Топка. Отличительными особенностями Для разъединения тканей
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Б57. проекцию доступа к общему малоберцовому нерву, обосновать этот доступ (в т.ч. - интерпретировать особенности топографической анатомии верхнего мышечно-малоберцового канала), определить возможные ошибки и осложнения; Осуществляется от верхне-наружного края подколенной ямки с огибание головки малоберцовой кости сзади и снизу Рассекают: кожу, ПКЖК, поверхностную и собственную фасцию, обнаруживают малоберцовый нерв. Верхний малоберцовый канал лежит между длинной малоберцовой мышцей и малоберцовой костью, здесь проходит общий малоберцовый нерв. Б58. Обоснование верхней трахеостомии (показания, проекцию доступа, суть операции, используемые специальные инструменты, возможные ошибки и осложнения); При выполнении верхней трахеотомии срединный разрез ведут на 5-6 см вниз от середины щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, 1-ую, 2-ую и 3-ю и 4-ую фасции (по Шевкуненко). При верхней трахеотомии необходимо рассечь связку, фиксирующую перешеек щитовидной железы к гортани (ее рассекают поперечным разрезом). Грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы не рассекают, а смещают в стороны. Для смещения мышц и перешейка щитовидной железы обычно используют вспомогательные инструменты – крючки Фарабефа. Перед рассечением трахеи ее необходимо зафиксировать с помощью специальных инструментов – однозубых острых крючков Грюнфельта. Крючками Грюнфельта прокалывают трахею и подтягивают ее кпереди. Рассекать трахею можно только после тщательной остановки кровотечения в ране, иначе кровь попадет в дыхательную трубку. Если скальпель не дозировать, или дозировать более чем на 1 см, то по инерции можно проколоть заднюю стенку трахеи и переднюю стенку пищевода. Если дозировать скальпель менее чем на 1 см, то можно не рассечь до конца слизистую оболочку трахеи, что само по себе приведет к механической асфиксии. Если разрез трахеи по своим размерам будет меньшим, чем диаметр используемой канюли, то от сдавления могут наступить некротические изменения колец трахеи. В то же время, если размеры этого разреза будут значительно превышать диаметр используемой канюли, то воздух при дыхании будет проникать в окружающие ткани. Б58. проекции доступов к переднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети голени), обосновать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, синтопию компонентов), определить возможные ошибки и осложнения; Синтопия компонентов: 1. В верхней 1/3 нерв занимает латеральное положение от артерии 2. В средней 1/3 нерв пересекает артерию 3. В нижней 1/3 нерв лежит медиально Доступ к переднему большеберцовом сосудисто-нервному пучку: Осуществляется по линии между серединой расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости и на середине расстояние между лодыжками, спереди от них Рассекают: кожу, ПКЖК, поверхностную и собственную фасцию, переднюю большеберцовую мышцу смещают медиально, м экстензор дигиторум лонгус мед (+ в нижней 1/3 мед смещ разгиб большого пальца) Б59. обоснование нижней трахеостомии (показания, проекцию доступа, суть операции, используемые специальные инструменты, возможные ошибки и осложнения); При нижней трахеотомии верхний угол раны соответствует перстневидному хрящу, нижний – точке, расположенной на 1 см выше яремной вырезки грудины. До яремной вырезки грудины доводить срединный разрез опасно, так как это может привести к повреждению яремной венозной дуги и плечеголовного ствола. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, 1-ую, 2-ую и 3-ю и 4-ую фасции (по Шевкуненко). В нижней половине подподъязычной области между 2-ой и 3-ей фасциями имеется надгрудинное межапоневротическое пространство, содержащее яремную венозную дугу. В верхней половине этой области 2-ая и 3-я фасции сращены, образуя «белую линию шеи». Между париетальным и висцеральным листком 4-ой фасции находится превисцеральное (предорганное) клетчаточное пространство шеи, содержащее непарное венозное щитовидное сплетение, а в 10-12 % случаев – непарную щитовидную артерию. Эти образования могут быть повреждены при выполнении нижней трахеотомии. Перед рассечением трахеи ее необходимо зафиксировать с помощью специальных инструментов – однозубых острых крючков Грюнфельта. Крючками Грюнфельта прокалывают трахею и подтягивают ее кпереди. Рассекать трахею можно только после тщательной остановки кровотечения в ране, иначе кровь