Топка. Отличительными особенностями Для разъединения тканей
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Б30. обоснование антероградной и ретроградной аппендэктомии (показания, возможные доступы, оперативные приемы, возможные ошибки и осложнения), преимущества лапароскопической аппендэктомии; Аппендэктомия – это удаление червеобразного отростка (показание – аппендицит). оперативный доступ: косая переменная лапаротомия Волковича-Дьяконова, косой доступ Мак Бурнея, при подозрении на сальпингооофорит - средне- нижней правосторонняя парареректальная лапаротомия (доступом Леннандера) или, в тяжелых случаях, - средненижняя срединная лапаротомия 1. Слепую кишку выводят в рану (отсутствует брыжейка и жировые отростки) 2. Отсекают аппендикс: антеградно – проводят мобилизацию и отсекают ретроградно – отсекают, затем мобилизуют 3. Культю обрабатывают антисептиком, погружают в просвет слепой кишки и затягивают кисетным швом + зэтобразный шов сверху (у детей используется лигатурный метод без использования кисета). Необходимо учитывать расстояние от культи до илеоцекального угла, т. к. м. б. кишечная непроходимость + проводить осмотр на дивертикул. Лапароскопическая. Для выполнения лапароскопической аппендэктомии в подавляющем числе случаев требуется выполнение трех небольших разрезов (проколов) на животе: • в области пупка — для установки видеокамеры (5-10 мм), • внизу живота слева (5-10 мм), • внизу живота, в месте, определяемом в зависимости от расположения отростка и характера воспаления, что решается после осмотра брюшной полости (5 мм). Во время операции находят отросток (его расположение непостоянно), бережно выделяют его из воспаленных тканей, перевязывают у основания и отсекают. Б31. Проекцию мест выхода конечных ветвей тройничного нерва, обоснование и технику выполнения подскулокрыловидной анестезии Верхнечелюстной нерв (чувствительный) покидает полость черепа через круглое отверстие. При выполнении центральной (стволовой) проводниковой анестезии этого нерва анестетик должен попасть к круглому отверстию. Сюда он может распространиться из крылонебной ямки. Одним из вариантов такого обезболивания является подскулокрыловидный способ (путь). При этом способе игла вводится под скуловой дугой на середине трагоорбитальной линии, соединяющей козелок уха с наружным углом глаза. Игла вводится перпендикулярно поверхности кожи до упора в крыловидный отросток клиновидной кости. Затем иглу вынимают на половину глубины ее введения и опять осуществляют вкол, продвигая иглу с уклоном вперед. При этом анестетик попадает в крылонебную ямку, из которой распространяется к круглому отверстию Б31. обоснование лево- и правосторонней гемиколэктомии (показания, суть операции, отличия, возможные ошибки и осложнения); Показаниями к резекции толстой кишки являются ее опухоли и другие заболевания. 1. Левосторонняя гемиколектомия – удаление левой половины поперечной ободочной кишки, нисходящей ободочной, полное или частичное удаление сигмовидной кишки. Можно перерезать а мезентерика инфериор!!! 1) пересекают кишку в средней части поперечной ободочной кишки и между прямой и сигмовидной частями 2) удаляют одним блоком с брыжейкой, диафрагмально-ободочной, желудочно-ободочными связками 3) накладывают трансверзоректоанастомоз конец в конец; если невозможно, то формируют стому. 2. Правосторонняя гемиколектомия – это удаление правой половины толстой кишки (слепой, восходящей ободочной и правой половины поперечной ободочной). Нельзя перерезать ствол а мезентерика супериор!!! 1) разрезают париетальную брюшину на протяжении от печеночного изгиба до верхушки слепой кишки 2) восходящую ободочную вместе с брыжейкой отсепаровывают внутрь 3) мобилизуют печеночный изгиб за счет пересечения печеночно-ободочной связки и правой половины желудочно- ободочной связки 4) разрезают брыжеечный концевой участок подвздошной кишки и правой половину восходящей ободочной. 