Топка. Отличительными особенностями Для разъединения тканей
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Через пищеводное отверстие чаще всего формируются диафрагмальные грыжи, при которых часть желудка проникает в грудную полость. Через аортальное отверстие ,кроме аорты, проходит грудной лимфатический проток. Пульсация аорты способствует продвижению лимфы по направлению вверх. Через отверстие нижней полой вены, кроме самой вены, проходит правый диафрагмальный нерв (n. phrenicus), который, среди прочих, участвует в иннервации желчного пузыря. Между поясничной и реберной частями диафрагмы слева и справа находятся пояснично-реберные треугольники (щели Богдалека). Соответственно, между грудинной и реберной частями диафрагмы находятся левый и правый грудино-реберные треугольники (слева – щель Ларрея, справа – щель Морганьи). Эти треугольники представляют из себя места отсутствия мышечной части диафрагмы. Через эти треугольники могут формироваться диафрагмальные грыжи или распространяться воспалительные процессы. Через щели между ножками диафрагмы проходят слева и справа симпатические стволы, кроме того, слева – полунепарная вена, справа – непарная вена. По ходу этих образований также может распространяться патологический процесс из полости живота в грудную полость или в противоположном направлении. Б73. проекцию доступа к основному сосудисто-нервному пучку локтя, обосновывать этот доступ (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, синтопию компонентов), обосновать сохранение коллатерального кровотока за счет rete cubiti, определить возможные ошибки и осложнения; Доступ к сосудисто-нервному пучку локтя - по проекционной линии, соединяющей точку , расположенную на 2 см выше медиального надмыщелка плеча и с серединой локтевой ямки. Середина разреза должна соответствовать середине локтевого сгиба. Рассекают: кожу, ПКЖК, пов и собств фасцию, дополнительное сухожилие двуглавой мышцы (апоневроз Пирогова). Синтопия: к пучку относится срединный нерв, плечева артерия (или артерия локтевого сгиба), плечевая вена. Срединный нерв лежит медиально, артерия латерально. Конкретно в формировании rete cubiti принимают участие: 1) со стороны плечевой артерии (сверху) – коллатеральные (окольные) артерии: - верхняя локтевая (a. collateralis ulnaris superior), от плечевой артерии; - нижняя локтевая (a. collateralis ulnaris inferior), от плечевой артерии; - лучевая (a. collateralis radialis), от глубокой артерии плеча; - средняя (a. collateralis media), от глубокой артерии плеча; 2) снизу – возвратные артерии: - лучевая (a. recurrens radialis), от лучевой артерии; - локтевая (a. recurrens ulnaris), от локтевой артерии; - межкостная (a. recurrens interossea), от задней ветви общей межкостной артерии (из бассейна локтевой артерии). Б74. обоснование пульмонэктомии (показания, доступ, суть операции, возможные ошибки и осложнения); При обработке компонентов корня легкого следует учитывать их синтопию. Общим в обоих корнях легких является то, что главные бронхи в них обычно занимают самое заднее положение, а легочные вены – самое нижнее. Отличием является то, что в левом корне легкого самое верхнее положение обычно занимает легочная артерия, а в правом – главный бронх. Обработку бронхов, как самое тяжелое, хирурги обычно откладывают напоследок. При злокачественных опухолях легкого во избежание интраоперационного метастазирования обычно вначале перевязывают легочные вены, затем – легочную артерию, затем выполняют обработку главного бронха. Если нет угрозы метастазирования, то обычно вначале перевязывают легочную артерию, затем – легочные вены, затем обрабатывают главный бронх. Для экономии времени можно использовать аппарат УКЛ (ушиватель культи легкого). При обработке компонентов корня легкого могут быть повреждены образования, расположенные в непосредственной близости (см. рис. 4.4.1 и 4.4.3): диафрагмальный нерв (спереди), блуждающий нерв (сзади), дуга аорты (сверху от корня левого легкого), нисходящая аорта (сзади от корня левого легкого), непарная вена (сзади и сверху от корня правого легкого), верхняя полая вена (спереди от корня правого легкого). Б74. проекции доступов к лучевому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети предплечья), обосновать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, лучевой борозды, синтопию компонентов), определить возможные ошибки и осложнения; Обнажение лучевого сосудисто-нервного пучка (в средней или нижней трети предплечья) осуществляется по проекционной линии Пирогова, соединяющей середину локтевого сгиба с шиловидным отростком лучевой кости (пульсационной точкой лучевой артерии).