Топка. Отличительными особенностями Для разъединения тканей
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Верхняя граница груди отделяет ее от шеи и проходит по яремной вырезке грудины, верхним краям ключиц, затем от ключично-акромиальных сочленений до пересечения с остистым отростком 7-ого шейного позвонка. Нижняя граница груди отделяет ее от области живота. Спереди нижняя граница груди проходит через основание мечевидного отростка, по реберным дугам до концов 11-ых ребер Сзади нижняя граница груди проходит через концы 11- ых и 12-ых ребер, по нижним краям 12-ых ребер до пересечения с остистым отростком 12-ого грудного позвонка. Снаружи область груди отделена от верхней конечности краями дельтовидной мышцы. Важными внешними ориентирами груди являются ребра и межреберные промежутки («межреберья»). Б63. места и особенности определения пульса на нижней и верхней конечности, наложение кровеостанавливающего жгута на конечности, определить возможные ошибки и осложнения; Нижняя конечность: При кровотечениях в области голени и стопы жгут накладывается в нижней 1/3 бедра, при кровотечениях на бедре в зависимости от локализации, но выше кровотечения. • Пульс на бедренной артерии: по середине паховой связки, немного кнутри от середины • Пульс на подколенной артерии: при согнутом колене на поперечник пальца кнутри от середины подколенной ямки • Пульс на задней большеберцовой: на середине расстояния между медиальной лодыжкой и пяточным сухожилием • Пульс на тыльной артерии: 2-5 пальцы расположены по линии соединяющей середину лодыжек и 1 межпальцевый промежуток Верхняя конечность: Жгут накладывается на верхнюю 1/3 плеча при кровотечении из плечевой артерии и ниже + осуществляется тампонада. В среднюю 1/3 нельзя накладывать, так как можно повредить лучевой нерв.Жгут накладывается с такой силой, чтобы исчез пульс. • При кровотечении из подмышечной артерии осуществляется тугое тампонирование раны и фиксация верхней конечности кзади, чтобы а субклавиа была пережата между 1 ребром и ключицей. • Пульс на артерии локтевого сгиба пальпируется кнутри от сухожилия бицепса и медиального надмыщелка 4 пальцами при разогнутой конечности. • Пульс на лучевой артерии пальпируется путём прижатия ее к шиловидному отростку лучевой кости. Ошибки наложения жгута при кровотечении могут быть следующие: 1. Наложение жгута без достаточных показаний. 2. Наложение жгута на обнаженную кожу, что может вызвать ущемление кожи и даже омертвение тканей. 3. Неправильный выбор места для наложения жгута (грубейшая ошибка, когда жгут накладывают на бедро или плечо при ранении кровеносных сосудов стопы или кисти). 4. Слабое затягивание жгута приводит к сдавливанию только вены, что ведет к застойной гиперемии в конечности и усилению кровотечения. 5. Длительное пребывание жгута на конечности может повести к повреждению нервов (парезы, параличи), ишемической контрактуре и даже гангрене части или всей конечности и создает благоприятные условия для развития анаэробной инфекции. Больной с наложенным жгутом должен быть в экстренном порядке направлен в лечебное учреждение для окончательной остановки кровотечения. Б64. Названия грудных линий, как они проводятся Выделяют следующие грудные линии: - передняя срединная (linea mediana anterior) – проводится через середину грудины; - грудинная (l. sternalis) – парная, проводится по краям грудины; - окологрудинная (l. parasternalis) – парная, проводится посередине между грудинной и среднеключичной линиями; - среднеключичная (l. medioclavicularis) – парная, проводится через середину ключицы; - передняя подмышечная (l. axillaris anterior) – парная, проводится по передней стенке подмышечной ямки (по краю большой грудной мышцы); - средняя подмышечная (l. axillaris media) – парная, проводится через наивысшую точку подмышечной ямки; - задняя подмышечная (l. axillaris posterior) – парная, проводится по задней стенке подмышечной ямки (по краю широчайшей мышцы спины); - лопаточная (l. scapularis) – парная, проводится через нижний угол лопатки; - околопозвоночная (l. paravertebralis) – парная, проводится посередине между лопаточной и позвоночной линиями; - позвоночная (l. vertebralis) – парная, проводится по поперечным отросткам позвонков; - задняя срединная (l. mediana posterior) – проводится по остистым отросткам позвонков!* Б64. возможные места локализации гнойных процессов на нижней конечности и пути их распространения (по ходу сосудисто-нервных образований через каналы нижней конечности), обосновать разрезы для вскрытия гнойных процессов на нижней конечности, определить возможные ошибки и осложнения; Разрезы при гнойных воспалениях - продольные (лампасные).