Топка. Отличительными особенностями Для разъединения тканей
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Б68. Особенности топографической анатомии молочной железы, обоснование разрезов при маститах (анте, интра- и ретромаммарных) При антемаммарном мастите абсцесс располагается в подкожной клетчатке железы (кпереди от ее капсулы). Если он при этом располагается в непосредственной близости от ареолы, то его называют параареолярным (или периареолярным). При интрамаммарном (внутридольковый) мастите гнойник располагается внутри фасциальной капсулы железы (между поверхностным и глубоким листками поверхнеостной фасции). Такие маститы чаще всего возникают в послеродовом периоде, при проникновении инфекции через трещины неподготовленного к кормлению соска (особенно – при застое молока), поэтому интрамаммарные маститы еще называют послеродовыми или лактационными. Условно интрамаммарные маститы можно разделить на поверхностные и глубокие (в первом случае гнойник располагается ближе к поверхностному листку поверхностной фасции, а во втором – к глубокому листку той же фасции). При ретромаммарном мастите гнойник располагается позади фасциальной капсулы железы, между глубоким листком поверхностной фасции, которая формирует футляр для молочной железы, и поверхностным листком собственной (грудной) фасции, которая формирует футляр для большой грудной мышцы. Опреативное лечение маститов заключается в их вскрытии и дренировании. При поверхностных интрамаммарных маститах обычно используют радиальные разрезы, направленные к соску, как к центру, но не затрагивающие ареолу. Такое направление разреза учитывает направление млечных протоков. Ареолу целесообразно не рассекать, так как она очень хорошо иннервирована. Радиальные разрезы иногда используют и для вскрытия антемаммарных маститов. При расположении антемаммарного гнойника рядом с ареолой более целесообразно воспользоваться параареолярным доступом, который отличается лучшим косметическим эффектом. При ретромаммарных маститах и при глубоком расположении интрамаммарного гнойника более рационально воспользоваться не радиальным, а субмаммарным (полулунным) доступом, проходящим по кожной складке под молочной железой. Субмаммарный (полулунный) разрез обеспечивает достаточно широкий доступ, а рубец после операции при обычном положении молочной железы малозаметен. Кроме того, этот доступ является менее травматичным по сравнению с радиальным доступом. Особенностью субмаммарного доступа при глубоком интрамаммарном мастите является то, что требуется дополнительно рассечь глубокий листок поверхностной фасции в радиальном направлении, учитывающем направление млечных протоков. Б68. технику проводниковой анестезии на кисти (по Оберсту-Лукашевичу, по Брауну-Усольцевой), определить возможные ошибки и осложнения; По Оберсту-Лукашевичу: для оперативных доступов на средней и дистальный фалангах. • Этапы: накладывается жгут у основания пальца и вводится игла в задне-боковые точки проксимальной фаланги и дистальнее жгута. Вкол делается до упора в кость, игла оттягивается на 2мм и вводится анестетик. Обезболиваются собственные пальцевые нервы. По Баруну-Усольцевой: для экзартикуляции. • Этапы: вкол с тыльной поверхности в межпальцевый промежуток и в соседний до упора в ладонный апоневроз (сопротивление), игла перпендикулярно коже. Обезболиваются общие пальцевые нервы. Б69. Возможные пути метастазирования при раке молочной железы, сравнить различные разновидности мастэктомии (по Холстеду-Майеру, по Пати, расширенную радикальную), определить возможные ошибки и осложнения Одним из первых при метастазами поражается лимфатический узел Зоргиуса, который располагается по наружному краю большой грудной мышцы, на передней зубчатой мышце (на уровне 3-его ребра). Из верхних квадрантов метастазирование может проходить в подключичные, а затем – в надключичные лимфатические узлы, из внутренних квадрантов – в окологрудинные лимфоузлы, из которых метастазы могут поражать органы грудной полости или распространяться на противоположную сторону, из нижних квадрантов – на переднебоковую стенку живота и поражать метастазами органы верхнего этажа брюшной полости При радикальной мастэктомии по Холстеду-Майеру кроме молочной железы удаляют единым блоком большую и малую грудные мышцы, а также подключичные, подмышечные и подлопаточные лимфатические узлы вместе с клетчаткой. При этом требуется соблюдать осторожность, чтобы не повредить длинный грудной и грудоспинной нервы (последний иннервирует широчайшую мышцу спины). Если метастазами оказываются поражены окологрудинные (парастернальные) или надключичные лимфоузлы, то приходится удалять и их (такая операция называется расширенной радикальной мастэктомией). не удалять во время радикальной мастэктомии большую грудную мышцу – такую операцию называю ограниченной радикальной мастэктомией по Пати. При удалении молочной железы необходимо тщательно соблюдать гемостаз, так как железа обильно кровоснабжается из различных источников: от a. thoracica interna, a. thoracica suprema, a. thoracica lateralis и т.