Топка. Отличительными особенностями Для разъединения тканей
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Б38. Проекцию мест выхода конечных ветвей тройничного нерва, обоснование и технику выполнения разновидностей ментальной анестезии При экстраоральной ментальной анестезии от места выхода подбородочного нерва отступают на 0,5 см вверх и назад, иглу продвигают вниз, кпереди и вовнутрь (в соответствии с направлением конечного отдела нижнечелюстного канала). При интраоральной ментальной анестезии вкол осуществляют в том же направлении на уровне 3-4-ого зуба нижней челюсти. Срез иглы должен быть направлен на поверхность кости. Б38. проекции и обоснование возможных доступов к органам малого таза, сравнить эти доступы; Варианты доступов: 1. через переднебоковую стенку живота: - нижняя срединная лапаротомия; - доступ Пфанненштиля и др. 2. через промежность (перинеотомия): - чрезвлагалищные, трансвагинальные (передняя и задняя кольпотомия); - через мочеиспускательный канал (трансуретральный доступ); - чрезпрямокишечные (трансректальные) и др. 3. Чрезбрюшинные доступы:обеспечивают достаточно широкое операционной поле, что облегчает выполнение оперативного приема. перед операцией следует катетеризировать и опорожнить мочевой пузырь, что уменьшает вероятность его повреждения в ходе доступа. Недостатком чрезбрюшинных доступов является наличие вероятности повреждения органов брюшной полости и занесения в нее инфекции. Внебрюшинные доступы сводят к минимуму такую вероятность, однако имеют и недостаток – при их выполнении операционное поле будет менее широким, чем при аналогичном чрезбрюшинном доступе. мочевой пузырь перед операцией также катетеризируют, опорожняют, а затем наполняют теплым физиологическим раствором. В качестве брюшностеночных доступов к органам малого таза (матке, мочевому пузырю) наиболее широко используют доступ Пфанненштиля и нижнюю срединную лапаротомию Б39. Особенности топографической анатомии переднего отдела лица, возможную локализацию и пути распространения воспалительных процессов Области переднего отдела лица: 1) область глазницы (правая и левая); 2) область носа; 3) область рта; 4) подбородочная область. Полости переднего отдела лица: 1) полость глазницы (правая и левая); 2) полость носа; 3) полость рта. Стенки полости глазницы: 1. верхняя (отделяет от передней черепной ямки и лобной пазухи); 2. нижняя (отделяет от Гайморовой пазухи, гайморит может сопровождаться невритом подглазничного нерва); 3. латеральная; 4. медиальная (отделяет глазницу от клиновидной пазухи и клеток решетчатого лабиринта). Полость глазницы имеет сообщение: 1. с полостью черепа - через верхнюю глазничную щель (в т.ч. по ходу глазничного нерва); 2. с глубоким пространством лица (с крыло-небной ямкой) – через нижнюю глазничную щель (по ходу подглазничной артерии); 3. с полостью носа – через клино-небное отверстие и носослезный канал. Область носа и область рта вместе рассматриваются как носогубный треугольник («треугольник смерти», «критическая зона лица»). Воспалительные процессы в этом треугольнике могут сопровождаться внутричерепными осложнениями, а именно – синуситом или синус-тромбозом кавернозного (пещеристого) синуса. Особенно опасны фурункулы и карбункулы на верхней губе. Реальная опасность возникает при вовлечении в воспалительный процесс лицевой вены, вследствие чего может возникнуть ее тромбоз. Б39. обоснование эпицистотомии и -стомии (показания, возможные доступы, технику выполнения, возможные ошибки и осложнения); Эпицистотомия (сектио альта) - высокое сечение МП Показания: камни, инородные тела, новообразования МП; сужение/ повреждение мочеиспускательного канала; доступ к предстательной железе Доступы: нижняя срединная лапаротомия; доступ Пфаненштилля Этапы: 1. Наполняют МП физ р-ром. При доступе будет видна поперечная складка брюшины; смещают тупым способом предпузырную клетчатку, рассекают фасцию и смещают предбрюшинную клетчатку 2. Обнаруживают стенку МП (розовый цвет + продольно расположены сосуды внутритазовые) 3. На МП накладывают 2 шва-держалки, затем опорожняют МП и рассекают продольно 4. Если это -стомия, то вводится трубка и