Топка. Отличительными особенностями Для разъединения тканей
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Б78. обоснование операций на суставах (артроскопию, артротомию, эндопротезирование, артропластику, артродез, артролиз, артрориз), определить значение терминов, показания, возможные доступы при артротомиях, возможные ошибки и осложнения; - артроскопия (инструментальный осмотр полости сустава); - артротомия (вскрытие сустава); - артропластика (восстановление сустава); - артролиз (восстановление подвижности в суставе, его мобилизация); - артрориз (ограничение подвижности в суставе); - артродез (обездвиживание в суставе); - эндопротезирование сустава (замена его протезом). Некоторые варианты доступов к суставам верхней конечности: 1) к плечевому суставу: - дельтоидопекторальный (передний, по дельтовидно-грудной борозде); - нижний (аксиллярный) – по нижнему краю большой грудной мышцы (со стороны подмышечной ямки); - по Лангенбеку (передний, вертикальный, используется при резекции); 2) к локтевому суставу: - по Войно-Ясенецкому (три продольных разреза: передневнутренний, передненаружный и задненаружный); - по Фарабефу (задний поднадкостничный доступ, выполняется продольно через локтевой отросток); - задний (например, при резекции по Лангенбеку); - наружный (например, при резекции по Кохеру); - передненаружный; - внутренний; 3) к лучезапястному суставу: - по Лангенбеку (продольный, тыльно-лучевой, выполняется между длинным разгибателем большого пальца кисти и разгибателем указательного пальца); - по Кохеру (продольный, тыльно-локтевой, выполняется между сухожилиями 5-ого пальца и локтевого разгибателя кисти); - поперечный. Некоторые варианты доступов к суставам нижней конечности: 1) к тазобедренному суставу: - передний (от передней верхней подвздошной ости по наружному краю портняжной мышцы); - по Оллье (боковой, дугообразный, под верхушкой большого вертела бедра); - по Лангенбеку (задний); - внутренний; - комбинированные (по Кохеру, по Смит-Петерсену и др.); 2) к коленному суставу: - по Войно-Ясенецкому (внутренний, между сухожилиями большой приводящей и портняжной мышцы); - по Лангенбеку (передневнутренний); - передненаружный; - по Текстору (передний, дугообразный); - задний; 3) к голеностопному суставу: - медиальный (с рассечением удерживателя сгибателей); - латеральный (например, при резекции по Кохеру); - передний; - задний. Б79. обоснование плевральной пункцию (при осумкованном и не осумкованном экссудативном плеврите) – технику выполнения, возможные ошибки и осложнения; При неосумкованном патологическом процессе туловищу пациента следует придать вертикальное положение – при этом жидкость, находящаяся в плевральной полости, будет скапливаться в реберно-диафрагмальном синусе, не заполняемом легким даже при максимально глубоком вдохе. Для этого пациента можно усадить на стул (лицом – спинке стула). Руки пациента должны находиться на спинке стула, голова наклонена вниз, спина – максимально согнута (при этом расширяются задние межреберные промежутки). В этой ситуации пункцию следует выполнять между лопаточной и средней подмышечной линиями, в 7-ом или 8-ом межреберном промежутке, по месту наибольшего притупления перкуторного звука. В каком конкретно промежутке прослушивается притупление перкуторного звука, зависит от особенностей конституции пациента и объема патологической жидкости. После обработки места пункции антисептиком и создания «лимонной корочки» осуществляют вкол иглой по верхнему краю нижележащего ребра Первоначально пункцию проводят в направлении, перпендикулярном поверхности кожи, то есть по кратчайшему пути. Вкол осуществляют вплоть до прокола париетальной плевры (до ощущения «провала», чувства преодоления сопротивления). Если пациент находится в сознании, то в момент прокола плевры он ощущает боль, так как плевра очень хорошо иннервирована. Продвижению иглы предшествует введение анестетика из шприца. Игла обязательно должна быть соединена со шприцом во избежание попадания воздуха в плевральную полость через