попадет в дыхательную трубку. Если скальпель не дозировать, или дозировать более чем на 1 см, то по инерции можно проколоть заднюю стенку трахеи и переднюю стенку пищевода. Если дозировать скальпель менее чем на 1 см, то можно не рассечь до конца слизистую оболочку трахеи, что само по себе приведет к механической асфиксии. Если разрез трахеи по своим размерам будет меньшим, чем диаметр используемой канюли, то от сдавления могут наступить некротические изменения колец трахеи. В то же время, если размеры этого разреза будут значительно превышать диаметр используемой канюли, то воздух при дыхании будет проникать в окружающие ткани. Б59. проекции доступов к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети голени), обосновать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, топографической анатомии канала Грубера, синтопию компонентов), определить возможные ошибки и осложнения; Канал Грубера ограничен спереди задней большеберцовой мышцей, сзади - глубокий листок собственной фасции + камбаловидная мышца, лат - м флексор халюцис лонгус, мед - м флексор дигиторум лонгус. Содержимое: задний большеб сос-н пучок ( задняя большеберцовая артерия/Вена, большеберцовый нерв) Доступ по линии между поперечником пальца кнутри и кзади от медиального края большеберцовой кости и серединой расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием. Рассекают: кожу, ПКЖК, поверхностную и и поверхностный листок собственной фасции, смешают кзади и кнаружи икроножную мышцу, рассекают камбаловидную мышцу ( в верхней и средней 1/3) и предают в канал. Б60. Обоснование коникотомии (-центеза), (показания, суть вмешательств, возможные ошибки и осложнения); коникотомия или коникоцентез (режущий прокол щитовидноперстневидной связки). Однако коникотомия или коникоцентез будут эффективными только в том случае, если инородное тело находится на уровне гортани. Коникоцентез является более рациональным (менее опасным) вмешательством, так как сопровождается меньшей травматизацией тканей и сопровождается меньшим риском повреждения основного сосудисто-нервного пучка шеи. Пациента укладывают на спину в полулежащем положении перед врачом так, чтобы его голова располагалась на левом колене врача. Локтем левой руки врач фиксирует голову пострадавшего в запрокинутом положении и кистью этой же руки защищает операционное поле от рук пациента, так как, находясь в состоянии аффекта, тот может оказывать противодействие. Для определения места разреза или прокола тканей врач должен пальцем правой (ведущей) руки пропальпировать ориентиры шеи пациента от подбородка вниз, по средней линии. Ниже щитовидного хряща определяют перстневидный хрящ, ямка между этими хрящами соответствует щитоперстневидной связке (мембране). Подручное средство (например, перочинный нож) следует устойчиво зафиксировать в ведущей руке и дозировать с учетом индивидуальной толщины поверхностных тканей (ориентировочно – на 1 см). Ось подручного средства должна быть направлена перпендикулярно поверхности кожи, а его плоскость должна быть расположена горизонтально (поперечно). Коникотомию и коникоцентез следует выполнять в поперечном направлении (!) по двум причинам. Во-первых, при продольном рассечении тканей могут повреждаться щитовидный и перстневидный хрящи, раны которых долго и тяжело заживают. Во-вторых, при запрокинутой кзади голове пациента края продольной раны сближаются, а поперечной – расходятся, что облегчает поступление воздуха через рану в дыхательные пути. Повреждение срединной вены является одним из возможных осложнений при выполнении коникотомии и коникоцентеза (второе, более редкое осложнение – повреждение пирамидального отростка щитовидной железы). Осложнения эти не являются опасными для жизни (если своевременно прижать поврежденную вену). К тому же, срединная вена шеи повреждается достаточно редко, так как является непостоянным образованием Если кровь попала в дыхательные пути, то ее можно отсосать из раны с помощью трубки (например, корпуса ручки). Оставлять трубку в ране в качестве свища не рекомендуется, так ее смещение может привести к повреждению голосовых связок, а сама она осложняет процесс дыхания за счет увеличения «мертвого» пространства. Б60. проекцию доступа к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку (в области голеностопного сустава), обосновать этот доступ (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, топографической анатомии медиального лодыжкового канала, синтопию