение из поврежденных диплоитических вен останавливают замазыванием пастой на восковой основе. Целостность синусов твердой мозговой оболочки при возможности восстанавливают прошиванием наружного листка этой оболочки, при невозможности – ушивают синус с двух сторон. Кровотечение из сосудов мозга останавливают клеммированием или клипсованием. Острые края кости обкусывают с помощью кусачек Дальгрена. Особенностью соединения тканей на голове является то, что расстояние между стежками и расстояние между вколом и выколом обычно не превышают 1 см. При ушивании краев кожной раны по возможности целесообразно воспользоваться косметическим швом. Б26. обоснование и сравнение различных ваготомий, дренажных операций на желудке; Ваготомия (пересечению блуждающих стволов или их ветвей). Показания: повышенная секреция желудочного сока ➢ стволовая (тотальная) – пересекают блуждающие стволы; ➢ селективная гастральная (иссекают длинные и короткие желудочные ветви блуждающих стволов); ➢ селективная проксимальная (иссекают только короткие желудочные ветви блуждающих стволов). Оперативный доступ: верхняя левосторонняя парамедианная лапаротомия. Стволовая ваготомия :снижение секреции желудочного сока, ухудшается моторная функция желудка и страдает парасимпатическая иннервация других органов брюшной полости. Селективнная гастральная ваготомия: не нарушается иннервация соседних органов, недостаток – нарушение моторной функции желудка. Селективная проксимальная ваготомия моторная функция желудка нарушается в меньшей степени. Тем не менее, вместе с ваготомией обычно выполняют дренажную операцию на желудке, направленную на недопущение застоя содержимого в этом органе. Выделяют следующие дренажные операции на желудке: 1. пилоропластика (по Гейнеке-Микуличу, Финнею, Жабуле и др.); 2. гастродуоденостомия (формирование соустья между желудком и двенадцатиперстной кишкой); 3. гастроеюностомия (формирование соустья между желудком и тощей кишкой). При пилоропластике по ГейнекеМикуличу (изменении формы привратника) часть привратника желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают одним разрезом вдоль их оси (без рассечения слизистой), а затем эту рану ушивают в поперечном направлении, что ведет к расширению привратника. Пилоропластика по Финнею сочетает собственно пилоропластику с гастродуоденостомией (после П-образного разреза). При пилоропластике по Жабуле также выполняют гастродуоденостомию (губы анастомоза формируются после поперечного рассечения желудка и двенадцатиперстной кишки). Осложнения – демпинг-синдром. Б27. Особенности топографической анатомии щечной области (послойного строения, кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока), возможную локализацию и пути распространения воспалительных процессов Подкожножировая клетчатка по сравнению с другими отделами лица в этой области особенно развита. К подкожной клетчатке примыкает отграниченный тонкой фасциальной пластинкой жировой комок Биша который лежит поверх щечной мышцы, между ней и жевательной мышцей. От жирового тела щеки отходят отростки, обращённые в височную, подвисочную и крылонёбную ямки. Воспалительные процессы в жировом теле щеки, благодаря наличию капсулы имеют ограниченный характер, но при наличии гнойного расплавления (флегмоны) затёки быстро распространяются по протяжению отростков, формируя вторичные флегмоны в глубоких клетчаточных пространствах. В подкожном слое лежат поверхностные мимические мышцы, кровеносные сосуды и нервы. Лицевая артерия, перегнувшись через край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, поднимается вверх между щечной и скуловой мышцей к внутреннему углу глаза (здесь она называется угловой артерией – a.angularis Лицевая вена, которая в области глаза анастомозирует с верхней глазничной, может быть вовлечена в воспалительный процесс при нагноениях, локализующихся на верхней губе, крыльях носа и его наружной поверхности. В патологических условиях, когда лицевая вена или ее притоки тромбированы или сдавлены отечной жидкостью или экссудатом, течение крови может иметь другое направление (ретроградное) – кверху