просвет иглы При осумкованном экссудативном плеврите вначале необходимо рентгенологически и перкуторно уточнить локализацию экссудата, чтобы определить место пункции. Б79. особенности топографической анатомии позвоночного столба и спинного мозга (правило Шипо), обосновать люмбальную пункцию (показания, техника выполнения, возможные ошибки и осложнения), операции на позвоночнике (ламинэктомию, корпородез, спондилодез) - определить значение терминов, показания, возможные ошибки и осложнения; Позвоночный столб состоит из 24 истинных (свободных) позвонков (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных) и ложных (сросшихся) позвонков (5 крестцовых и 4-5 копичиковых). Между телами истинных позвонков имеются межпозвоночные диски. Длинные связки: передние и задние продольные связки, которые располагаются спереди и позади тел позвонков. Короткие связки: желтые (между позвоночными дугами), надостистые (между верхушками остистых отростков), межостистые (между остистыми отростками) и межпоперечные связки (между поперечными отростками позвонков) • искривления кпереди (шейный и поясничный лордоз) • кзади (грудной и крестцовый кифоз). Позвоночные отверстия образуют позвоночный канал со спинным мозгом. Спинной мозг состоит из 31 сегмента: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и одного копчикового Правило Шипо: верхние шейные сегменты располагаются на уровне соответствующих позвонков, нижние шейные и верхние грудные – на один позвонок выше, средние грудные – на два позвонка выше, нижние грудные – на три позвонка выше, поясничные – на уровне 10-ого и 11-ого грудных позвонков, крестцовые и копчиковый – на уровне 12-ого грудного и 1-ого поясничного. При операциях на позвоночнике и спинном мозге могут быть повреждены передние (двигательные) или задние (чувствительные) корешки спинномозговых нервов. Грудной отдел позвоночника кровоснабжается аналогичными ветвями межреберных артерий, поясничный – ветвями поясничных артерий, крестцовый – ветвями от срединной и боковых крестцовых артерий. Спинной мозг кровоснабжается за счет передней и задних спинномозговых артерий, которые анастомозируют между собой и с ранее описанными спинномозговыми ветвями. Лимфатический отток осуществляется в предпозвоночные (превертебральные) и околопозвоночные (паравертебральные) лимфатические узлы. Спинной мозг покрыт спинномозговыми оболочками Мягкая -покрывает спинной мозг, под которой субарахноидальное простанство и с ликвором. Между паутинной и твердой оболочками находится узкое субдуральное пространство, кнаружи от твердой оболочки – эпидуральное пространство, заполненное эпидуральной клетчаткой и содержащее внутреннее позвоночное венозное сплетение. Повреждение этого сплетения при операциях на позвоночнике и спинном мозге является опасным не только кровотечением, но и вероятностью воздушной эмболии. Ламинэктомия (доступ в позвоночный канал путем удаления дуг позвонков). Этапы: продольный разрез поверхностных тканей, скелетирование остистых отростков, перекусывание их у основания кусачками Листона, скелетирование дуг позвонков, резецирование их кусачками Люэра, рассечение твердой и паутинной мозговых оболочек. Возможные осложнения: повреждение вен внутреннего позвоночного сплетения (в эпидуральном пространстве), воздушная эмболия, повреждение спинного мозга. При отсутствии эффекта от консервативного лечения спинномозговой грыжи возможно оперативное лечение, заключающееся в удалении грыжи и фиксации позвонков для профилактики рецидива. Эта операция может быть выполнена путем ламинэктомии или малоинвазивным способом (эндоскопически). Спондилодез (обездвиживание позвонков) показан также при травмах позвоночника. Спондилодез может быть передним и задним. Передний спондилодез (обездвиживание тел позвонков) называется корпородезом. При спинномозговых грыжах помимо спондилодеза может быть выполнена дискэктомия (удаление межпозвоночного диска) или нуклеопластика (восстановление ядра диска). Возможные осложнения: повреждение спинного мозга, спинномозговых