Пути распространения гнойных процессов: 1. В области бедра: из бедренного треугольника по бедренным сосудам в подбрюшинный этаж таза, ПКЖК через фасция криброза из бедренного треугольника, ягодичная область через латеральную артерию огибающую бедренную кость, ложе приводящих мышц через медиальную артерию огибающую бедренную кость, приводящий канал через бедренные сосуды, через а перфорантес с задним фасциальным ложем бедра, из заднего мышечного ложа бедра по ходу седалищного нерва в ягодичную область и подколенную ямку, по приводящему Каналу в подколенную ямку, от тазобедренного сустава через переднее слабое место по футляру м илиопсоас, через заднее слабое место на ягодичную область и медиальное тоже бедра 2. Колено: заднее ложе бедра по седалищному нерву, через приводящий канал по бедренным сосудам на переднюю область бедра, по подколенным сосудам до глубокого пространства задней области голени(голеноподколенный канал), по общему малоберцовому нерву через верхний мышечномалоберцовый канал в латеральное мышечное ложе 3. С голени: вниз через медиальный лодыжковый канал на стопу, по передней большеберцовой артерии в переднее фасциальное ложе из заднего ложа голени, подколенная ямка по задней большеберцовой артерии, по малоберцовой артерии в латеральное мышечное ложе из заднего мышечного ложе; через верхний мышечномалоберцовый канал в подколенную ямку из латерального ложа, через нижний мышечномалоберцовый канал в заднее ложе голени из латерального, по глубокому малоберцовому нерву в переднее мышечное ложе, по сухожилию малоберцовых мышц в латеральный лодыжковый канал, через переднее отверстие голеноподколенного канал в заднее мышечное ложе голени, по глубокому малоберцовому нерву в латеральное ложе из переднего, по переднему большеберцовом сосудистонервному пучку на переднюю поверхность голеностопного сустава. 4. Стопа: среднее фасциальное ложе подошвы сообщается с пофасциальным пространством тыла, с клетчаткой межмышечных промежутков и тыльной поверхностью червеобразных мышц, с подкожной клетчаткой подошвы по сосудам, с медиальным ложем по сухожилию длинного сгибателя пальцев, с латеральным ложем по сухожилию сгибателя мизинца, с глубоким пространством заднего ложа голени по сухожилию длинного сгибателя пальцев. Ошибки и осложнения: на нижней конечности собственная фасция очень толстая (чем ниже, тем толще), есть условия для развития анаэробных процессов (газовой гангрены), что может привести к летальному исходу или ампутации. Флегмоны нижней конечности необходимо своевременно вскрывать для создания условий к оттоку гнойного содержимого. Б65. Особенности топографической анатомии грудной стенки, возможную локализацию и пути распространения воспалительных процессов Верхняя граница груди (отделяет от шеи) - спереди:проходит по яремной вырезке грудины, верхним краям ключиц. сзади: от ключично-акромиальных сочленений до пересечения с остистым отростком 7-ого шейного позвонка. Нижняя граница груди (отделяет от области живота) - спереди: проходит через основание мечевидного отростка, по реберным дугам до концов 11-ых ребер. Сзади: проходит через концы 11-ых и 12-ых ребер, по нижним краям 12-ых ребер до пересечения с остистым отростком 12-ого грудного позвонка. Снаружи область груди отделена от верхней конечности краями дельтовидной мышцы. Важные внешние ориентиры груди - ребра и межреберья. грудные области: - передняя срединная область груди (грудинную) – между грудинными линиями. Сверху эта область ограничена яремной вырезкой грудины, снизу – основанием мечевидного отростка; - левая и правая передне-верхние области груди (подключичные). Сверху подключичная область ограничена ключицей, снизу – уровнем 3-его ребра (так как оно обычно соответствует верхнему краю молочной железы); изнутри – грудинной линией, снаружи – передним краем дельтовидной мышцы; - левая и правая передненижние области груди. Сверху передненижняя область груди ограничена уровнем 3-его ребра, снизу – реберной дугой, изнут-ри – грудинной линией, снаружи – средней подмышечной линией; - левая и правая задне-верхние области груди (лопаточные). Верхней границей этой области является задне-верхняя граница груди, нижней границей – уровень того ребра (от 6-ого до 8-ого), который соответствует нижнему краю лопатки, медиальной границей – позвоночная линия, латеральной границей – задний край дельтовидной мышцы и средняя подмышечная линия; - левая и правая задненижние области груди (подлопаточные). Верхней границей этой