и септический эмбол может достигнуть пещеристой пазухи, что приводит к развитию флебита пазухи, синустромбоза, менингита или пиемии. +За подкожной клетчаткой, поверхностными мимическими мышцами и жировым телом щеки находится fascia buccopharyngea, глубже которой располагается глубокая мимическая мышца – щечная (m.buccinator). Б27. обоснование швов, накладываемых на печень (в том числе – Кузнецова-Пенского), их достоинства и недостатки, подбор инструментов и шовного материала; Особенности наложения швов на печень: 1. Поперечно располагать относительно сосудов 2. При остром кровотечении рану тампонируют сальником, мышцей 3. Используют П-образный, Кузнецова-Пенского, матрацный швы 4. Используется игла с закругленным концом, минимальное количество проколов Шов Кузнецова-Пенского накладывается тупой прямой иглой с двойной нитью через всю толщу печени по принципу матрацного шва. Затем на висцеральной и диафрагмальной поверхности этого органа одна из двух нитей подтягивается и рассекается (для удобства выпускаются специальные иглы, заряженные двумя нитями разного цвета). После связывания каждого отрезанного конца с соседним отрезком образуется ряд сквозных стежков, вплотную прилежащих друг к другу. Достоинства: между двумя нитями, протягиваемыми иглой, нет внутриорганных образований, все они оказываются захваченными в стежок. Недостатки: часть узлов оказывается на диафрагмальной поверхности печени, что нежелательно в связи с раздражением диафрагмы. При необходимости временно остановить кровотечение из печени хирург может ввести указательный палец в сальниковое отверстие Б28. Особенности топографической анатомии околоушно-жевательной области (послойного строения, кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока), возможную локализацию и пути распространения воспалительных процессов при флегмоне околоушной слюнной железы Кожа тонкая, подвижная Подкожная клетчатка хорошо выражена и пронизана соединительно-тканными тяжами, которые связывают кожу с собственной фасцией. Состоит из двух слоев, разделенных поверхностной фасцией. В глубоком слое проходят ветви лицевого нерва. Собственная фасция представляет собой плотную соединительно-тканную пластинку, которая окружает околоушную железу и жевательную мышцу. Околоушная железа расположена в зачелюстной ямке, которая является ее ложем. Собственная фасция околоушной железы не только образует для нее фасциальную капсулу, но и дает отростки, проникающие в толщу железы и делящие ее на дольки. Лицевой нерв в околоушной слюнной железе разделяется на5 групп ветвей: височные, скуловые, щечные, краевая ветвь нижней челюсти, шейная. Выводной проток околоушной железы открывается на слизистой оболочке преддверия рта между первым и вторым верхними большими коренными зубами. Жевательная мышца – от скуловой дуги к углу нижней челюсти. Жевательно-нижнечелюстное костно-фиброзное пространство. Флегмоны околоушной железы. При таких флегмонах в патологический процесс могут вовлекаться образования, проходящие через толщу этой железы Может возникать эрозивное кровотечение из наружной сонной или ее ветвей, расплавление стенки или тромбоз занижнечелюстной вены с распространением инфицированной венозной крови в глубокое венозное сплетение лица. Выделяют два «слабых» места капсулы околоушной железы: верхнее и медиальное Поэтому при флегмоне околоушной железы воспалительный процесс может распространяться вверх, в сторону или в медиальном направлении, по глоточному отростку железы - в переднее окологлоточное пространство Б28. обоснование антероградной и ретроградной холецистэктомии (показания, возможные доступы, оперативные приемы, возможные ошибки и осложнения), преимущества лапароскопической холецистэктомии; Холецистэктомия – удаление желчного пузыря Оперативный доступ: верхняя срединная лапаротомия, доступ Кохера (правостороннюю подреберную лапаротомию) или угловой доступ Так как желчный пузырь обычно бывает покрыт брюшиной мезоперитониально, его изоляция достигается обкладыванием влажными салфетками непосредственно в операционной ране. Если желчный пузырь находится в наполненном состоянии, его следует пунктировать и отсосать содержимое. 