Топка. Отличительными особенностями Для разъединения тканей
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
ІІ. Средний (мышечный) слой: А. Медиальных отделов поясничной области: 1. Поверхностный листок грудопоясничной фасции; 2. Мышца, выпрямляющая позвоночник – находится в костно-фиброзном ложе между листками грудопоясничной фасции; 3. Глубокие мышцы (большая и малая поясничные, квадратная мышца поясницы). Внутрибрюшная фасция образует для большой поясничной мышцы футляр, по ходу которого патологическое содержимое может распространяться вначале в малый таз, а затем, через мышечную лакуну (по футляру подвздошно- поясничной мышцы) – на переднюю поверхность бедра Б. Латеральных отделов поясничной области: 1. Поверхностные мышцы (широчайшая мышца спины и наружная косая мышца живота); 2. Мышцы среднего слоя (нижняя задняя зубчатая мышца, внутренняя косая мышца живота); 3. Глубокий слой мышц (поперечная мышца живота и ее апоневроз). ІІІ. Глубокий слой (забрюшинное пространство). Слабые места: ➢ Треугольник Пти- дефект поверхностного мышечного слоя, расположенный в нижней части поясничной области. -Нижняя граница треугольника-подвздошный гребень. -Медиальная граница- край широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi), а -латеральная граница – край наружной косой мышцы живота (m. obliquus abdominis externus). - Дно- внутренняя косая мышца живота (m. obliquus abdominis internus) Воспалительные процессы, протекающие в подкожной клетчатке поясничной области (в ее нижнем отделе) через треугольник Пти могут распространиться вглубь, в межмышечные щели поясничной области. При наличии болезненности в области правого треугольника Пти следует предположить воспаление ретроцекально (ретроперитониально) расположенного червеобразного отростка. ➢ Ромб Лесгафта-Грюгфельта -дефект среднего мышечного слоя, расположенным в верхней части поясничной области. три стороны этого дефекта: 5. наружный край мышцы, выпрямляющей позвоночник (нижняя медиальная граница); 6. верхний край внутренней косой мышцы живота (нижняя латеральная граница); 7. нижний край нижней задней зубчатой мышцы (верхняя медиальная граница). Грюнфельт добавил еще одну сторону (верхнюю латеральную), которой является нижний край 12-ого 199 ребра. Хотя эта сторона является самой короткой по длине, однако ее легче всего пропальпировать. Дном поясничного ромба (четырехугольника) является апоневроз поперечной мышцы живота (m. transversus abdominis), также имеющий дефект – отверстие, пропускающее подреберный сосудистонервный пучок. По ходу этого пучка воспалительные процессы из забрюшинного пространства через ромб Лесгафта-Грюнфельта могут распространяться в межмышечные щели поясничной области. Пропальпировать мышечные стороны поясничного ромба сложнее, чем у треугольника Пти, так как ромб прикрыт поверхностно расположенной широчайшей мышцей спины Б13. Выбор инструментов, шовного материала и шва (с обоснованием) при соединении краев кожи, мышцы, апоневроза и брюшины -кожа с подхватом подкожной клетчатки - режущая игла, шелк, хирургический пинцет, простой узловой шов, шов Донати - на мышцу - колющая игла, рассасывающийся материал, анатомический пинцет, П-образный шов; -на апоневроз - выбор иглы зависит от толщины апоневроза, нерассасывающийся материал, лапчатый или другой пинцет, П-образный или другой шов (кроме шва Донати и косметического - на брюшину - колющая игла, кетгут или другой рассасывающийся материал, анатомический пинцет, шов Мультановского Б13. особенности топографической анатомии забрюшинного пространства: перечислите органы, крупные сосуды, нервы, фасции, клетчаточные пространства (чем они ограничены), возможные пути распространения воспалительных процессов; К органам забрюшинного пространства относятся: почки, надпочечники, брюшные отделы мочеточников, те части поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, которые располагаются ретроперитониально, брюшная аорта и ее ветви, в том числе – почечные и общие подвздошные артерии, нижняя полая вена (смещена вправо, аорта – влево, поэтому левая почечная вена длиннее, чем правая, а левая почечная артерия обычно бывает короче, чем правая), брюшные отделы симпатических стволов и симпатические нервные сплетения, расположенные на передней поверхности аорты (вокруг чревного ствола и верхней брыжеечной артерии – солнечное сплетение, вокруг