области является уровень ребра, соответствующего нижнему краю лопатки, нижней границей – линия, проведенная через концы 11-ого и 12-ого ребер и по нижнему краю 12-ого ребра, медиальной границей – позвоноч-ная линия, латеральной границей – средняя подмышечная линия; - задняя срединная область груди (позвоночную), расположенную между позвоночными линиями. Верхняя граница этой области проходит в попереч-ном направлении через остистый отросток 7-ого шейного позвонка, нижняя – через остистый отросток 12-ого грудного позвонка В передней части груди три треугольника: Ключично-грудной треугольник: сверху - ключицей, снизу – верхним краем малой грудной мышцы, его медиальная граница соответствует краю грудины. Грудной треугольник соответствует проекции малой грудной мышцы. Подгрудной треугольник: сверху - нижним краем малой грудной мышцы, снизу – нижним краем большой грудной мышцы, снаружи – дельтовидно-грудной бороздой Ретромаммарная клетчатка - возможное место локализации мастита. Под большой грудной мышцей находится поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство, под малой груд-ной мышцей – глубокое субпекторальное пространство. Из этих пространств воспалительный процесс может распространиться по ходу основного сосуди-сто- нервного пучка либо в подмышечную ямку, либо в латеральный треугольник шеи. Маститы: антемаммарный мастит - абсцесс располагается в подкожной клетчатке железы (кпереди от ее капсулы) (близко от ореолы - параореолярный); интрамаммарный (внутридольковый) мастит гнойник располагается внутри фасциальной капсулы железы ( поверхностный и глубокий); ретромаммарный - гнойник располагается позади фасциальной капсулы железы. Б65. названия областей надплечья и связи между ними (в т.ч. – границы трех-, четырехстороннего отверстия и образования, которые через них проходят), обосновать механизм типичного вывиха в плечевом суставе и возможное осложнение после этого вывиха; Выше плеча находятся области надплечья: дельтовидная область и латеральная стенка подмышечной ямки. Дельтовидная область занимает среди областей надплечья самое латеральное положение. Границы дельтовидной области соответствуют границам одноименной мышцы. Латеральную стенку подмышечной ямки образ. плечевая кость с клювовидно-плечевой мышцей и короткой головкой двуглавой мышцы плеча. Хирургическая шейка плечевой кости ограничивает четырехстороннее отверстие с латеральной стороны (с медиальной стороны это отверстие ограничено длинной головкой трехглавой мышцы плеча, снизу – большой круглой мышцей, сверху – малой круглой и подлопаточной мышцами). • Подмышечный нерв (n. axillaris) часто повреждается при вывихах в плечевом суставе. Такие вывихи обычно осуществляются по пути наименьшего сопротивления, в сторону подмышечной ямки («аксиллярный» вывих). При вывихе в плечевом суставе происходит сближение плечевой кости и длинной головки трехглавой мышцы плеча. В результате между латеральной и 347 медиальной стенками четырехстороннего отверстия сдавливаются подмышечный нерв и артерия, огибающая плечевую кость сзади. Подмышечный нерв, попадая через 4х-стороннее отверстие в поддельтовидное пространство, обеспечивает иннервацию кожи дельтовидной области и двигательную иннервацию дельтовидной мышцы. Последняя осуществляет отведение руки во фронтальной плоскости. Для повреждения подмышечного нерва характерно нарушение отведения руки во фронтальной плоскости. Чем позднее будет вправлен вывих в плечевом суставе, тем сильнее пострадает подмышечный нерв и в большей степени будет нарушено отведение руки во фронтальной плоскости. Поэтому вывихи в плечевом суставе необходимо вправлять как можно быстрее (!). Б66. Обоснование первичной хирургической обработки ран груди, их опасность, оказание неотложной помощи при проникающих ранениях груди Проникающая рана грудной стенки - рана с повреждением париетальной плевры. Опасность: пневмоторакс(открытый, закрытый, клапанный), гемоторакс, плевропульмональный шок. Первичная хирургическая обработка раны в данной ситуации: дезинфекция раны, экономное иссечение краёв раны(при необходимости ревизии органов грудной полости рану рассекают по межреберью до необходимых размеров), из плевральной полости удаляют инородные тела, сгустки крови и жидкую кровь, определяют источники кровотечения и выхождения воздуха, после чего производят гемостаз и аэростаз, накладывая швы на повреждённый участок лёгкого. Герметизация раны! Накладывают дренажную трубку, ушивают рану наглухо, строго соблюдая послойность. Б66. место и технику пункции вен верхней конечности (подключичной (по Сельдингеру), поверхностных вен локтевой ямки), определить возможные ошибки и осложнения; Пункция подключичной по сельдингеру: точка расположенная между средней и медиальной 1/3 ключицы, ниже неё на 1,5-2 см .