5) резецируют кишку и формируют культю, затем накладывают тонко-толстокишечный анастомоз Б32. Проекцию мест выхода конечных ветвей тройничного нерва, обоснование и технику выполнения разновидностей туберальной анестезии При туберальной анестезии пальпируют скулоальвеолярный гребень, в проекции ребра этого гребня продвигают иглу спереди назад, снизу вверх и снаружи вовнутрь. Срез иглы должен быть направлен на поверхность кости (в сторону бугра верхней челюсти). Если продвижение иглы останавливают на уровне бугра верхней челюсти, то воздействию анестетика подвергаются ветви верхнечелюстного нерва (задние верхние альвеолярные) и такая анестезия рассматривается как периферическая. Если продолжить продвигать иглу, то анестетик из крылонебной ямки попадет к круглому отверстию и эта туберальная анестезия будет центральной. Наиболее крупной ветвью верхнечелюстного нерва является подглазничный нерв (n. infraorbitalis), который выходит на лицо через подглазничное отверстие. Б32. обоснование спленэктомии (показания, возможные доступы, суть операции, возможные ошибки и осложнения); Спленэктомия – при разрыве селезенки, спленомегалии, опухолях Оперативный доступ: верхняя срединная лапаротомия, левосторонняя подреберная, верхняя левосторонняя угловая лапаротомия Техника: выводят селезенку в рану, разрезают селезеночно-почечную связку, желудочно-селезеночную (лигируя А,В), ободочно-селезеночную; вылущивают селезенку Осложнения: повреждение ПЖЖ, нарушение кровоснабжения желудка Б33. Проекцию мест выхода конечных ветвей тройничного нерва, обоснование и технику выполнения разновидностей палатинальной анестезии При палатинальной анестезии иглу вводят на 0,5 см кпереди от большого небного отверстия и продвигают вверх и назад. Если иглу вводят в большой небный канал на 0,5 см, то воздействию подвергается большой небный нерв (периферическая палатинальная анестезия). Для того, чтобы палатинальная анестезия была центральной, иглу необходимо продвинуть глубже, на 2,5-3,0 см. Б33. обоснование панкреатодуоденальной резекции (показания, этапы выполнения, возможные ошибки и осложнения); Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) – удаление головки поджелудочной железы и части двенадцатиперстной кишки. При выполнении этой сложной операции можно воспользоваться продольной или поперечной лапаротомией. Оперативный доступ: 1. Трансперитонеально – через МС, через желудочно-ободочную связку, через брыжейку пок 2. Экстраплеврально – люмботомия ниже 12 ребра Анастомозы: Билиодигестивный – холедохоеюно Панкреатодигестивный – панкреатоеюно Дигестодигестивный – гастроеюно Ошибки: если дигестодигестивный анастомоз расположен выше других анастомозов, то из-за активности желчи и ферментов может возникнуть его несостоятельность Б34. Проекцию мест выхода конечных ветвей тройничного нерва, обоснование и технику выполнения разновидностей инфраорбитальной анестезии При экстраоральной (внеротовой) инфраорбитальной анестезии для определения места вкола иглы от места выхода подглазничного нерва отступают на 0,5 см книзу и кнутри. Иглу, срез которой должен быть направлен на поверхность кожи (и костной основы) направляют снизу вверх, изнутри наружу в соответствии с направлением подглазничного канала. При интраоральной (внутриротовой) инфраорбитальной анестезии вкол осуществляют на уровне 3-4-ого зуба верхней челюсти и продвигают иглу в том же направлении. Внутриротовыми способами обезболивания верхней челюсти являются также палатинальная (может быть центральной или периферической) и резцовая анестезия Б34. размеры женского таза (их названия, как определяются, практическое значение); А. Размеры большого таза: 1. distantia spinarum (расстояние между передними верхними подвздошными остями, около 24 см); 2. distantia cristarum (расстояние между наиболее удаленными точками подвздошных гребней, около 28 см); 3. distantia trochanterica (расстояние между большими вертелами бедренных костей, около 32 см). Б. Размеры малого таза: 1. размеры входа в малый таз (прямой, поперечный, косые); 2. размеры полости малого таза (прямой, поперечный); 3. размеры выхода из малого таза (прямой, поперечный). Вход в малый соответствует пограничной линии таза, выход из малого таза – промежности. Истинными размерами входа в малый таз являются: ➢ прямой размер входа в малый таз (расстояние между верхне-задней точкой лобкового симфиза и мысом крестца, около 11 см); ➢ косые (правый и левый) размеры входа в малый таз (расстояние между крестцово-подвздошным сочленением и противоположным лобковым бугорком, около 12 см); ➢ поперечный размер входа в малый таз (поперечное расстояние между наиболее удаленными точками пограничной линии таза, около 13 см). О значении самого меньшего – прямого размера входа в малый таз, имеющего наибольшее значение для прохождения плода через родовые пути, можно судить путем измерения наружного прямого размера входа в малый таз (измеряется тазомером) и косвенно – по значению акушерской (диагональной) коньюгаты (измеряется при влагалищном исследовании): ➢ наружный прямой размер входа в малый таз (расстояние от передневерхней точки лобкового симфиза до углубления между нижним поясничным позвонком и крестцом, около 21 см). Для определения