компонентов), определить возможные ошибки и осложнения; Медиальный лодыжковый канал ограничен медиально фасцией и удерживаетесь сгибателей, лат - мед лодыжкой и Пяточной костью. Содержимое спереди назад: сухожилие задней большеберцовой мышцы, сухожилие флексор дигиторум лонгус, артерия, вена, нерв, сухожилие флексор халюцис лонгус. Доступ: по линии на голени с огибанием медиальной лодыжки сзади и снизу Рассекают: кожу, ПКЖК, поверхностную фасцию, удерживаетесь сгибателей; пучок лежит кзади от сухожилия длинного сгибателя пальцев и кпереди от сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Субтотальная резекция щитовидной железы предполагает удаление большей части железы с оставлением 2-5 грамм со стороны каждой доли. Выполняется доступ Кохера в проекции лопаточно-трахеальных треугольников, изогнутость его обращена книзу. Разъединяют кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи, 1-ую, 2-ую и 3-ю и 4-ую фасции (по Шевкуненко). 2- ую (собственную) фасцию шеи обычно рассекают продольным разрезом. Принципы проведения операций на щитовидной железе разработаны О.В.Николаевым: 1) Нельзя перевязывать основных стволов щитовидных артерий (верхних и нижних) для того, чтобы не пострадало кровоснабжение оставляемой части железы, паращитовидных желез и остальных органов шеи. Непарную щитовидную артерию перевязывать можно 2) По возможности, не выходить за пределы париетального листка внутришейной фасции после создания оперативного доступа. Соблюдение этого положения связано с тем, что в непосредственной близости от щитовидной железы находится основной сосудисто-нервный пучок шеи в футляре из париетального листка 4-ой фасции. 3) Следует оберегать «опасные» зоны. Во-первых, в задне-медиальной части каждой доли интракапсулярно обычно располагаются паращитовидные железы, удаление которых создает угрозу для жизни пациента из-за нарушения обмена кальция. Отличить эти железы от лимфатических узлов можно по наличию у паращитовидных желез сосудистой ножки. Во-вторых, экстракапсулярно в «опасной» зоне находятся возвратные гортанные нервы. Эти нервы обеспечивают иннервацию голосовых связок. Повреждение одного нерва сопровождается появлением осиплости голоса (дисфонии), повреждении обеих нервов приводит к полному отсутствию голоса (афонии). В связи с этим проводить операции на щитовидной железе желательно под местной анестезией, чтобы иметь возможности контролировать голос пациента во время операции. При субтотальной резекции минимальное количество железы оставляют именно в задне-медиальных зонах. Б61. Обоснование субтотальной резекции щитовидной железы (показания, доступ Кохера, суть операции, положения Николаева, возможные осложнения) Субтотальная резекция щитовидной железы предполагает удаление большей части железы с оставлением 2-5 грамм со стороны каждой доли. Выполняется доступ Кохера в проекции лопаточно-трахеальных треугольников, изогнутость его обращена книзу. Разъединяют кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи, 1-ую, 2-ую и 3-ю и 4-ую фасции (по Шевкуненко). 2- ую (собственную) фасцию шеи обычно рассекают продольным разрезом. Принципы проведения операций на щитовидной железе разработаны О.В.Николаевым: 1) Нельзя перевязывать основных стволов щитовидных артерий (верхних и нижних) для того, чтобы не пострадало кровоснабжение оставляемой части железы, паращитовидных желез и остальных органов шеи. Непарную щитовидную артерию перевязывать можно 2) По возможности, не выходить за пределы париетального листка внутришейной фасции после создания оперативного доступа. Соблюдение этого положения связано с тем, что в непосредственной близости от щитовидной железы находится основной сосудисто-нервный пучок шеи в футляре из париетального листка 4-ой фасции. 3) Следует оберегать «опасные» зоны. Во-первых, в задне-медиальной части каждой доли интракапсулярно обычно располагаются паращитовидные железы, удаление которых создает угрозу для жизни пациента из-за нарушения обмена кальция. Отличить эти железы от лимфатических узлов можно по наличию у паращитовидных желез сосудистой ножки. Во-вторых, экстракапсулярно в «опасной» зоне находятся возвратные гортанные нервы. Эти нервы обеспечивают иннервацию голосовых связок. Повреждение одного нерва сопровождается появлением осиплости голоса (дисфонии), повреждении обеих нервов приводит к полному отсутствию голоса (афонии). В связи с этим проводить операции на щитовидной железе желательно под местной анестезией, чтобы иметь возможности контролировать голос пациента во время операции. При субтотальной резекции минимальное количество железы оставляют именно в задне-медиальных зонах. Б61. проекцию доступа к тыльному сосудисто-нервному пучку стопы, обосновать этот доступ (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, синтопию компонентов, особенности артериальных анастомозов стопы), определить возможные ошибки и осложнения; Доступ к тыльному сосудисто-нервному пучку стопы выполняется по проекционной линии, соединяющей середину расстояния между лодыжками с 1-ым межпальцевым промежутком.