Топка. Отличительными особенностями Для разъединения тканей
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Иннервация всех органов осуществляется при помощи нервус вагус, чревного сплетения. Лимфатический отток: Вся лимфа оттекает в поясничные стволя, которые, сливаясь, образуют дуктус торацикус Б19. Особенности топографической анатомии височной области (послойного строения, кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока); 1) кожа – тонкая, подвижная; 2) подкожная клетчатка; 3) поверхностная фасция – производная от надчерепного апоневроза; 4) височный апоневроз – в нижних отделах области состоит из поверхностного и глубокого листков, которые крепятся к наружной и внутренней поверхности скуловой дуги; 5) межапоневротическая клетчатка – располагается между листками височного апоневроза, в ней проходит средняя височная артерия; 6) подапоневротическая клетчатка (снизу не ограничена, сообщается с височным отростком жирового тела щеки); 7) височная мышца – волокна ее веерообразно сходятся книзу в сухожилие; 8) надкостница – сращена с чешуей височной кости; 9) поднадкостничная клетчатка – имеется только в верхней части области; 10) кость – в нижней части области представлена чешуей височной кости, в которой практически отсутствует губчатое вещество. Это объясняет то, что кость в нижней части височной области является тонкой и ломкой (опасность проникающих ранений и повреждения костными отломками средней оболочечной артерии). Далее – мозговые оболочки и пространства между ними. Б19. образования брюшины верхнего и нижнего этажа брюшной полости, их практическое значение, технику и цель выполнения приема Губарева; ВЕРХНИЙ ЭТАЖ Связки: печеночно-12п связка, лиг гастроколикум, лиг френикоколикум,гастролиеналис, связки печени и тд. Сумки: 1. Гепатика декст: Делится на подпеченочное пространство ( ограничено висцеральной поверхностью правой доли печени и краем брыжейки поперечной ободочной) и правой диафрагмальное пространство ( ограничено диафрагмой, диафрагмальной поверхностью правой доли печени, сзади – правой коронарной связкой, медиально – серповидной связкой). Сообщается с правым боковым каналом. 2. Прегастрика – сверху ограничена левой долей печени и диафрагмой, сзади – малый сальник и передняя стенка желудка, спереди – передняя стенка живота. Выделяют левое диафрагмальное пространство (между левой долей печени и диафрагмой, ограниченное от левого бокового канала лиг френикоколикум) и бурса гепатика синистер (снизу ограничено левой долей печени, сверху диафрагмой, справа серповидной связкой, сзади – венечная связка; слева переходит в преджелудочную сумку) 3. Сальниковая сумка – расположена позади желудка и малого сальника Границы: спереди – малый сальник, задняя стенка желудка, лиг гастроколикум Сзади – париетальный листок брюшины и забрюшинное пространство Сверху – хвостатая доля печени и диафрагма Снизу – брыжейка поперечной ободочной Слева – селезенка и лиг гастроспленикум и френикоспленикум Справа – брюшная полость через сальниковое отверстие Через сальниковое отверстие можно пережать печеночно-12п связку для остановки кровотечения. НИЖНИЙ ЭТАЖ Прием Губарева: левой рукой захватывается большой сальник и поперечная ободочная кишка и поднимаются вверх, чтобы возникло натяжение и была видна нижняя поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки. Затем правой рукой нащупывают позвоночник у основания брыжейки и, скользнув указательным пальцем по углу между натянутой брыжейкой и позвонком слева, нащупывают кишечную петлю. Если она фиксирована, то это 12птощекищечный изгиб. Каналы: 1. Правый боковой канал (сулькус параколикум декст) – латерально ограничен правой боковой стенкой живота, медиально – восходящая ободочная, сверху – сообщается с правым диафрагмальным пространством (правая печеночная сумка), снизу – подвздошная ямка. 2. Левый боковой канал – латерально ограничен левойо боковой стенкой живота, медиально – нисходящая ободочная, сверху – лиг френикоколикум, снизу – сообщается с малым тазом. Синусы: 1. Брыжеечный правый – сверху ограничен брыжейкой поперечной ободочной, слева и снизу – брыжейка тонкой кишки, спереди – большой сальник, сзади – париет брюшина, справа – восходящая ободочная, снизу – закрыт терминальным отделм подвздошной кишки. Сообщается с левым синусом через двеннадцатиперстнотощекишечный изгиб. 