д. Еще одним возможным осложнением после мастэктомии является скопление и нагноение лимфы в подмышечной ямке Б69. проекции доступов к подключичному сосудисто-нервному пучку (по Петровскому, по Джанелидзе), обосновать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, синтопию компонентов, уровень перевязки артерии), определить возможные ошибки и осложнения; Доступами к подключичному сосудисто-нервному пучку являются дугообразный доступ Джанелидзе и Тобразный доступ Петровского. Положение пациента: на спине, его рука со стороны проведения вмешательства должна быть отведена в сторону и оттянута кверху. Доступ Джанелидзе начинают по верхнему краю ключицы, на 2 см кнаружи от ключично-грудинного сочленения, проводят его в поперечном направлении к клювовидному отростку лопатки, а затем продолжают вниз, параллельно дельтовидно-грудной борозде. Доступ Петровского состоит из двух частей: горизонтальная часть доступа (10-12 см) проходит по верхнему краю ключицы, вертикальная часть доступа (5-6 см) опускается вниз от середины горизонтальной части. В обоих случаях ключицу перепиливают или резецируют. Компоненты подключичного сосудисто-нервного пучка располагаются в следующей последовательности (снизу – вверх, спереди – назад, изнутри – наружу): 1) подключичная вена; 2) подключичная артерия; 3) латеральный пучок плечевого сплетения. С целью сохранности коллатерального кровотока перевязывать подключичную артерию желательно на 1 см дистальнее отхождения щито-шейного ствола. Б70. Особенности топографической анатомии легких (в т.ч. – границы и сегментарное строение), возможные пути метастазирования при раке легкого Передняя граница правого (левого) легкого (и плевры): 1)на 2-3 см выше ключицы и 1 см кнаружи от грудинной линии (верхушка легкого); 2)сближаются до уровня 2-ого ребра (на 1 см кнаружи от передней срединной линии груди); 3)идут параллельно друг другу до уровня 4-ого ребра (на 1 см кнаружи от передней срединной линии груди); 4)справа – продолжается до 6-ого ребра, где переходит в нижнюю границу; слева (сердечная вырезка) – идет вдоль 4-ого ребра до окологрудинной линии, затем – до 5-ого ребра (на 1 см кнутри от среднеключичной линии), затем – до 6-ого ребра по окологрудинной линии, где переходит в нижнюю границу. Нижняя граница правого (левого) легкого: 1)вдоль 6-ого ребра (справа - от передней срединной линии, слева - от окологрудинной линии) – до среднеключичной линии; 2)по передней подмышечн лин – 7-ое ребро; 3)по средней подмышечн линии – 8-ое ребро; 4)по задней подмышечн линии – 9-ое ребро; 5)по лопаточной линии – 10-ое ребро; 6)по позвоночной линии – 11-ое ребро; 7)далее – в поперечном направлении до точки, расположенной на 1 см кнаружи от задней срединной линии на уровне остистого отростка 10- ого грудного позвонка. Нижняя граница париетальной плевры (слева и справа): 1)по передн срединной линии – 7-ое ребро; 2)между грудинной и среднеключичной линиями – по 7-ому ребру; 3)по передн подмышечн лин – 8-ое ребро; 4)по средн подмышечн лин – 10-ое ребро; 5)по задней подмышечн лин – 11-ое ребро; 6)по лопаточной линии – 12-ое ребро; 7)по позвон лин – на 1-2 см ниже 12 ребра; 8)далее – в поперечном направлении до точки, расположенной на 1-2 см кнаружи от задней срединной линии на уровне остистого отростка 12-ого грудного позвонка. Возможные пути метастазирования при раке легкого От левого легкого лимфа оттекает в грудной лимфатический проток, который в месте слияния левой внутренней яремной вены и левой подключичной вены впадает в венозное русло, таким образом метастаз вместе с лимфой попадает в левую плечеголовную вену. От правого легкого лимфа оттекает по правому лимфатическому протоку в правую плечеголовную вену. Так или иначе, лимфогенным путем и от правого, и от левого легкого, метастаз попадет в верхнюю полую вену, затем– в правое предсердие, через трикуспидальное отверстие – в правый желудочек, затем – в легочной