Пациент лежит на спине. По проекционной линии рассекают: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, по желобоватому зонду – тыльный апоневроз стопы. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы смещают кнутри, сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы – кнаружи. В тыльный сосудисто-нервный пучок стопы входит тыльная артерия стопы и глубокий малоберцовый нерв, который обычно занимает медиальное положение по отношению к артерии. Ошибки и осложнения: на нижней конечности собственная фасция очень толстая (чем ниже, тем толще), есть условия для развития анаэробных процессов (газовой гангрены), что может привести к летальному исходу или ампутации. Флегмоны нижней конечности необходимо своевременно вскрывать для создания условий к оттоку гнойного содержимого. При этом для уменьшения вероятности повреждения сосудисто-нервных образований и для профилактики анаэробных процессов на нижней конечности используют «лампасные» (длинные продольные) разрезы. Б62. Обоснование вагосимпатической блокады по Вишневскому (показания, технику выполнения, возможные ошибки и осложнения, критерии эффективности) При вагосимпатической блокаде анестетик воздействует на шейный отдел симпатического ствола и блуждающий нерв, поэтому показаниями к этой блокаде являются множественные переломы ребер, проникающие и комбинированные ранения груди. Блокаду выполняют для профилактики или купирования плевропульмонального шока. Ориентиром является задний край грудино-ключичнососцевидной мышцы. Место вкола иглы находится по этому краю, приблизительно на уровне подъязычной кости. Важно в процессе прокола тканей не повредить наружную яремную вену. Чтобы не повредить сосуды основного сосудисто-нервного пучка шеи, свободной от иглы рукой нужно сместить грудино-ключично-сосцевидную мышцу кпереди и кнутри Иглу продвигают снизу вверх, снаружи вовнутрь до упора в костную основу (переднюю поверхность шейных позвонков). Палец свободной руки при этом продолжает удерживать грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Чтобы весь анестетик не попал в превертебральное пространство, после упора в позвоночник, иглу оттягивают в обратном направлении на 0,5 см и вводят основную часть раствора анестетика (40-50 мл 0,25 % новокаина). Для суждения об эффективности блокады существует триада Клода-Бернара-Горнера, заключающаяся в том, что на стороне проведения блокады должно происходить сужение зрачка (миоз), сужение глазной щели (блефароптоз) и западение глазного яблока (эндофтальм). Б62. место и технику пункции вен нижней конечности (бедренной, большой скрытой), определить возможные ошибки и осложнения; Пункция бедренной вены: осуществляется под паховой связкой, так как чем ниже, тем больше вена смещается кзади. Ориентиром является пульсация бедренной артерии, по его нахождению смещаются кнутри от него до исчезновения, игла вводится снизу вверх под углом 15-20 градусов. Пункция большой скрытой: осуществляется по переднему краю медиальной лодыжки, игла вводится под углом 15- 20 градусов снизу вверх. Срез иглы должен быть направлен от поверхности кожи для обеспечения прокола вены (а не царапания ее передней стенки) при таком угле наклона иглы. Появление в шприце венозной крови подтверждает попадание иглы в просвет вены. Ошибки и осложнения: прокол вены,при неправильной венепункции. Б63. Названия и границы областей груди, используемые ориентиры Основными внешними ориентирами груди являются: яремная вырезка грудины; ключично-грудинные сочленения; верхние и нижние края ключиц; ключично-акромиальные сочленения; остистый отросток 7-ого шейного позвонка; остистые и поперечные отростки грудных позвонков; края грудины, основание ее мечевидного отростка; реберная дуга; концы 11-ых и 12-ых ребер; края больших грудных и широчайших мышц спины; задний край дельтовидной мышцы; дельтовидно-грудная борозда; ости, края и нижние углы лопаток; |