значения истинного прямого размера входа в малый таз от этого значения отнимают около 10 см (с учетом индекса Соловьева, определяемого по длине окружности запястья); ➢ акушерская (диагональная) коньюгата (расстояние от нижней точки лобкового симфиза до мыса крестца, около 12,5 см). Не меньшее значение имеют и размеры выхода из малого таза: ➢ прямой размер выхода из малого таза (расстояние между нижней точкой лобкового симфиза и верхушкой копчика, измеряемое тазомером, около 9,5 см). Если подвижность копчика не утрачена вследствие травмы, то в процессе родов он смещается кзади на 1,5-2 см, увеличивая тем самым значение прямого размера выхода из малого таза до необходимых 11 см и более; ➢ поперечный размер выхода из малого таза (расстояние между седалищными буграми, измеряемое сантиметровой лентой с добавлением нескольких сантиметров на толщину тканей в зависимости от индекса Соловьева, около 12 см). Б35. Проекцию мест выхода конечных ветвей тройничного нерва, обоснование и технику выполнения резцовой анестезии; При резцовой анестезии иглу продвигают через резцовое отверстие вверх и кзади. Резцовая анестезия может быть только периферической, так как воздействию подвергается носонебный нерв Б35. особенности топографической анатомии верхнего этажа малого таза, углубления этого этажа (у мужчин и женщин), их практическое значение, обоснование пункции Дугласова пространства (показания, технику выполнения, возможные ошибки и осложнения); Верхний этаж малого таза (брюшинный) ограничивают: ➢ снизу -брюшина. ➢ сверху -плоскостью, проведенной по пограничной линии таза, ➢ снизу – брюшиной, покрывающей органы малого таза. Умужчин брюшина с задней стенки мочевого пузыря переходит на переднюю стенку прямой кишки, образуя тем самым прямокишечно-пузырное (ректовезикальное) углубление, куда скапливается патологическое содержимое, находящееся в брюшной полости, при наличии подвижности и при опущенном тазе. У женщин два углубления: пузырно- маточное (утеровезикальное) и прямокишечноматочное (утероректальное, Дугласово пространство). Брюшина, ограничивающая снизу брюшинный этаж малого таза, отделяет его от среднего (подбрюшинного) этажа малого таза. Проводится пункция Дугласова через задний свод влагалища. Техника: зеркалом разводят влаглащие, фиксируют заднюю губу шейки матки и смещают кпереди; прокол иглой вверх и кзади, после продвижения на 1,5-2 см тянут на себя поршень Осложнения: повреждение тонкой кишки при не приподнятом тазе; повреждение толстотой кишки при глубоком введении иглы. Б36. Проекцию мест выхода конечных ветвей тройничного нерва, обоснование и технику выполнения подскуловой анестезии; Нижнечелюстной нерв (смешанный) покидает полость черепа через овальное отверстие, после чего разветвляется в межкрыловидном промежутке глубокого пространства лица. При центральной анестезии нижнечелюстного нерва анестетик должен попасть к овальному отверстию При использовании подскулового пути иглу вкалывают перпендикулярно поверхности кожи на середине трагоорбитальной линии, как и при центральной анестезии верхнечелюстного нерва. Для того, чтобы анестетик попал к овальному отверстию, иглу, после упора в крыловидный отросток клиновидной кости выводят наружу, а затем вкалывают на ту же глубину, но спереди назад. Б36. особенности расположения содержимого среднего этажа малого таза (органов, сосудов, нервов, фасций, клетчаточных пространств), Средний этаж - подбрюшинный. Снизу ограничен листками тазовой фасции, покрывающими сверху тазовую и мочеполовую диафрагму (верхняя фасция тазовой диафрагмы и верхняя фасция мочеполовой диафрагмы). Эти фасции являются производными внутрибрюшной фасции, поэтому именно средний этаж малого таза (собственно малый таз) является самой нижней частью полости живота. Мочеполовая диафрагма занимает переднее положение. Она представлена глубокой поперечной мышцей промежности (m. transversus perinei profundus), сверху и снизу покрытой фасциями. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, а у женщин – мочеиспускательный канал и влагалище. Тазовая диафрагма занимает заднее положение. Эту диафрагму образуют несколько мышц, покрытых фасциями. Самой крупной из мышц тазовой диафрагмы является мышца, поднимающая задний проход, m. levator ani ,в формировании тазовой диафрагмы принимают участие наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) и копчиковые мышцы (mm. coccygeus). У мужчин к органам среднего этажа малого таза относятся: предстательная железа (простата) и предстательный отдел мочеиспускательного канала (уретры), тазовые части мочеточников, внебрюшинная часть мочевого пузыря, прямой кишки, семенных пузырьков, тазовых частей семявыносящих протоков и их ампулы. У женщин органами среднего этажа малого таза являются: внебрюшинная часть прямой кишки и мочевого пузыря, тазовые части мочеточников (как и у мужчин), кроме того – шейка матки и тазовый отдел влагалища. Фасциальная капсула прямой - капсула Амюсса. В этой капсуле, кроме прямой кишки, находится околопрямокишечная (параректальная) клетчатка (парапроктус) и лимфатические узлы. Позади капсулы Амюсса, между нею и предкрестцовой (пресакральной) фасцией, располагается позадипрямокишечное (ретроректальное) клетчаточное пространство Между тазовым отделом прямой кишки и органами, занимающими переднее положение в малом тазу (у женщин – тазовой частью влагалища) находится брюшинно-промежностный апоневроз Денонвилье-Салищева, который располагается во фронтальной плоскости между брюшиной и нижним этажом малого таза (промежностью) и препятствует распространению патологических процессов. Кпереди от мочевого пузыря (у мужчин и женщин) находится два слоя клетчатки: предпузырная и предбрюшинная. ➢ Предбрюшинная клетчатка прилегает к мочевому пузырю, в нее может попадать моча при разрыве мочевого пузыря. ➢ Предпузырная (превезикальная) клетчатка кпереди от предбрюшинной клетчатки и отделена от нее предпузырной фасцией (листком внутрибрюшной фасции). ➢ позадипузырная клетчатка -позади мочевого пузыря (у мужчин – кпереди от брюшинно-промежностного апоневроза) ➢ околоматочное (параметральное) У женщин вокруг шейки матки, между листками широкой связки матки, находится клетчаточное пространство В этом пространстве кроме клетчатки находятся лимфатические узлы, мочеточники, маточные артерии и маточно-влагалищное нервное сплетение. Важное значение при выполнении операций на органах женского таза имеют связки(слева и справа): • крестцово-маточная связка (находится между маткой и крестцом, фиксирует перешеек матки); • прямокишечно-маточная связка (находится между маткой и прямой кишкой, участвует в фиксации матки); • круглая связка матки (в полости таза находится между краем матки и латеральной паховой ямкой, ниже собственной связки яичника); • широкая связка матки (состоит из переднего и заднего листков брюшины, находится между маткой и боковой стенкой таза, между ее листками содержится маточная труба и другие образования); • главная (кардинальная) связка матки (располагается у основания широкой связки матки, фиксирует перешеек матки); • связка, подвешивающая яичник (является верхне-боковой частью широкой связки матки, находится между трубным концом яичника и боковой поверхностью таза, содержит сосуды и нервы яичника); • собственная связка яичника (находится в широкой связке матки между краем матки и маточным концом яичника, ниже маточной трубы). Б37. Проекцию мест выхода конечных ветвей тройничного нерва, обоснование и технику выполнения разновидностей мандибулярной анестезии При мандибулярном пути вкол иглой осуществляют на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти по ее нижнему краю. Иглу продвигают вверх и кзади, параллельно заднему краю ветви нижней челюсти. Если остановить продвижение иглы на середине расстояния от места вкола до нижнего края скуловой дуги, то воздействию анестетика подвергнется нижняя альвеолярная ветвь нижнечелюстного нерва у нижнечелюстного отверстия (эта анестезия будет не центральной, а периферической). Для выполнения центральной анестезии «у овального отверстия» следует продолжить введение иглы на такую же глубину, но ориентируя ее снаружи вовнутрь. Б37. возможные места локализации воспалительных процессов в малом тазу и пути их распространения; • из клетчаточных пространств вокруг органов – в латеральные клетчаточные пространства; • из латеральных клетчаточных пространств через над- и подгрушевидную щели – в ягодичную область; • из латерального клетчаточного пространства по ходу наружной подвздошной (затем – бедренной) артерии, через сосудистую лакуну – на переднюю поверхность бедра; • из латерального клетчаточного пространства через запирательный канал (по ходу запирательного сосудисто- нервного пучка) – на внутреннюю поверхность бедра; • по ходу мочеточника (по околомочеточниковой клетчатке) – в средний слой клетчатки забрюшинного пространства; • по ходу семявыносящего протока – в паховый канал; • по ходу предбрюшинной клетчатки (расположенной перед передней стенкой мочевого пузыря) – на переднебоковую стенку живота; • из позадипрямокишечной клетчатки – в собственную забрюшинную клетчатку забрюшинного пространства |