ствол и по одной из легочных артерий – в то же самое или противоположное легкое . Метастаз может также распространиться гематогенным путем (по току крови). От легких оттекает не только венозная, но и артериальная кровь. Венозная кровь оттекает по бронхиальным венам, слева эта кровь попадает в полунепарную вену, затем – в непарную вену (справа – сразу в непарную), потом – в верхнюю полую вену, правое предсердие, правый желудочек, легочной ствол и одну из легочных артерий, как и в предыдущем случае. При метастазировании по току артериальной крови седует учитывать, что эта кровь оттекает от легких по легочным венам, попадает в левое предсердие, левый желудочек, затем – в аорту. Из грудной аорты метастаз может распространиться в брюшную аорту и поразить органы полости живота, либо через плечеголовной ствол (или левую общую сонную артерию) поразить органы шеи и головы, включая головной мозг. Б70. проекции доступов к подмышечному сосудисто-нервному пучку (по Пирогову, Лисфранку, Лангенбеку), обосновать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, синтопию компонентов, уровень перевязки артерии), определить возможные ошибки и осложнения; Доступ Пирогова к подмышечному сосудисто-нервному пучку.Обнажение подмышечного сосудисто-нервного пучка осуществляется с учетом проекционной линии подмышечной артерии. Пациент лежит на спине, под лопатку подкладывают валик, рука отведена под прямым углом. Наибольшей популярностью пользуется проекционная линия Пирогова, проводимая по переднему краю волосяного покрова подмышечной ямки. При отсутствии волосяного покрова можно использовать проекционную линию Лисфранка (проводимую между передней и средней третями ширины подмышечной ямки) или Лангенбека (проводимую как продолжение медиальной борозды двуглавой мышцы плеча в подмышечную ямку). Во избежание повреждения подмышечной вены разрез следует осуществлять на 1 см кпереди от проекционной линии. Синтопия компонентов подмышечного сосудисто-нервного пучка описана выше (в главе «Топографическая анатомия надплечья и плеча»). С целью сохранности коллатерального кровотока перевязывать подмышечную артерию следует выше (проксимальнее) отхождения от нее подлопаточной артерии. Подмышечный сосудисто-нервный пучок, a. et v. axillares с окружающими их нервами, располагается кнутри от processus coracoideus и m. coracobrachialis. Его расположение учитывают при доступе к суставу спереди. Подмышечная вена (v. axillaris) (элемент основного сосудисто-нервного пучка области) проецируется по линии, параллельной проекции подмышечной артерии. У нижнего края ключицы она проходит на 2,5 см. кнутри от ее середины, а внизу находится у внутреннего края клювоплечевой мышцы. На уровне клювовидного отростка она идет на расстоянии 3— 3,5 см. от него. Пучки плечевого сплетения (plexus brachialis) (элементы основного сосудисто-нервного пучка области) соответствуют проекции подмышечной артерии. Б71. Особенности топографической анатомии листков плевры (и плевральных синусов), границы плевры, возможную локализацию патологического содержимого в плевральной полости Выделяют следующие листки париетальной плевры: реберные, диафрагмальные и средостенные (медиастинальные). Между этими листками образуются (слева и справа) следующие плевральные синусы (пазухи): реберно-диафрагмальные, реберно-средостенные и средостеннодиафрагмальные. Если жидкость в плевральной полости не успела осумковаться, то при вертикальном положении туловища, она скапливается в ребернодиафрагмальном синусе. Чем больше этой жидкости, тем в большей степени легкое поджимается вверх, смещаются органы средостения, и противоположное легкое также не может полноценно участвовать в дыхании. При перкуссии (простукивании) над жидкостью прослушивается притупление перкуторного звука, а над воздухом – тимпанит (коробочный звук Б71. проекции доступов к плечевому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети плеча), обосновать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, синтопию компонентов, уровень перевязки артерии), определить возможные ошибки и осложнения; Доступ к плечевому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней или нижней трети плеча) осуществляется с учетом проекционной линии, проводимой по медиальной борозде двуглавой мышцы плеча. Для того чтобы не повредить основную вену и медиальный кожный нерв предплечья, располагающиеся в этой борозде, разрез проводят параллельно проекционной линии, отступив на 1 см кнаружи от нее (с учетом выпуклости