Топка. Отличительными особенностями Для разъединения тканей
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Б51. Возможную локализацию флегмон (абсцессов) на шее (где находятся, чем могут осложняться) - поверхностные абсцессы – в подкожной клетчатке - флегмона Бецольда – в футляре грудино-ключично-сосцевидной мышцы, образованном 2-ой (собственной) фасцией шеи, обычно является осложнением мастоидита; - поднижнечелюстная флегмона – в ложе поднижнечелюстной слюнной железы, образованном 2-ой фасцией. Процесс может осложняться периоститом нижней челюсти. Воспалительный процесс может распространиться на дно полости рта через щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцей - флегмона футляра трапециевидной мышцы (футляр образован 2-ой фасцией); - глубокая флегмона заднего отдела шеи, располагается под 2-ой фасцией. Отроги 2-ой фасции препятствуют распространению воспалительного процесса на противоположную сторону и в передний отдел шеи; - флегмона надгрудинного межапоневротического пространства, локализуется между 2-ой и 3-ей фасцией над яремной вырезкой грудины. Может осложняться вовлечением надкостницы грудины, воспалительный процесс может распространиться в слепые Груберовские мешки; - в слепых Груберовских мешках, между 2-ой и 3-ей фасциями позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Процесс может осложниться периоститом ключицы и распространением в супрастернальную (надгрудинную клетчатку; - флегмона Дюпюитрена, локализуется во влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи, образованном париетальным листком 4-ой (внутришейной) фасции. В воспалительный процесс могут вовлекаться компоненты основного сосудисто-нервного пучка шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв), по ходу этих компонентов процесс может распространиться в заднее окологлоточное пространство или в средостение. При правосторонней флегмоне Дюпюитрена патологический процесс обычно распространяется в переднее средостение, при левосторонней флегмоне процесс может распространиться в заднее средостение - флегмона превисцерального пространства, локализуется между листками 4-ой фасции. Наиболее выраженная часть этого пространства представлена претрахеальной клетчаткой, из нее процесс может распространиться в переднее средостение. Процесс может осложняться вовлечением вен непарного щитовидного сплетения; - флегмона латерального треугольника шеи, локализуется между 2-ой и 5-ой фасцией в лопаточно-трапециевидном треугольнике шеи, в патологический процесс может вовлекаться добавочный нерв и ветви шейного сплетения; - флегмона ретровисцерального пространства, локализуется между 4-ой и 5-ой фасцией. Процесс может распространиться в заднее средостение; - заглоточный абсцесс, локализуется в верхней части ретровисцерального пространства - флегмона окологлоточного пространства (переднего или заднего). В переднее окологлоточное пространство процесс может распространяться по глоточному отростку околоушной слюнной железы. В заднем окологлоточном пространстве располагаются внутренняя яремная вена, внутренняя сонная артерия, подъязычный нерв, языкоглоточный нерв, добавочный нерв и блуждающий нерв. Эти образования могут вовлекаться в воспалительный процесс. - флегмона предпозвоночного пространства, локализуется позади 5-ой фасции. В этом случае в воспалительный процесс может вовлекаться симпатический ствол. Б51. проекцию доступов к бедренному сосудисто-нервному пучку, обосновать эти доступы в верхней, средней и нижней трети бедра (перечислить разъединяемые слои, дать понятие о Гюнтеровом канале, отразить изменения в синтопии компонентов бедренного сосудисто-нервного пучка, обосновать уровень перевязки бедренной артерии, определить возможные ошибки и осложнения); Осуществляется по проекционной линии Кена, соединяющей середину паховой связки с приводящим бугорком медиального мыщелка бедра В верхней трети бедра по проекционной линии рассекаются: кожа с под-кожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, поверхностный ли-сток собственной (широкой) фасции бедра – по желобоватому зонду. Портняж- ная мышца крючком Фарабефа смещается кнаружи, длинная приводящая мышца – кнутри. В верхней части бедренного треугольника латерально - бедренный нерв, самое медиальное – бедренная вена, бедренная артерия находится между ними. В нижней части бедренного треугольника бедренную артерию сопровождает скрытый нерв (ветвь бедренного нерва), занимающий по отношению к артерии переднее (поверхностное) положение, бедренная вена смещается кзади от артерии. При обнажении бедренного сосудисто-нервного пучка в нижней трети бедра (в приводящем канале) по той же проекционной линии рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, широкую фасцию бедра (после чего портняжную мышцу смещают кнутри), по зонду, введенному через переднее (среднее) отверстие приводящего канала, рассекается межмышечная пластинка (lamina vastoadductoria). Медиальная широкая мышца бедра смещается кнаружи и кпереди, большая приводящая мышца – кнутри и кзади. Скрытый нерв в нижней трети бедра занимает по отношению к бедренной артерии поверхностное положение и покидает приводящий канал (обычно, вместе с нисходящей коленной артерией) через его переднее (среднее) отверстие. Бедренная вена - самое глубокое положение. Приводящий (Гюнтеров, бедренно-подколенный) канал, стенками которого являются: меди-альная широкая мышца бедра, большая приводящая мышца и соединительнот-канная перепонка (membrana vastoadductoria) между ними (рис. 6.1.2). В приво-дящем канале выделяют три отверстия: верхнее, среднее (переднее) и нижнее. Содержимое – бедренный пучок. С целью сохранения коллатерального кровоснабжения перевязывать бедренную артерию следует не менее чем на 1 см ниже отхождения от нее глубокой артерии бедра, чтобы тромб не перекрыл просвет этой ветви бедренной артерии. (осложнение – нарушение кровоснабжения конечности) Б52. Обоснование вскрытия флегмон шеи (супрастернальной, субмандибулярной) – проекцию разреза, его достоинства и недостатки, какие слои разъединяются, возможные осложнения - флегмона надгрудинного межапоневротического пространства (супрастернальная флегмона) обычно используют поперечный разрез на 1,0-1,5 см выше яремной вырезки грудины, между передними краями грудино-ключично- сосцевидных мышц. Иногда для вскрытия надгрудинной флегмоны пользуются продольным разрезом, выполняемым по средней линии шеи. При этом не рекомендуется доводить разрез до яремной вырезки грудины, так как можно повредить яремную венозную дугу. - поднижнечелюстная (субмандибулярная) флегмона применяют поперечный разрез в проекции поднижнечелюстного треугольника (между брюшками двубрюшной мышцы), параллельно нижнему краю нижней челюсти, на 1,0-1,5 см ниже него. При этом следует с особой тщательностью соблюдать послойность, так как можно повредить шейные ветви лицевогонерва и лицевые сосуды. Б52. проекцию доступов к седалищному нерву (в верхней, средней и нижней трети бедра), обосновать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей), определять возможные ошибки и осложнения; Доступ осуществляется по линии, соединяющей середину нижн ягодичной складки с серединой подколенной ямки. Рассекают: кожа, ПКЖК, поверхностная фасция, широкая фасция, в верхней 1/3 головка двуглавой мышцы смещается кнутри, в нижней 1/3 – кнаружи; полусухожильная и полуперепончатая мышцы смещаются кнутри Б53. Обоснование вскрытия флегмон шеи (Бецольда, Дюпюитрена) – проекцию разреза, его достоинства и недостатки, какие слои разъединяются, возможные осложнения -флегмона Бецольда обычно используют косой разрез по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в верхней трети. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу, 1-ую и 2-ую фасцию -флегмона Дюпюитрена выполняют такой же косой разрез, как и для обнажения общей сонной артерии – по переднему краю грудино-ключичнососцевидной мышцы (2 на рис. 3.3.2). После рассечения кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы, 1-ой и 2-ой фасции грудино-ключично-сосцевидную мышцу смещают кнаружи и рассекают париетальный листок 4-ой фасции Б53. особенности топографической анатомии тазобедренного сустава, обосновать механизм вывихов в этом суставе и их клинические проявления (симптом Тренделенбурга), перечислить «слабые» места этого сустава, как проводится линия Розер-Нелятона-Куслика, определить ее практическое значение; При задне-внутреннем вывихе сустава сглаживается нижняя ягодичная складка. Симптом Тренделенбурга - симптом недостаточности ягодичных мышц. Он является отражением состояния ягодичных мышц конечности на то же стороне. При нормальном тонусе эти мышцы напрягаются, и для создания равновесия при стоянии на одной ноге противоположная половина таза поднимается (отрицательный симптом – приподнятая ягодица). При врожденном вывихе бедра, точки прикрепления ягодичных мышц (большой вертел и гребень подвздошной кости) приближены , в связи с этим