фиксируется кисетом 5. После проведения манипуляции МП ушивается серо-серозными швами Б40. Обоснование гаймороцентеза, гайморотомии (по Кондуэллу-Люку), возможные ошибки и осложнения Гайморотомия по Кондуэллу-Люку предполагает вскрытие передней стенки верхнечелюстной пазухи со стороны преддверия полости рта. Для оттока патологического содержимого создают искусственное сообщение Гайморовой пазухи с полостью носа на уровне середины нижнего носового хода. Гаймороцентез – это прокол верхнечелюстной пазухи (как правило – через нижний носовой ход) с целью удаления патологического содержимого, промывания антисептиком и введения антибиотиков Б40. особенности топографической анатомии прямой кишки, определение и значение капсулы Амюсса, обоснование операций при раке прямой кишки, болезни Гиршпрунга, расшифровать понятия «мегаколон», «колостомия», «противоестественный задний проход», возможные ошибки и осложнения; Прямая кишка - конечный отдел толстой кишки, начинающийся на уровне III крестцового позвонка. Заканчивается прямая кишка заднепроходным отверстием в анальной области промежности. Кпереди от прямой кишки располагаются мочевой пузырь и предстательная железа, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки и конечные отделы мочеточников. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу и копчику. Фасциальная капсула прямой кишки (у мужчин и женщин) называется капсулой Амюсса. В этой капсуле, кроме прямой кишки, находится околопрямокишечная (параректальная) клетчатка (парапроктус) и лимфатические узлы. Позади капсулы Амюсса, между нею и предкрестцовой (пресакральной) фасцией, располагается позадипрямокишечное (ретроректальное) клетчаточное пространство. При парапроктите гнойник вскрывают и дренируют, при этом необходимо учитывать локализацию гнойника. Выделяют следующие разновидности парапроктитов: 1) подкожный (перианальный) – такой абсцесс обычно вскрывают радиальным по отношению к анусу разрезом; 2) подслизистый (обычно вскрывают со стороны прямой кишки); 3) ишиоректальный (локализуется в седалищно-прямокишечной ямке) - вскрывают со стороны прямой кишки или через промежность; 4) пельвиоректальный (локализуется в среднем этаже малого таза, над тазовой диафрагмой) - обычно вскрывают со стороны прямой кишки; 5) параректальный (в капсуле Амюсса) - обычно вскрывают со стороны прямой кишки; 6) ретроректальный (в позадипрямокишечной клетчатке) - обычно вскрывают со стороны прямой кишки. Основной сложностью подобных операций является ликвидация уже имеющегося свища и недопущение формирования нового. При злокачественных опухолях прямой кишки показана ее резекция, в некоторых случаях – ампутация. По возможности стараются выполнять не ампутацию, а резекцию, так как при ней сохраняется естественный задний проход (аносохраняющая операция). При ампутации прямой кишки приходится формировать противоестественный задний проход, а при резекции накладывают разгрузочную колостому. Использовать аносохраняющую операцию можно только при условии тщательного удаления околопрямокишечной клетчатки (парапроктуса) и лимфатических узлов в пределах капсулы Амюсса. После удаления части кишки выполняют колопроктостомию – формируют колоректальный (обычно – сигморектальный) анастомоз. Зачастую резекцию прямой кишки выполняют в несколько этапов. Похожую операцию выполняют при ректосигмоидальной форме болезни Гиршпрунга – врожденном аганглиозе (отсутствии иннервации) части кишечного тракта. Проявляется это заболевание патологическим сужением пораженного отдела кишечного тракта (чаще всего – прямой кишки) и расширением вышележащего отдела (мегаколон). Операция заключается в удалении пораженного отдела (резекции прямой кишки) с последующей колопроктостомией (формированием колоректального анастомоза). Б41. Обоснование фронтотомии (по Риттеру—Янсену) и вскрытия флегмоны глазницы, возможные ошибки и осложнения Вскрытие лобной пазухи (фронтотомия) по Риттеру-Янсену осуществляется со стороны нижней стенки этой пазухи (часть верхней стенки глазницы). Путем резекции лобного отростка верхней челюсти, носовой и слезной кости добиваются широкого сообщения пазухи с полостью носа (для оттока патологического содержимого). При флегмоне глазницы выполняют дугообразный разрез по нижнелатеральному краю глазницы. Разрез выполняется с учетом сохранения компонентов подглазничного, надглазничного и надблокового сосудисто-нервных пучков Б41. особенности топографической анатомии матки и ее придатков (в т.