2. Брыжеечный левый – сверху ограничен брыжейкой поперечной ободочной, слева – нисходящая ободочная, справа – брыжейка тонкой кишки, сзади – париет брюшина, снизу – сообщается малым тазом. Углубления: 1. Рецессус дуоденале супериор (позади двеннадцатиперстнотощекишечного изгиба – здесь формируются грыжи Трейтца (внутренние) 2. Рец дуоденале инф 3. Рец илеоцекалис суп – расположено между верхним краем терминального отдела подвздошной кишки и медиальной поверхностью восходящей ободочной. Отделяется от нижнего углубления складкой Тревиса ( илеоцекальная) 4. Рец илеоцекалис инф – расположено между нижней поверхностью треминального отдела подвздошной кишки и слепой 5. Рец ретроцекалис – поазди слепой кишки 6. Рец интерсигмоидеус – между брыжейкой сигмовидной кишки и париетальной брюшиной. Открывается в левый боковой канал. Б20. Возможную локализацию и пути распространения воспалительных процессов в височной области, опасность ран и травм в этой области В височной области воспалительные процессы могут локализоваться в подкожной, межапоневротической, подапоневротической и поднадкостничной клетчатке. Из подапоневротической клетчатки они могут распространяяться вниз, в боковой отдел лица. Поэтому в височной области обычно используют радиальные разрезы от точки, расположенной на 1 см кпереди и книзу от козелка уха Б20. синтопию содержимого печеночно-двенадцатиперстной связки, стороны треугольника Калло, обоснуйте пережатие этой связки; Треуго́льник Кало́ (гепатобилиа́рный треугольник) - хирургический общепринятый ориентир прихолецистэктомии, представляющий собой треугольник, двумя боковыми сторонами которого являются пузырный и общий печеночный протоки, а основанием — правая печёночная артерия. В пределах этоготреугольника отходит желчно-пузырная артерия, которая нередко образует основание треугольника. Содержимое связки: 1. Справа - общий желчный проток с формирующими его общим печеночным и пузырным протоками. 2. Левее (и глубже) лежит воротная вена. 3. Слева - собственная печеночная артерия и ее ветви. Связку пережимают через Винслово отверстие (в сальниковой сумке) при обильных кровотечениях. Прием Прингла (пережатие печеночно-дуоденальной связки, введя указательный палец в сальниковое отверстие. При этом происходит пережатие не только собственной печеночной артерии, но и воротной вены, приносящей к печени около 75 % крови). Б21. Обоснование трепанации сосцевидного отростка (в т.ч. – показания, возможные варианты названия операции, границы трепанационного треугольника Шипо, возможные осложнения при их нарушении); Трепанация сосцевидного отростка((мастоидотомия, или антротомия) показана при воспалении сосцевидного отростка, который чаще наблюдается у детей вследствие осложнения среднего отита. Антротомию можно выполнять только в пределах трепанационного треугольника Шипо Верхняя граница этого треугольника проходит как продолжение кзади скуловой дуги. Если хирург нарушит эту границу, то попадет в среднюю черепную ямку и может повредить вещество мозга. Передняя граница трепанационного треугольника Шипо проходит по заднему краю наружного слухового прохода в сторону верхушки сосцевидного отростка. Если нарушить эту границу, то можно повредить лицевой нерв, проходящий в своем канале. Задняя граница треугольника Шипо проходит по гребню сосцевидного отростка. Если нарушить эту границу, можно повредить сигмовидный синус и вызвать кровотечение, остановить которое весьма проблематично. Б21. классификации кишечных швов, требования к этим швам, дайте определение швам Ламбера, Шмидена, Пирогова, Матешука, Альберта и Черни, сравните их, оцените достоинства механических кишечных швов, приведите примеры используемой аппаратуры; Шов Ламбера: серо-серозный, однорядный, узловой. Преимущества: обеспечивает перитонизацию, герметичность, асептичность. Недостатки: не гемостатичен. От ближнего к руке с иглодержателем края раны вблизи от дальнего ее угла отступают 2-3 мм и, осуществляя вкол и выкол, подхватывают этот край за серозу и мышечный слой. Затем так же подхватывают противоположный край раны. Всего осуществляется два вкола и два выкола, которые должны находиться на линии, перпендикулярной оси раны. Расстояние между стежками - 4-5 мм. После того, как нить проведена через ткани кишечной стенки, концы ее связываются между собой (простым узлом). При завязывании узла в шве Ламбера края раны соприкасаются своими серозными поверхностями, поэтому шов и является