имеется ослабление тонуса ягодичной мышцы. При стоянии на ноге с вывихом бедра, туловище наклоняется для удержания равновесия в ту же сторону, противоположная половина таза под тяжестью туловища опускается (положительный симптом – опущенная ягодица). Линия Розер-Нелятона-Куслика расположена между седалищным бугром и передне-верхней подвздошной остью - по этой линии расположен большой вертел (его верхушка). При вывихе тазобедренного сустава большой вертел смещается. Тазобедренный сустав имеет гороховидную форму. Связки: 1. Внутрисуставные - лиг капитис феморис; транзверзум ацетабули 2. Внесуставные - лиг пубофеморалис, исхиофеморалис, илеофеморалис Слабые места: 1. Переднее - между лиг илиофеморалис и пубофеморалис 2. Заднее - под нижним краем лиг исхиофеморалис Если при коксите прорывается переднее слабое место => футляр м илиопсоас => холодные абсцессы (натечники) Если прорывает заднее слабое место => футляр наружной запирательной мышцы => ягодичная область || медиальное мышечное ложе => подбрюшинный этаж МТ Б54. Обоснование вскрытия флегмон шеи (превисцеральной, ретровисцеральной) – проекцию разреза, его достоинства и недостатки, какие слои разъединяются, возможные осложнения -превисцеральная флегмона можно использовать поперечный разрез, выполняемый на 3-4 см выше яремной вырезки грудины, в проекции лопаточно-трахеальных треугольников (между передними краями грудино- ключичнососцевидных мышц). При вскрытии превисцеральной флегмоны можно повредить непарное венозное щитовидное сплетение, а также непарную щитовидную артерию (она имеется у 10-12 % людей). -ретровисцеральная флегмона можно воспользоваться косым разрезом вдоль переднего края левой грудино- ключично-сосцевидной мышцы. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу (и основной сосудистонервный пучок) при вскрытии такой флегмоны следует смещать кнаружи и кзади, а внутренние органы – в правую сторону. Похожим разрезом можно воспользоваться при локализации воспалительного процесса в предпозвоночном пространстве. Б54. особенности топографической анатомии коленного сустава, обосновать технику выполнения пункции коленного сустава (в типичном месте); Коленный сустав - вращательный (блоковый) Связки: 1. Внесуставные - лиг колатерале фибуляре/ тибиале; поплитеум обликвум/ аркуатум 2. Внутрисуставные - лиг круциатум антериор/ постериор, транзверзум генус, передняя/задняя менискобедренная связки Рете генус: 1. От бедра - а генус десценденс от а феморалис; рамус десценденс от а феморалис профунда 2. От а поплитеа- а генус супериор латерале/ медиале; а генус инфериор латерале/медиале; а генус медиус 3. От голени - а рекуренс тибиалис антериор/постериор от а тибиалис антериор; рамус циркумфлекса фибуляре от а тибиалис постериор Пункция коленного сустава производится на 3-5 мм кзади от середины латерального края надколенника. Игла направлена перпендикулярно коже и продвигается в поперечном направлении снаружи вовнутрь до ощущения провала. Оттоку жидкости способствует давление на надколенник. Б55. Обоснование вскрытия флегмон шеи (супрастернальной, латерального треугольника шеи) – проекцию разреза, его достоинства и недостатки, какие слои разъединяются, возможные осложнения - флегмона надгрудинного межапоневротического пространства (супрастернальная флегмона) обычно используют поперечный разрез на 1,0-1,5 см выше яремной вырезки грудины, между передними краями грудино-ключично- сосцевидных мышц. Иногда для вскрытия надгрудинной флегмоны пользуются продольным разрезом, выполняемым по средней линии шеи. При этом не рекомендуется доводить разрез до яремной вырезки грудины, так как можно повредить яремную венозную дугу. -флегмона латерального треугольника шеи обычно используют поперечный разрез, выполняемый параллельно и выше верхнего края ключицы, между передним краем трапециевидной мышцы и задним краем грудино-ключично- сосцевидной мышцы Б55. особенности топографической анатомии суставов Шопара и Лисфранка, указать возможные названия этих суставов и «ключи» к этим суставам; Артикуляцио кальканеокубоидеум+талонавикулярис = артикулятио трансверзум тарси = сустав Шопара Проекция: на расстоянии 2,5-3,0 см дистальнее медиальной лодижыки и на 4,0-4,5 см дистальнее латеральной лодыжки. Ключ: лигаментум бифуркатум (между пяточной, кубовидной, ладьевидной костями) Артикуляцио тарсометатарсалес = сустав Лисфранка (соединяет кубовидной и клиновидные кости с плесневыми костями) Проекция: линия, проходящая кзади от