ч. – понятие о параметриуме), обоснование сальпингоэктомии, овариэктомии, экстирпации матки, кесарева сечения (показания, суть операции, возможные ошибки и осложнения); Варианты расположения матки: антеверсио - угол между осью шейки матки и телом матки кпереди/ ретроверсио; Антефлексио- угол между шейкой матки и телом кпереди/ ретрофлексио Параметрий- клетчатка широких связок матки, сообщающаяся с летательными клетчаточными пространствами. В широкой связке матки расположена маточная труба с ее сосудами, собственная связка яичника, круглая связка матки. Операции: 1. Сальпингэктомия - удаление маточной трубы при внематочной беременности. Варианты внематочной беременности: интерстициальное, перешеечное, ампулярное, бахромчатое. Осложнения: повреждение мочеточника. 2. Овариэктомия - удаление яичника, производится при опухолях, кистах. Осложнения: повреждение мочеточника, подвздошных сосудов в яичниковой ямке. 3. Кесарево сечение: Доступы: доступ Пфаненштилля, нижняя срединная лапаротомия, передняя кольпотомия. Классический способ: матку рассекают продольно, достают плод и перевязывают пуповину. По Гусакоову: разволокняют матку пальцами. Ушивают однорядными/двухрядными швами кроющей иглой. 4. Экстирпация матки - удаление матки с окружающими тканями. Б42. Обоснование резекции верхней челюсти (в т.ч. - доступ Вебера), возможные ошибки и осложнения Показанием к этой операции обычно является злокачественная опухоль верхней челюсти. Наиболее часто используют доступ Вебера (рис. 2.5.3), при котором формируется кожный лоскут с учетом сохранения мимической мускулатуры и ее иннервации. Верхнюю часть доступа Вебера проводят вдоль нижнего края глазницы (на 0,5-1,0 см ниже) от внутреннего угла глаза в латеральном направлении. Не доходя 1,0-1,5 см до уровня наружного угла глаза, направление разреза изменяют, ведя его вниз, в сторону основания мочки уха. Вторую часть доступа Вебера (нижнюю, медиальную) ведут от внутреннего угла глаза вниз, по краю носа, огибают крыло носа до уровня основания перегородки носа и продольно рассекают верхнюю губу. Б42. обоснование пункции мочевого пузыря (показания, технику выполнения, возможные ошибки и осложнения; Используется, когда невозможна катетеризация. При наполненном МП поперечная складка позволяет не повредить брюшину. Место: средняя линия живота на 1,5-2 см выше верхнего края лобкового симфиза на глубину 6-8 см Осложнения: · попадание урины на органы находящиеся вблизи мочевого пузыря; · прокол брюшины; · инфицирование мочевого пузыря или расположенных возле него тканей и органов; · перфорация мочевого пузыря; · травмы расположенных вблизи органов. Качество операции будет зависеть от опыта и мастерства. Б43. Обоснование операций при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава (остеотомии по Рауэру, по Львову), возможные ошибки и осложнения При анкилозе (неподвижности) височно-нижнечелюстного сустава может быть выполнена косая остеотомия ветви нижней челюсти по Рауэру .При этой операции используют угловой разрез кожи с формированием треугольного лоскута. Горизонтальная часть разреза проходит по скуловой дуге, не доходя 1,5 см до наружного слухового прохода, от этой (задней) точки вниз выполняют вертикальную часть разреза. В косом направлении перепиливают ветвь нижней челюсти, придают верхней части вогнутую форму, а нижней - выпуклую, чтобы сформировать ложный сустав. Между частями нижней челюсти укладывают межкостную прокладку, в качестве материала для которой Бернадский предложил использовать кожу. Другим вариантом операции при анкилозе височно-нежнечелюстного сустава является горизонтальная остеотомия по Львову. В этом случае применяется дугообразный доступ со стороны шеи, огибающий угол нижней челюсти. Б43. обоснование внутритазовой блокады по Школьникову-Селиванову (показания, технику выполнения, возможные