Для нахождения этой точки ключицу (от ключично-грудинного до ключично-акромиального сочленения) делят на три равные части, затем отмечают границу между внутренней и средней третью ключицы и отступают от нее вниз на 1,5-2 см (чем толще ткани, тем ниже). Игла выкалывается снизу вверх, снаружи вовнутрь, угол между иглой и ключицей 45 градусов, по отношению к коже 15-20 градусов. Такое направление иглы учитывает направление вены и уменьшает вероятность повреждения других компонентов подключичного сосудисто-нервного пучка (подключичной артерии и плечевого сплетения) и прокола вены насквозь по инерции. Осложнения: прокол насквозь - гематома, прокол артерии - алая кровь, слишком глубоко - повреждение париетальной плевры и легкого, игла не соединена со шприцов - эмболия и пневмоторакс. Пункция вен в локтевой ямке: нельзя использовать для пункции вены кисти и в базилику, так как они хорошо иннервируются и можно повредить н кутанеус антебрахии медиалис и н медианус + малоподвижны, так как фиксируются собственной фасцией Жгут накладывается в нижней 1/3 плеча на полубант, подкладывается подушка, фиксируется вена и вводится игла под углом 15-20 градусов. Б67. Проекцию внутренних грудных артерий и доступов к ним, обоснование операции Фиески Операция Фиески – это двухсторонняя перевязка внутренней грудной артерии (a. thoacica interna) ниже места отхождения от нее перикардодиафрагмальной артерии (a. pericardiacophrenica) - во 2-ом или 3-ем межреберье (рис. 4.1.3). Раньше эту операцию применяли при ишемической болезни сердца (при несоответствии между потребностью сердечной мышцы в кислороде и способности коронарных сосудов поставлять кислород с кровью) Перевязка внутренних грудных артерий во 2-ом или 3-ем межреберье приводит к тому, что тот ток крови, который был направлен в передние межреберные артерии и конечные ветви внутренней грудной артерии, направляется по перикардо-диафрагмальной артерии. В результате улучшается кровоснабжение перикарда и, косвенно, - сердца, так как между коронарными артериями и артериями перикарда имеются анастомозы. При этом уменьшается или исчезает болевой синдром. Следует знать, что внутренняя грудная артерия проходит в отрогах внутригрудной фасции почти параллельно наружному краю грудины, кнаружи от него на 1,5-2 см. Поэтому доступ к этой артерии осуществляется во 2-ом или 3-ем межреберном промежутке, между грудинной и среднеключичной линиями. При перевязке внутренней грудной артерии важно не повредить париетальную плевру и не вызвать тем самым пневмоторакс. Б67. классификацию панарициев, их опасность (в т.ч. – механизм развития флегмоны пространства Пирогова-Парона, где находится это пространство), принципы оперативного лечения панарициев, возможные осложнения (где находится запретная зона Канавелла и чем опасны разрезы в ней); Панариций – это острый гнойный воспалительный процесс, локализующийся в тканях пальцев рук (реже-пальцев ног) и возникающий на ладонной поверхности пальцев. Проявляется болью, отеком, покраснением, повышением температуры тела, симптомами общей интоксикации. В нижней трети предплечья, между 3-им и 4-ым слоями мышц передней группы, находится клетчаточное пространство Пирогова-Парона.Сухожильный панариций 1-ого или 5-ого пальца (если синовиальное влагалище этого пальца, как это бывает обычно, сообщается с лучевой синовиальной сумкой (1-ый палец) или с локтевой сумкой (5-ый палец)) осложняется флегмоной пространства Пирогова-Парона. Поэтому при сухожильных панарициях 1-ого и 5-ого пальца следует обеспечить дренирование синовиального влагалища (продольные парные разрезы в области проксимальной фаланги пальца), соответствующей синовиальной сумки(разрез на ладонной поверхности пясти) и пространства Пирогова- Парона (продольный разрез с соответствующей стороны в нижней трети предплечья с контрапертурой). При выходе из запястного канала в среднее ладонное ложе срединный нерв дает в латеральную сторону ветвь к мышцам возвышения большого пальца.Место, где эта ветвь отходит от срединного нерва, называется «запретная зона» кисти по Канавелу вследствие того, что разрезы, проходящие в пределах этой зоны, могут сопровождаться повреждением двигательной ветви срединного нерва к мышцам большого пальца и к нарушению их функции. «Запретная зона» кисти по Канавелу проецируется на проксимальную треть возвышения большого пальца (thenar). |