корешков, рецидив. Б80. классификацию трансплантаций органов и тканей, проблемы трансплантологии Выделяют следующие виды трансплантации: - аутотрансплантация (пересадка тканей и органов в пределах одного организма); - гомо-(алло-)трансплантация (пересадка от донора того же «вида», например, от человека к человеку); - гетеротрансплантация (пересадка от донора того же «рода», но другого «вида»); - ксенотрансплантация (донор и реципиент из разных родов, семейств, а иногда и отрядов, например, пересадка печени от свиньи человеку). Одной из главных проблем трансплантологии является сохранение органов (тканей) и поддержание их работоспособности вплоть до пересадки в другой организм. Для решения этой проблемы используется консервирование, которое заключается в снабжении органа кислородом и охлаждении. Почку таким образом можно сохранить на протяжении нескольких дней. Консервация органа позволяет увеличить время на его исследование и подбор реципиентов. При пересадке трансплантата в организм реципиента он становится объектом иммунологического ответа организма. В результате защитной реакции иммунной системы реципиента происходит целый ряд процессов на клеточном уровне, которые приводят к отторжению пересаженного органа. Эти процессы объясняются выработкой донор-специфических антител, а также антигенов иммунной системы реципиента. Различают два вида отторжения – гуморальное и сверхострое. При острых формах развиваются оба механизма отторжения. Для предотвращения этого побочного эффекта назначают иммуноподавляющее лечение. Существуют также этические и юридические проблемы трансплантологии. Б80. технику наложения сосудистых швов (Карреля, Морозовой, Полянцева, Бриана-Жабуле, Блекока), шва нерва и сухожилия, оценить их достоинства и недостатки, подбирать инструменты для их наложения, определить отличия между нервом и сухожилием. Шов на сосуд (ангиорафия) и нерв (неврорафия) накладывается колющей атравматичной иглой. Наиболее известен сосудистый шов Карреля. между тремя держалками, расположенными на равном удалении друг от друга, накладывается простой непрерывный шов. Концы нитей непрерывного шва связываются с держалками. Вкол иглой на расстоянии 1 мм от края раны, шаг шва составляет около 1-2 мм (это характерно для любого сосудистого шва). Например, шов Морозовой вместо трех держалок используется две.Недостатки: внутренняя оболочка сосуда не на всем протяжении соприкасается, что не обеспечивает достаточной герметичности шва, тромбообразование и последующей эмболии. Шов Полянцева использование трех П-образных держалок, что обеспечивает соприкосновение интимной поверхности краев сосуда. Между держалками, как и в шве Карреля, накладывается простой непрерывный шов. Шов Бриана-Жабуле – П-образный . Шов Блекока – матрацный (экономия времени и шовного материала). Недостатком швов Блекока и Бриана-Жабуле сужение просвета сосуда в месте наложения шва, эти швы накладывают на достаточно крупные сосуды. Концы нерва обычно соединяются эпиневральным швом (накладывается на эпиневральную оболочку), Эти швы бывают первичными (накладываются в первые сутки после повреждения нерва) и вторичными (накладываются в более поздние сроки после повреждения). Поврежденные концы нерва должны быть иссечены скальпелем или лезвием, взятым на зажим. Иногда по ошибке сшивают конец нерва с концом сухожилия. • Следует помнить, что нерв от сухожилия отличается сероватым цветом с матовым оттенком(сухожилие белое, блестящее), нерв кровоточит при повреждении (сухожилие – нет), нерв имеет сотовидное строение на срезе, а сухожилие – сетчатое. Использование специально обработанных (намагниченных) муфт из фибриновой оболочки способствует правильной ориентации осевых цилиндров нерва и улучшает восстановление его функции. Шов на сухожилие (тендорафия) накладывается колющей атравматичной иглой. Основной сложностью такого шва является прорезывание лигатур. Эти швы делятся на первичные (накладываются в первые сутки после повреждения) и вторичные (накладываются в более поздние сроки). |