нижней брыжеечной артерии – нижнее брыжеечной сплетение). Мочеточник, проходя по передней поверхности больших поясничных мышц, пересекается с бедренно-половым нервом, что обусловливает возможность иррадиации боли (при соответствующей локализации камня в мочеточнике) в наружные половые органы и на внутреннюю поверхность бедра. В забрюшинном пространстве образуются непарная, полунепарная вены и грудной лимфатический проток. Парааортальные лимфатические узлы относятся к наиболее крупным лимфоузлам забрюшинного пространства, они располагаются вдоль аорты. К образованиям забрюшинного пространства относится забрюшинная фасция, листки которой делят клетчатку рассматриваемого пространства на три слоя. Самый поверхностный (задний) слой называется «собственно забрюшинная клетчатка». Спереди этот слой ограничен забрюшинной фасцией и ее задним листком, который на уровне почки называется позадипочечной фасцией, а позади мочеточника – позадимочеточниковой фасцией. Средний слой клетчатки забрюшинного пространства составляют околопочечная клетчатка (между предпочечной и позадипочечной фасциями) и околомочеточниковая клетчатка (между предмочеточниковой и позадимочеточниковой фасциями). Самый глубокий слой забрюшинной клетчатки называется околоободочной клетчаткой(спереди ограничена париетальной брюшиной и позадиободочной фасцией, а сзади – забрюшинной фасцией и ее передним листком, представленным предпочечной и предмочеточниковой фасциями) Б14. Узлы (простой, морской, хирургический), чем они отличаются, оценить их достоинства и недостатки, привести примеры использования Хирургический узел от других отличается тем, что предварительный виток у него – двойной! Недостатком хирургического узла является то, что предварительный виток может быть не дотянут до конца, особенно при использовании «толстого» шовного материала. Поэтому хирургический узел обычно не используется для перевязки мелких сосудов Так, морской узел состоит из двух одинарных витков, выполненных в противоположном направлении! У простого узла оба витка также одинарные, но выполняются в одном направлении, полностью повторяя друг друга! Простой узел можно применять только там, где будет отсутствовать существенное натяжение между нитями, так как этот узел под давлением распускается гораздо в большей степени по сравнению с морским и хирургическим узлом. Ни в коем случае нельзя использовать простой узел для перевязки крупных сосудов! Под давлением крови такой узел может развязаться, что будет сопровождаться возобновлением кровотечения. Б14. обоснование люмботомий (по Федорову, по Бергманну-Израэлю) – к какому органу (или органам) они выполняются, определите их проекцию, перечислите разъединяемые слои, оцените их достоинства и недостатки; Слои: При люмботомии послойно рассекают элементы поверхностного, среднего и глубокого слоев. К поверхностному слою относятся: кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Средний слой: поверхностный, средний и глубокий мышечные слои. - поверхн: широчайшая мышца спины и наружная косая мышца живота. - средний слой мышц:нижняя задняя зубчатая мышца и внутренняя косая мышца живота - глубокий слой мышц:поперечная м живота и ее апоневроз элемента глубокого слоя. При разведении краев рассеченной поперечной мышцы и ее апоневроза обычно нарушается целостность внутрибрюшной (поперечной) фасции –При этом хирург попадает в полость живота, а именно – в забрюшинное пространство. Собственная забрюшинная клетчатка (поверхностный слой клетчатки забрюшинного пространства) смещается в стороны и рассекается достаточно плотная позадипочечная фасцию Люмботомия по Федорову – для почки. Разрез производится от задней почечной точки (место пересечения м эректор спинэ и 12 ребра сзади) в сторону пупка до наружного края прямой мышцы живота. Любмотомия Бергмана-Израэля – для почки и мочеточника. Разрез делается от середины 12 ребра косо внизу и кпереди, не доходя на 3-4 см до подвздошного гребня параллельно паховой связке. Б15. Техника наложения и снятия кожных швов, обосновать выбор инструментов и шовного материала Для снятия шва требуется иметь раствор антисептика (например, йодонат), зажим с марлевой турундой, хирургический пинцет, ножницы (желательно, хотя бы с одним острым концом) или остроконечный скальпель. Обработка линии шва антисептиком должна осуществляться по линии шва (во избежание смещения