серо-серозным. Концы нитей обрезаются с помощью ножниц (их следует держать таким образом, чтобы они не заслоняли узелок и позволили сформировать «усики» длиной 2- 3 мм). Шов Ламбера обладает «чистотой», герметичностью (если правильно соблюдено расстояние между стежками), проходимость органа в месте наложения этого шва должна оцениваться индивидуально для каждого случая, но гемостатичность этому шву не свойственна. Шов Шмидена: однорядный, непрерывный, сквозной, вворачивающий, скорняжный. Преимущества: гемостатичен. Недостатки: сужает просвет органа. При затягивании этого шва края раны вворачиваются в просвет полого органа и склеиваются между собой благодаря выпоту фибрина (инфицированная часть оказывается погруженной вовнутрь). Чтобы наложить такой шов, необходимо последовательно подхватывать края раны изнутри наружу, т.е. со стороны слизистой оболочки. Шов Пирогова: однорядный, узловой, серозно-мышечно-подслизистый. Преимущества: асептичен, гемостатичен, не сужает просвет. Недостатки: при прорезывании узелков может распространятся инфекция. Чтобы выполнить стежок этого шва, необходимо осуществить вкол через серозу ближнего к руке с иглодержателем края раны, а выкол – через подслизистую основу. Затем противоположный край раны на том же уровне подхватывается через подслизистую, а выкол осуществляется через серозу. Концы нити связываются между собой с формированием узелка, смещенного к одному краю раны. Шов Матешука: однорядный, узловой, серозно-мышечно-подслизистый с узелком вовнутрь. Преимущества: асептичен, гемостатичен, не сужает просвет. Недостатки: неудобство наложения. Первый вкол должен осуществляться через подслизистую, выкол – через серозу, а затем: вкол – через серозу противоположного края раны, выкол – через подслизистую. Этот шов обладает всеми достоинствами шва Пирогова, если не считать некоторых затруднений при завязывании последних узлов. Шов Альберта (сквозной + Ламбера): Преимущества: асептичен, гемостатичен, герметичен. Недостатки: сужает просвет. Шов Черни (Пирогова + Ламбера): Преимущества: асептичен, гемостатичен. Недостатки: сужает просвет. Б22. Особенности топографической анатомии полости черепа, возможную локализацию и пути распространения патологических процессов Полость черапа ограничена пределами твердой мозговой оболочки. Поэтому черепно-мозговые травмы, сопровождающиеся нарушением целостности этой оболочки, называются проникающими. - из полости носа через слепое отверстие (по эмиссарной вене) – в переднюю черепную ямку; - из полости глазницы через верхнюю глазничную щель – в среднюю черепную ямку; - из крылонебной ямки (передняя часть височно-крыловидного промежутка глубокого пространства лица) через круглое отверстие (пропускающее верхнечелюстной нерв) – в среднюю черепную ямку; - из межкрыловидного промежутка глубокого пространства лица через овальное отверстие (пропускающее нижнечелюстной нерв) – в среднюю черепную ямку; - из межкрыловидного промежутка глубокого пространства лица через остистое отверстие (пропускающее среднюю оболочечную артерию) – в среднюю черепную ямку; - через большое затылочное отверстие (пропускающее продолговатый мозг) – в заднюю черепную ямку; - через внутреннее слуховое отверстие – в заднюю черепную ямку; - через яремное отверстие – в заднюю черепную ямку. Б22. классификацию кишечных анастомозов, перечислите требования к этим анастомозам, сравните их, определите порядок наложения ручных швов при их формировании; 1. Конец в конец: наиболее физиологичный анастомоз, но может не использоваться из-за разницы в диаметре отводящего и приводящего отделов. Этапы: на концы отделов косо накладываются зажимы. Задняя стенка ушивается серозно-мышечным швом, затем ушивается задняя губа непрерывным обвивным. Передняя губа – шов Шмидена. Передняя стенка – узловые серозно- мышечные швы. 2. Конец в бок: на примере подвздошной кишки: Этапы: подвздошную кишку подшивают швами Ламбера к толстой кишке на уровне мышечных лент. Параллельно линии швов рассекают и формируют заднюю и переднюю губы по тому же принципу как и в анастомозе «конец в конец». 