бицепса – кпереди). Пациент при этом лежит на спине, верхняя конечность отведена в сторону. В процессе доступа рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, по желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию, образующую футляр для двуглавой мышцы плеча (саму мышцу после этого смещают в латеральном направлении), затем рассекают заднюю стенку футляра двуглавой мышцы, обнажая при этом основной сосудисто-нервный пучок плеча. • В верхней трети плеча кнаружи от плечевой артерии располагается срединный нерв, кнутри от нее – локтевой нерв. • В средней трети плеча срединный нерв пересекает плечевую артерию, располагаясь спереди от нее. • В нижней трети плеча срединный нерв занимает медиальное положение по отношению к плечевой артерии. При перевязке следует учитывать коллатеральное кровоснабжение. Если перевязать плечевую артерию ниже отхождения от неё подлопаточной артерии, то верхняя конечность погибнет. + она перевязывается на 1 см ниже отхождения от неё глубокой артерии плеча. Зона между подлопаточной и глубокой артерией плеча называется критической. Б72. особенности топографической анатомии средостения (его анатомическая классификация с перечислением органов, сосудов, нервов и других образований), возможную локализацию и пути распространения воспалительных процессов; Согласно анатомической классификации выделяют переднее и заднее средостение, разделенные условной фронтальной плоскостью, проведенной между трахеей и пищеводом, позади корней легких. К органам переднего средостения относятся: сердце, окруженное перикардом, вилочковая железа, грудной отдел трахеи с главными бронхами. Сосудами переднего средостения являются те, что приносят кровь к сердцу (вены) и выносят кровь из него (артерии). Переднее положение занимают левая и правая плечеголовные вены (vv. brachiocephalicae). Сливаясь, плечеголовные вены образуют верхнюю полую вену (v. cava superior). В верхнюю полую вену впадает непарная вена (v. azygos), огибающая корень правого легкого сверху К нервам переднего средостения относятся диафрагмальные нервы (nn. phrenici) Единственным органом заднего средостения является грудной отдел пищевода Наиболее крупными сосудами заднего средостения являются: нисходящий отдел грудной аорты, непарная и полунепарная вены. воспалительный процесс может распространяться из средостения вверх (в клетчаточные пространства шеи) или вниз (через «слабые» места диафрагмы, в полость живота) Б72. проекцию доступа к лучевому нерву на плече, обосновать этот доступ (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, топографической анатомии плече-мышечного канала), определить возможные ошибки и осложнения; Доступ к лучевому нерву и глубокой артерии плеча (в средней трети плеча) осуществляется по проекционной линии, соединяющей середину заднего края дельтовидной мышцы с точкой, расположенной между нижней и средней третью латеральной борозды двуглавой мышцы плеча.Пациент лежит на животе, рука отведена в сторону.Послойно рассекаются:кожа с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции,собственная фасция.Головки трехглавой мышцы плеча разъединяют тупым способом. Спиральный канал образован трицепсом и плечевой костью, в нем проходит лучевой нерв и глубокая артерия плеча. Осложнения: Повреждение лучевого нерва. Нерв проходит по спиральной борозде, расположенной на плечевой кости и иннервирует мышцы разгибатели плеча,предплечья, кисти. Чаще всего происходит парез — частичное нарушение функции.Может развиваться полный паралич. Нарушения функции лучевого нерва: • нарушение разгибания в локтевом, лучезапястном суставе, в суставах пальцев; • рука имеет характерное положение: она постоянно согнута; • не получается ухватить пальцами различные предметы; • нарушена чувствительность кожи по задней поверхности ппеча, предплечья, кисти; • если ничего не предпринимать — со временем в мышцах, иннервируемых пораженным нервом, начинает развиваться атрофия. Б73. особенности топографической анатомии диафрагмы с перечислением ее отверстий, треугольников и других «слабых» мест, а также тех образований, которые проходят через отверстия и щели диафрагмы; К «слабым» местам диафрагмы относятся: - отверстия (пищеводное, аортальное, нижней полой вены); - щели между ножками; - места отсутствия мышечной ткани (пояснично-реберные и грудинореберные треугольники, левые и правые). Через пищеводное отверстие, кроме пищевода, проходят блуждающие стволы, ветви которых участвуют в иннервации органов полости живота. |