Пациент лежит на спине, рука разогнута в локте и отведена в сторону. Послойно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственную фасцию (по желобоватому зонду). Мышцы (в нижней трети предплечья – их сухожилия) смещают в ту сторону, с которой они ограничивают лучевую борозду. Таким образом, кнаружи смещается плечелучевая мышца, кнутри – лучевой сгибатель кисти. В средней трети предплечья кнаружи от лучевой артерии располагается поверхностная ветвь лучевого нерва. В нижней трети предплечья этого нерва нет рядом с артерией, так как он выходит в подкожную клетчатку. Лучевая борозда снаружи ограничена плечелучевой мышцей, изнутри – лучевым сгибателем кисти. В этой борозде проходит лучевой (латеральный) сосудисто-нервный пучок предплечья. В состав лучевого пучка предплечья входит лучевая артерия, две одноименные вены и поверхностная ветвь лучевого нерва (нерв располагается кнаружи от артерии). Локтевая борозда находится между локтевым сгибателем кисти (изнутри) и поверхностным сгибателем пальцев (снаружи), в ней проходит локтевой (медиальный) сосудисто-нервный пучок предплечья. Б75. проекцию границ сердца и его клапанов (в норме), места аускультации клапанов сердца; 1. Верхняя граница (основание сердца) находится на горизонтальной линии, проведенной по верхним краям 3-их ребер, отступая от наружных краев грудины на 1,5-2,5 см. 2. Правая граница (правое ушко и правое предсердие) находится на 1,52,5 см кнаружи от правого края грудины, между 3-им и 5-ым ребром. 3. Верхушка сердца (часть левого желудочка между нижней и левой границами сердца) находится слева в 5-ом межреберье, на 1,0-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. 4. Нижняя граница (правое предсердие, правый и левый желудочки) проходит по линии, соединяющей нижнюю точку правой границы (по правому 5-ому ребру, на 1,5-2,5 см кнаружи от правого края грудины) с верхушкой сердца, через основание мечевидного отростка грудины. 5. Левая граница (левое ушко и левый желудочек) определяется по линии, соединяющей левую точку верхней границы (по верхнему краю левого 3его ребра, на 1,5-2,5 см кнаружи от левого края грудины) с верхушкой сердца. Двухстворчатый (митральный) клапан в норме проецируется на уровне левого 4-ого ребра за грудиной, частично – по левому краю грудины в 3-ем межреберье. Его аускультация осуществляется на верхушке сердца (в норме - в левом 5- ом межреберье, на 1,0-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии). Трехстворчатый (трикуспидальный) клапан в норме проецируется у правого края грудины в 4-ом межреберье, частично – позади правой половины грудины. Его аускультация может быть осуществлена в разных точках, в том числе – у основания мечевидного отростка (на уровне 5-ых ребер), а также – по правому краю грудины, в правом 5-ом межреберье. Аортальный клапан (полулунные клапаны аорты) в норме проецируется за грудиной, на уровне 3-его ребра, частично – позади левой половины грудины, на уровне 3-его межреберья. Его аускультация в норме осуществляется по правому краю грудины, во 2-ом межреберье справа. Легочной клапан (полулунные клапаны легочного ствола) в норме проецируется у левого края грудины, на уровне 3-его ребра (в месте прикрепления к грудине хряща левого 3-его ребра). Его аускультация в норме осуществляется по левому краю грудины, во 2-ом межреберье слева. Б75. проекции доступов к локтевому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети предплечья), обосновать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, локтевой борозды, синтопию компонентов), определить возможные ошибки и осложнения; Обнажение локтевого сосудисто-нервного пучка (в средней или нижней трети предплечья) осуществляется по проекционной линии Пирогова, соединяющей медиальный мыщелок плеча с гороховидной костью.Пациент лежит на спине, рука разогнута в локте и отведена в сторону. Послойно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственную фасцию (по желобоватому зонду). Мышцы (в нижней трети предплечья – их сухожилия) смещают в ту сторону, с которой они ограничивают локтевую борозду. Таким образом, кнаружи смещается поверхностный сгибатель пальцев, кнутри – локтевой сгибатель кисти. Локтевой нерв занимает медиальное положение по отношению к локтевой артерии. Локтевая борозда находится между локтевым сгибателем кисти (изнутри) и поверхностным сгибателем пальцев (снаружи), в ней проходит локтевой (медиальный) сосудисто-нервный пучок предплечья. В состав локтевого пучка входит локтевая артерия, две одноименные вены и локтевой нерв (нерв лежит кнутри от артерии). В целом, если посмотреть