туберозитас ос метатарси 5 к точке, находящейся на 2,0-2,5 см дсиаткльнее бугристости ладьевидной кости Ключ: лиг кунеометатарсалес интероссеа медиалис Б56. Обоснование операций с удалением лимфатических узлов шеи (Ванаха, Крайля) – показания, проекцию доступа, суть операции, возможные ошибки и осложнения; Операция Ванаха выполняют при раке нижней губы. После дугообразного доступа в надподъязычной области удаляют комплекс тканей шеи вместе с поднижнечелюстными железами, поднижнечелюстными и подподбородочными лимфатическими узлами. Операция Крайля выполняют при раке челюстей и в полости рта. Верхнюю часть разреза Крайля осуществляют вдоль нижнего края нижней челюсти от подбородочного выступа до сосцевидного отростка, вертикальную часть – вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Операция заключается в удалении комплекса тканей грудино- ключично-сосцевидной области, занижнечелюстной ямки, поднижнечелюстного, подподбородочного и латерального треугольника шеи. В этот комплекс удаляемых тканей, кроме клетчатки, фасций и лимфатических узлов, входят: подкожная мышца шеи, грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, нижняя часть околоушной слюнной железы, поднижнечелюстная слюнная железа (полностью). Добавочный нерв пересекают, остальные черепно-мозговые нервы сохраняют. В модифицированном, менее радикальном, варианте этой операции грудино-ключично-сосцевидную мышцу и внутреннюю яремную вену сохраняют. Б56. проекции доступов к компонентам подколенного сосудисто-нервного пучка (через подколенную ямку, через Жоберову ямку), обосновать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, определять синтопию компонентов, уровень перевязки артерии с учетом rete genus), сравнить их, определить возможные ошибки и осложнения; Синтопия сосудисто-нервного пучка - НВА Доступ через подколенную ямку: Границы подколенной ямки: сверху снаружи - двуглавая мышца бедра сверху изнутри - полусхуожильная, полуперепончатая мышцы снизу и снаружи - латеральная головка икроножной мышцы снизу и изнутри - медиальная головка икроножной мышцы Доступ проводится параллельно долинной оси подколенного ромба на поперечник пальца кнутри от неё Достоинства: широкий Недостатки: риск повреждения образований, занимающих поверхностное положение относительно артерии Доступ через жоберовуямку: Границы ямки: снизу - медиальный мыщелок бедренной кости сверху - портняжная мышца Спереди - м абдуктор магнус Сзади - полусухожильная и полуперепончатая мышцы Рассекают: кожа, ПКЖК, поверхностная и собственная фасции, портняжная мшца смещается кпереди, полусухож/полупереп смещаются кзади Достоинство: в ране проецируется только артерия Недостатки: менее широкий Артерия перевязывается не выше отхождения а генус суп и не ниже отхождения а генус инф Б57. Обоснование трахеотомии (какие бывают разновидности этой операции, показания, проекцию доступов, суть операции, возможные ошибки и осложнения) Трахеотомия – это рассечение трахеи. Она может являться самостоятельным оперативным приемом или этапом трахеостомии – наложения свища на трахею. Наиболее часто эти операции выполняют при механической асфиксии и при необходимости длительного осуществления искусственной вентиляции легких. Если трахеотомия выполняется выше перешейка щитовидной железы, она называется верхней, если ниже – то нижней. Соответственно, при верхней трахеотомии перешеек железы смещают вниз, а при нижней – вверх. Обычно перешеек щитовидной железы располагается на уровне 2- 3 колец трахеи. Если сравнивать верхнюю и нижнюю трахеотомию, то более опасной для пациента является нижняя, так как при ее выполнении более вероятно повредить яремную венозную дугу, основные сосудисто-нервные пучки шеи, непарное венозное щитовидное сплетение и, конечно, непарную щитовидную артерию. Кроме того, при нижней трахеотомии можно повредить плечеголовной ствол, пересекающий трахею спереди. Чем ниже, тем трахея занимает более глубокое положение. Однако, возможность использования верхней трахеотомии является ограниченной и определяется индивидуальным расстоянием от 1-ого кольца трахеи до перешейка щитовидной железы. Обычно у взрослых людей с короткой шеей и у детей (!) это расстояние оказывается недостаточным для выполнения верхней трахеотомии, поэтому ее в основном применяют у взрослых людей с относительно длинной шеей. Для доступа к трахее обычно выполняют продольный разрез по средней линии в подподъязычной области. Голова пациента должна быть запрокинута. |