1. Антеградная – выделение от дна к шейке (более опасный метод) 2. Ретроградный – от шейки ко дну: 1) выделяют пузырную артерию и проток – надсекают лиг гепатодуоденале по правому краю, выделяют дуктус холедохус до места его образования = обнаруживают треугольник Кало 2) выделяют и удаляют ЖП – разрезают связку продольно в виде 2-х полуовалов на нижней поверхности пузыря и вылущивают его. 3. Лапароскопически - производится через проколы брюшной стенки. Наиболее часто применяемая техника операции предусматривает выполнение четырёх проколов, два из которых имеют длину по 5 миллиметров, другие два — по 10 миллиметров. В брюшную полость вводятся хирургические инструменты, а также лапароскоп — специальный прибор, выводящий на монитор объемное изображение внутренних органов. Б29. Особенности топографической анатомии глубокого пространства лица, возможную локализацию и пути распространения воспалительных процессов В глубокой области выделяют два межфасциальных клетчаточных промежутка: 1. височно-крыловидный (между латеральной крыло- видной и височной мышцами), содержащий верхне- челюстную артерию с ее ветвями и многочисленные вены, образующие крыловидное венозное сплетение; 2. межкрыловидный (между латеральной и медиальной крыловидными мышцами), содержащий крыловидное венозное сплетение, верхнечелюстную артерию и ее ветви, нижнечелюстной нерв. В височно-крыловидном промежутке глубокого пространства лица проходит верхнечелюстная артерия (a. maxillaris), поэтому распространение воспалительного процесса обычно происходит по ходу ветвей этой артерии. В этой ситуации воспалительный процесс может распространяться в крылонебную ямку, в полость черепа (через круглое отверстие, пропускающее верхнечелюстной нерв), в полость глазницы (через нижнюю глазничную щель), в полость носа (через клинонебное отверстие), в полость рта (через большой небный канал) и в межкрыловидный промежуток. Из межкрыловидного промежутка воспалительный процесс может распространиться в окологлоточное пространство, в полость черепа (через овальное или остистое отверстие), на дно полости рта (по ходу язычного нерва – ветви нижнечелюстного нерва). Б29. обоснование оперативных вмешательств на желчных путях (холецистодуоденостомии, холедохотомии), показания, суть операции, возможные ошибки и осложнения); 1. Холецистодуоденостомия – пришивается ЖП к передней стенке 12пк узловыми серозно-мышечными швами, затем непрерывными сквозными швами формируют губы. 2. Холедохотомия – рассечение желчного протока с целью удаления конкремента Виды: 1) супрадуоденальная – в связке делается продольный разрез протока 2) ретродуоденальная – мобилизуют кишку и через разрез в супрадуоденальном отделе протока вводят катетер, продвигая в направлении кишки, находят камень и двигают его к супрадуоденальному отделу 3) трансдуоденальная – мобилизуют 12пк, делают продольный разрез на кишке, оголяют большой сосочек, разрезают его заднюю стенку и извлекают конкремент Б30. Проекцию выводного протока околоушной слюнной железы, ветвей лицевого нерва, разрезы в боковом отделе лица и их обоснование При выполнении разрезов в боковом отделе лица следует учитывать проекцию выводного протока околоушной железы, направление поперечных сосудов лица, направление ветвей лицевого нерва. Выводной проток этой железы (Стенонов проток) обычно идет по наружной поверхности жевательной мышцы параллельно скуловой дуге, ниже нее на 1,52 см. Ветви лицевого нерва расходятся от места их образования веерообразно, поэтому разрезы в боковой области лица должны выполняться радиально, от основания мочки уха (как от центра). Еще более точно этот центр можно определить как точку, расположенную на 1 см кпереди и книзу от козелка уха .При первичной хирургической обработке ран лица придерживаются тех же самых принципов, что и при обработке ран свода черепа. При этом в процессе иссечения нежизнеспособных тканей стараются придерживаться направления основных сосудисто-нервных образований, в том числе – ветвей лицевого нерва. |