на локтевой и лучевой пучок в совокупности, то окажется, что артерии в этих пучках располагаются ближе к центру предплечья («смотрят друг на друга»), а нервы – наоборот («отвернулись друг от друга»). Мышцы, которые ограничивают лучевую борозду изнутри (лучевой сгибатель кисти) и локтевую борозду снаружи (поверхностный сгибатель пальцев), ограничивают срединную борозду снаружи и изнутри соответственно. Б76. возможные доступы к органам средостения (их названия, сравнительную характеристику, примеры использования); Операции на сердце Наиболее частыми показаниями к операциям на сердце являются: его ранения, врожденные аномалии или приобретенная паталогия. Если не считать операций при ранениях сердца, то наиболее часто выполняются: - операции по коррекции аномалий развития камер сердца и его магистральных сосудов: дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП), дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП), триады, тетрады, пентады Фалло, коарктации аорты, стеноза легочной артерии, незаращения артериального (Боталлова) протока, атрезии или стеноза клапанов сердца и др.; - оперативные вмешательства для реваскуляризации сердца, такие как: аортокоронарное шунтирование, маммарно-коронарное шунтирование, балонная ангиопластика, стентирование коронарных сосудов и т.д.; - операции при аномалиях развития и функционирования проводящей системы сердца (ПСС): синдроме преждевременного возбуждения желудочков (синдром Вольфа-Паркинсона Уайта), наличии дополнительных пучков Кента, Джеймса, Торреля, Брехенмахера, при брадикардии, блокаде частей ПСС и др. Операции на пищеводе Операции на грудном отделе пищевода Операции на грудном отделе пищевода могут выполнятья после торакотомии или эндоскопически. К относительно часто выполняемым операциям на пищеводе относятся: эзофаготомия (рассечение пищевода с целью изъятия инородного тела), операции при ахалазии пищевода (нервно-мышечном нарушении проходимости), удаление доброкачественных опухолей пищевода, резекция (возможно – экстирпация) и пластика пищевода (при его непроходимости, злокачественных опухолях). В зависимости от расположения трансплантата различают следующие разновидности эзофагопластики: 1) подкожную (антеторакальную); 2) загрудинную (ретростернальную, когда искусственный пищевод укладывают между грудиной и позадигрудинной фасцией); 3) позадиреберную (ретрокостальную); 4) задне-медиастинальную. Для эзофагопластики могут использовать тонкую кишку (операция Ру-ГерценаЮдина). К наиболее сложным операциям на грудном отделе пищеводе относится экстирпация этого отдела (удаление с окружающими тканями) при злокачественных опухолях Б76. проекцию доступа к поверхностной ладонной дуге (по Шевкуненко), обосновывать этот доступ (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, особенности расположения и формирования этой дуги), определить возможные ошибки и осложнения; Доступ к поверхностной ладонной дуге. Обнажение поверхностной ладонной дуги (по Шевкуненко) проводят по линии, соединяющей гороховидную кость с ладонно-пальцевой складкой 2-ого пальца. Кисть разогнута и находится в положении супинации. Середина разреза должна соответствовать середине пясти. Послойно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, ладонный апоневроз (по желобоватому зонду). Поверхностная ладонная дуга, являющаяся анастомозом между локтевой артерией (магистральным сосудом) и поверхностной ветвью лучевой артерии, находится в поверхностной (подапоневротической) клетчатке мезотенара. Вершина этой дуги обычно проецируется на проксимальную поперечную складку ладони. Б77. обоснование пункции перикарда (в точках Ларрея и Марфана) – показания, технику выполнения, возможные ошибки и осложнения; Вначале прокалываются слои переднебоковой стенки живота по пути наименьшего сопротивления (перпендикулярно поверхности кожи). Продвижению иглы должно предшествовать введение анестетика, что не только обеспечивает обезболивание, но и предотвращает забивание просвета иглы мягкими тканями. Глубина прокола в этом направлении определяется индивидуальной толщиной тканей, в основном зависящей от толщины подкожной клетчатки. После погружения иглы на толщину подкожной клетчатки направление продвижения иглы меняют: при использовании точки Ларрея иглу продвигают снизу вверх, при использовании точки Марфана – вверх и немного влево (игла и в том, и в другом случае проходит через левый грудино-реберный треугольник). При дальнейшем продвижении иглы в момент прокола сухожильного центра диафрагмы возникает чувство «провала» (преодоления сопротивления). Практически одновременно с проколом