узелков). После этого узелок фиксируется с помощью хирургического пинцета и слегка вытягивается из тканей (на 1-2 мм). В ведущей руке при этом должны находиться ножницы в рабочем положении. Острая бранша ножниц подводится под узелок, и лигатура подрезается в одном месте После подрезания лигатуры (непосредственно под узелком!) она выдергивается из тканей. Б15. обоснование операций на почках и мочеточниках (нефротомии, нефрэктомии, пиелотомии, уретеротомии) - показания, какие доступы используются, суть каждой операции, возможные ошибки и осложнения; Нефрэктомия – удаление почки. Осуществляется при туберкулезе почки, водянке, травма, гнойные воспаления. Обработка – МАВ, если водянка – начинать с А, если онко – начинать с В и лимф сосудов. Нефротомия – разрез почки для удаления камня – осуществляется через разрез Цондека (по выпуклому краю почки на 1 см кзади). Пиелотомия – вскрывается лоханка для удаления конкрементов –выводится на задняя стенка и рассекается в продольном направлении, удаляется камень и проводится ревизия зондом. Уретротомия – вскрытие мочеточника для удаления конкрементов. Требования: 1) шов обеспечивается достаточный просвет мочеточника 2) не проникает в просвет 3) кетгут + атравматичная игла 4) линейный разрез – узловые швы 5) линейный разрез ушивается в поперечном направлении для предотвращения сужения 6) анастомоз «бок в бок» Б16. Границы областей и отделов головы, указать другие внешние ориентиры головы К основным внешним ориентирам свода черепа относятся: надпереносье (glabella), надглазничный край (margo supraorbitalis), скуловой отросток лобной кости (processus zygomaticus), лобный отросток скуловой кости (processus frontalis), скуловая дуга (arcus zygomaticus), наружный слуховой проход (porus acusticus externus), сосцевидный отросток (processus mastoideus), верхняя выйная линия (linea nuchae superior), наружный затылочный выступ (protuberantia occipitalis externa), верхняя височная линия (linea temporalis superior), козелок уха (tragus) и темя. Области мозгового отдела головы: Лобная (regio frontalis) Теменная (r. parietalis) Затылочная (r. occipitalis) Височная (r. temporalis) Сосцевидная (r. Mastoidea Линия, проведённая от надпереносья по верхнему краю глазницы, по скуловой дуге к наружному слуховому проходу – делит голову на мозговой (cranium cerebrale, neurocranium) и лицевой (cranium faciale, splanchnocranium) отделы. Б16. обоснование паранефральной блокады (показания, техника выполнения, возможные ошибки и осложнения); Показания: 1. Травматический шок, 2. Гемотрансфузионный шок, 3. Колики, 4. Перитонит, панкреатит Техника: больной лежит на здоровом боку с согнутой ногой в тазобедренном и коленном суставах. Нога на стороне блокады выпрямлена, под боком лежит валик. Обработка антисептиком, местная анестезия – лимонная корочка. Прокол осуществляется в задней почечной точке, по ходу иглы новокаин нагнетается непрерывно до ощущения провала (прободение ретроренальной фасции и попадание в околопочечную клетчатку). Чтобы проверить правильность, можно отсодеинить шприц и проверить движение иглы. Если она движется вверх и вниз в такт дыхания, то мы в нужном месте (экстраперитонеальная фасция срастается с внутрибрюшной в области диафрагмы). Также можно провести аспирационную пробу и вводить анестетик в клетчатку. Механизм действия: новокаин из околопочечной клетчатки достигает по сосудистой ножке нервные сплетения аорты и действует на них. Осложнения: 1.Попад. в паренхиму – возникает сопротивление при введение новокаина. 2. Попад в сосуды – при аспирационной пробе – кровь в шприце, введение анестетика свободное. 3. Попад в лоханку – моча в шприце. Введение анестетика свободное. 4. Попад в кишку – при отсоединении шприца чувствуется кишечный запах. 5. При опущении или отсутствии почки можно попасть в забрюшинную клетчатку. Б17. Особенности топографической анатомии лобно-теменно-затылочной области (послойного строения, кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока) 1) кожа – толстая, малоподвижная; 2) подкожная клетчатка – имеет ячеистое строение, в ней располагаются поверхностные сосуды и нервы; 3) надчерепной апоневроз (сухожильный шлем) – является сухожильной частью лобно- затылочной мышцы; Благодаря наличию соединительнотканных перемычек между кожей и надчерепным апоневрозом, первые три слоя входят в один (кожный) лоскут при скальпированных ранах и при выполнении костно-пластической трепанации по Оливекрону. 