3. Бок в бок: зажимы накладываются поперечно. Этапы: формируют культю по способу Дуайена (накладывают лигатурный шов на конец кишки (перевязывают кетгутом под зажимом), накладывают кисетный шов, погружают культю и затягивают шов, поверх которого накладывают узловые серозно-мышечные швы) либо по способу Майнигена ( конец кишки прошивают непрерывным обвивным швом, затягивают и накладывают кисетный шов, погружают культю и затягивают кисетный). Два отдела (приводящий и отводящий) кладут параллельно друг другу, соединяют их серозно-мышечными швами, рассекают на расстоянии 0,75 см от шва и формируют заднюю и переднюю губы. Ошибки: 1) при неправильном формировании углов кишечное содержимое может попасть в БП и вызвать перитонит 2) маленькое расстояние между швами – спайки, некроз 3) большое расстояние между швами – плохое заживление 4) недостаточный гемостаз = кровотечения Б23. Линии схемы черепно-мозговой топографии Кренлейна-Брюсовой (как они называются и проводятся), определение с помощью этой схемы проекции анатомических образований Нижняя горизонталь (ас) проводится по верхнему краю скуловой дуги, через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода. Верхняя горизонталь схемы Кренлейна (df) проходит параллельно скуловой дуге, через верхний край глазницы. Передняя вертикаль (ag) проходит перпендикулярно скуловой дуге, через ее середину. Средняя вертикаль (bh) проводится через середину головки нижней челюсти. Задняя вертикаль (ci) проходит через задний край сосцевидного отростка. Срединная сагиттальная линия проводится через надпереносье, темя и наружный затылочный выступ. Б23. обоснование резекции тонкой кишки (показания, этапы, особенности в конкретных ситуациях, возможные ошибки и осложнения); Резекция тонкой кишки осуществляется при опухолях кишки; тяжелом воспалительном поражении участка кишки (болезнь Крона и др.); некрозе части кишки из-за нарушения кровоснабжения, травмы, декомпенсированной кишечной непроходимости; обширных нарушений целостности стенки кишки при травмах, больших перфорациях. Этапы: 1. Проводится мобилизация краевая (некроз) или клиновидная (злокачественные образования). 2. кишка изолируется, отдавливается кишечное содержимое, накладываются зажимы и производится резекция. 3. Накладывается анастомоз («конец в конец», «конец в бок», «бок в бок») 4. Кишка проверяется на гермитичность и проходимость 5. Осуществляется выход из операции. Осложнения: перитонит, кровотечение, спайки, грыжи, некроз. Б24. Обоснование трепанации по Оливекрону (в т.ч. – показания, место и техника выполнения, инструменты , возможные ошибки и осложнения); Характерной особенностью этой трепанации является выкраивание двух лоскутов: кожного и костного. Кожный лоскут выкраивают подковообразным разрезом, его основание обращенным вниз. После формирования кожного лоскута подковообразно рассекают надкостницу и распатором отслаивают ее от костной основы. Затем с помощью трепана по кругу формируют несколько трепанационных отверстий. Вначале в трепан вставляют копьевидную фрезу, затем меняют ее на оливообразную и в завершение формирования трепанационного отверстия – на шаровидную. Копьевидную фрезу следует менять на оливообразную в том момент, когда костный опил начинает окрашиваться кровью, что свидетельствует о повреждении диплоэтических вен. Затем с помощью проводника Поленова (оберегающего твердую мозговую оболочку) последовательно проводят полотно проволочной пилы Джингли от одного отверстия к другому, распиливают кость. В одном месте (между двумя трепанационными отверстиями) кость допиливают не до конца, чтобы не повредить надкостницу. Костный лоскут доламывают с помощью элеватора (подъемника). Затем рассекают твердую мозговую оболочку линейным, крестообразным или подковообразным разрезом. При выходе из операции твердая оболочка ушивается. Б24. классификацию и обоснование гастростомий по Витцелю, Штамму-Сенну-Кадеру и Топроверу (показания, доступ, отличия, возможные ошибки и осложнения); Оперативный доступ: трансректальная левосторонняя лапаротомия (от реберной дуги 10 см вниз) 1. Гастростомия по Витцелю (временная для взрослых): 1) К передней стенке желудка в области привратника между большой и малой кривизной желудка прикладывается трубка 2) Над трубкой накладываются 6-8 узловых швов 3) В области привратника накладывается кисетный шов, внутри которого делается разрез и вводится трубка 4) Кисетный шов затягивается, сверху накладываются 2-3 серозно-мышечных шва, +2-3 серозно-мышечных держалки 5) По наружной поверхности левой прямой мышцы живота делается разрез и конец трубки выводится 6) Стенку желудка фиксируют 4-5 мышечными швами по ходу трубки к передней брюшной стенке 2. Гастротомия временная по |