диафрагмы прокалывается и перикард. Так как перикард очень хорошо иннервирован, пациент обычно ощущает его прокол по возникновению боли. После этого продвижение иглы следует остановить и медленно потянуть поршень шприца на себя. Появление в шприце содержимого полости перикарда подтверждает правильность введения иглы. Так как содержимое полости перикарда может быть достаточно вязким, обычно используется игла с достаточно большим диаметром, но с коротким срезом, чтобы уменьшить вероятность повреждения сердца. Быстрая эвакуация патологического содержимого может привести к резкому перераспределению давления, смещению сердца и повреждению его острием иглы. Б77. классификации ампутаций (экзартикуляций), уровень разъединения тканей при их выполнении, обосновать ампутации (экзартикуляции) на нижней конечности (по Гаранжо, по Шарпу, в суставах Лисфранка и Шопара), экзартикуляцию фаланг пальцев и пальцев кисти; Уровнем ампутации считается уровень распила кости. В зависимости от способа рассечения кожных покровов ампутации делятся на круговые (циркулярные) и лоскутные. Лоскутные способы ампутаций моут быть одно- и двухлоскутными.При однолоскутной ампутации (экзартикуляции) выкраивается один лоскут, при двухлоскутной – два. При экзартикуляциях, выполняемых на стопе (по Гаранжо, в суставе Лисфранка, в суставе Шопара и др.), обычно пользуются: способом двухлоскутным с выкраиванием более длинного подошвенного лоскута и более короткого тыльного лоскута. Экзартикуляция по Гаранжо предусматривает вычленение пальцев стопы единым блоком (при их отморожении, размозжении или гангрене). Начинают экзартикуляцию по Гаранжо с разреза по подошвенно-пальцевой складке. Учитывая значительные размеры головки 1-ой плюсневой кости, от подошвенно-пальцевой складки большого пальца стопы отступают в дистальном направлении на 1,5-2 см (для того, чтобы иметь возможность укрыть подошвенным лоскутом эту головку). Вычленение в плюсно-фаланговых суставах осуществляют с тыльной стороны при максимальном сгибании пальцев стопы. Экзартикуляция по Лисфранку – это вычленение, выполняемое в предплюсно-плюсневом суставе. Сустав Лисфранка (предплюсно-плюсневый сустав) проецируется по поперечной линии, проводимой от середины медиального края стопы к бугристости 5-ой плюсневой кости. Это сложный сустав, в формировании которого принимают участие три клиновидные кости, кубовидная кость и пять плюсневых костей. Ключом к суставу называют связку, только после рассечения которой можно выполнить вычленение в этом суставе. Ключом к суставу Лисфранка является медиальная клиноплюсневая связка, натянутая между 1-ой клиновидной костью и 2-ой плюсневой костью. Ключом к клино-ладьевидному суставу являются кубовидно-ладьевидные связки (тыльная и подошвенная). Экзартикуляция по Шопару – это вычленение в поперечном суставе предплюсны. Поперечный сустав предплюсны состоит из двух суставов: таранноладьевидного и пяточно-кубовидного. Ключом к суставу Шопара является раздвоенная связка, натянутая между пяточной костью (с одной стороны), кубовидной и ладьевидной костьми (с другой стороны). Двухлоскутную ампутацию стопы по Шарпу выполняют на уровне плюсневых костей. Костно-пластическую ампутацию предложил Пирогов. При выполнении ампутаций на нижней конечности должны соблюдаться те же принципы, что и при ампутациях на верхней конечности. Б78. обоснование плевральной пункции при клапанном пневмотораксе (при различных положениях тела пациента) – технику выполнения, возможные ошибки и осложнения; Клапанный пневмоторакс следует вначале перевести в открытую форму, чтобы выровнять давление в плевральной полости и внешней среде, а затем закрыть сообщение на выдохе. Для переведения клапанного пневмоторакса в открытую форму используют плевральную пункцию иглой с достаточно большим диаметром, которая не соединена со шприцом. В этой ситуации пункцию следует выполнять по месту наибольшего скопления воздуха, которое зависит от положения туловища пациента и контролируется перкуссией по наличию тимпанита. При вертикальном положении туловища (пациент сидит) воздух стремится вверх, и пункцию в этом случае обычно выполняют во 2-ом межреберном промежутке по среднеключичной линии. Если пациент не может сидеть, его укладывают на здоровый бок. В этом случае (когда пациент лежит на боку) пункцию обычно выполняют в 6-ом межреберье по средней подмышечной линии. В обоих случаях направление иглы должно быть перпендикулярно к поверхности кожи. Глубина вкола – до чувства «провала», связанного с преодолением сопротивления париетальной плевры. Если продолжить продвижение иглы, то можно повредить легкое. |