4) подапоневротическая клетчатка – имеет рыхлое, слоистое строение; 5) надкостница – сращена с костной основой в местах швов; 6) поднадкостничная клетчатка – имеет рыхлое, слоистое строение; 7) кость – состоит из наружной пластинки, губчатого вещества (diploe) и внутренней (стекловидной) пластинки. В губчатом веществе располагаются диплоитические вены; 8) твердая мозговая оболочка (dura mater) – ограничивает полость черепа и образует синусы; в области свода черепа эта оболочка рыхло связана с костной основой (возможно формирование эпидуральной гематомы); 9) субдуральное пространство; 10) паутинная мозговая оболочка (arachnoidea mater); 11) субарахноидальное пространство; 12) мягкая мозговая оболочка (pia mater). Б17. особенности расположения внутренних органов брюшной полости и варианты покрытия их брюшиной; Покрытие брюшиной: 1. Интра – желудок, селезенка, брюшная часть пищевода, тощая, подвздошная, слепая с червеобразным (не всегда), поперечная ободочная, сигмовидная, верхняя часть прямой кишки. 2. Мезо – печень, ЖП, восходящая ободочная, нисходящая ободочная, наполненный МП, средняя часть пищевода. 3. Ретро – ПЖЖ, ненаполненный МП, 12п кишка, нижняя часть прямой кишки. В верхнем этаже расположены печень, ЖП, желудок, брюшная часть пищевода, селезенка, верхняя часть 12п кишки, хвост и тело ПЖЖ. В нижнем этаже расположены нисходящая, горизонтальная и восходящая части 12п кишки, головка ПЖЖ, толстый кишечник, тощая и подвздошная кишка. Б18. Возможную локализацию и пути распространения воспалительных процессов в лобно-теменно- затылочной области, обосновать разрезы для вскрытия абсцессов свода черепа Воспалительные процессы в лобно-теменно-затылочной области могут протекать по типу абсцесса (с четкими границами) или по типу флегмоны (без четких границ) в зависимости от глубины расположения Потенциальным местом локализации воспалительного процесса является клетчатка: подкожная, подапоневротическая или поднадкостничная. при вскрытии абсцессов лобнотеменно-затылочной области целесообразно выполнять радиальные разрезы, направленные от темени, как центра Б18. особенности кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока органов брюшной полости; ВЕРХНИЙ Кровоснабжение пищевода: ветви от желудочных артерий и от нижней диафрагмальной. Кровоснабжение желудка: 1. а гастрика синистер от чревного ствола 2. А гастрика декстер от а гепатика коммунис 3. А гастроэпиплоика синистер от а лиеналис 4. А гастроэпиплоика декстер от а гастродуоденалис, которая отходит от а гепатика коммунис 5. А гастрика бревес от а лиеналис Кровоснабжение ПЖЖ: 1. Р панкреатикус от а лиеналис 2. А панкреатикодуоденалис супериор от а гастродуоденалис, которая отходит от а гепатика коммунис 3. А панкреатикодуоденалис инфериор от а мезентерика супериор Кровоснабжение 12п: 1. А панкреатикодуоденалис супериор от а гастродуоденалис, которая отходит от а гепатика коммунис 2. А панкреатикодуоденалис инфериор от а мезентерика супериор Кровоснабжение селезенки: а лиеналис от чревного ствола Кровоснабжение печени: а гепатика проприа от а гепатика коммунис Кровоснабжение ЖП: а цистика от а гепатика проприа НИЖНИЙ Кровоснабжение тощей и подвздошной: 1. А интестиналис от а мезентерика суп 2. А илеоколика от а мезентерика суп Кровоснбажение толстого кишечника: 1. А илеоколика от а мезентерика суп 2. А колика декстер от а мезентерика суп 3. А колика медиа от а мезентерика суп 4. А колика синистер от а мезентерика инф 5. А сигмоидеа от а мезетерика инф 6. А ректус суп от а мезентерика инф 7. А ректус медиа от а илиака интерна (висцеральная ветвь) 8. А ректус инф от а пуденда интерна (висцеральная ветвь а илиака интерна). Кровоснабжение ПЖЖ: 1. Р панкреатикус от а лиеналис 2. А панкреатикодуоденалис супериор от а гастродуоденалис, которая отходит от а гепатика коммунис 3. А панкреатикодуоденалис инфериор от а мезентерика супериор Кровоснабжение 12п: 1. А панкреатикодуоденалис супериор от а гастродуоденалис, которая отходит от а гепатика коммунис 2. А панкреатикодуоденалис инфериор от а мезентерика супериор Портокавальные анастомозы: 1. В области пищевода – нижняя диафрагмальная вена анастомозирует с желудочными венам 2. В области прямой кишки – нижняя брыжеечная вена анастомозирует с внутренней подвздошной веной. |