ошибки и осложнения); Показания: перелом костей таза. Место выполнения – на 1 см кнутри от передней верхней подвздошной кости Направление продвижения иглы: перпендикулярно коже, внизу и кнутри, коснуться фосса илиака и сместиться назад; сместить цилиндр и поршень латерально на 15-20 градусов, игла смещается медиально; продвигать спереди назад косо до упора в крестец, сместиться назад на 1 см и ввести препарат в пространство Аммюса (250-300 мл 0,25% новокаина) Глубина введения иглы: 12-14 см. Возможные осложнения: повреждение органов и сосудов малого таза (при неправильном выборе места и направления введения иглы), повреждение надкостницы и кости (при неправильном выборе направления введения иглы и ориентации ее среза) Б44. Обоснование определения пульса на голове и шее (на общей сонной, поверхностной височной, затылочной и лицевой артерии) – от какой артерии образуются, где находятся пульсационные точки, к чему прижимается артерия На шее можно определить пульс на общей сонной артерии, прижав ее к сонному бугорку поперечного отростка 6- ого шейного позвонка. Пульсационная точка общей сонной артерии ориентировочно находится между средней и нижней третями переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, приблизительно на уровне перстневидного хряща Поверхностная височная артерия — тонкая конечная ветвь наружной сонной артерии. Пульсационная точка поверхностной височной артерии (a. temporalis superficialis) находится на поперечник пальца (1-1,5 см) кпереди от козелка уха Затылочная артерия парная артерия, берущая начало от наружной сонной артерии напротив места отхождения лицевой артерии. Пульсационная точка затылочной артерии (a. occipitalis) обычно находится на 2 см кзади от сосцевидного отростка Единственным местом, в котором можно прижать лицевую артерию (a. facialis) к костной основе, является точка, расположенная на теле нижней челюсти по переднему краю жевательной мышцы Лицевая артерия является одной из ветвей наружной сонной артерии Б44. особенности топографической анатомии ягодичной области (особенности послойного строения, расположения наиболее крупных сосудисто-нервных образований, возможные пути распространения воспалительных процессов); Слои ягодичной области: 1)кожа - относительно толстая, малоподвижная; 2)подкожная клетчатка - состоит из поверхностного и глубокого слоя: а)поверхностный слой - более выражен, имеет ячеистое строение (воспалительные процессы в нем протекают по типу абсцесса); б)глубокий слой - менее толстый, имеет рыхлое, слоистое строение; 3)поверхностная фасция - состоит из двух листков, глубокий листок отделяет поверхностный слой подкожной клетчатки от глубокого слоя; 4)собственная (ягодичная) фасция - толстая, ее отроги делят большую ягодичную мышцу на пучки; 5)поверхностный мышечный слой (большая ягодичная мышца); 6)средний слой мышц (сверху вниз: средняя ягодичная, грушевидная, верхняя близнецовая, внутренняя запирательная, нижняя близнецовая, квадратная бедра); 7)глубокий слой мышц (сверху вниз: малая ягодичная, наружная запирательная). Пути распространения патологического процесса: 2. Из над-, подгрушевидной щели в боковые клетчаточные пространства 2. По ходу седалищного нерва в межмышечные щели задней поверхности бедра 3. Через малое седалищное отверстие на промежность, канал Алькока 4. По поверхности мышц в запирательств отверстие, тазобедренный сустав 5. Из глубокой ПКЖК в поясничную область Б45. Границы областей и треугольников шеи, используемые ориентиры А – надподъязычная область: 1 – поднижнечелюстной треугольник; 2 – подподбородочный треугольник; 3 – язычный треугольник Пирогова. Б – подподъязычная область: 1 – сонный треугольник; 2 – лопаточно-трахеальный треугольник. Подподбородочный треугольник по бокам ограничен передними брюшками двубрюшных мышц, а снизу – телом подъязычной кости. Дном подподбородочного треугольника являются сращенные по средней линии челюстноподъязычные мышцы (диафрагма дна полости рта). Поднижнечелюстные треугольники ограничены сверху телом нижней челюсти, а снизу – передним и задним брюшками соответствующей двубрюшной мышцы. В нижней части поднижнечелюстного треугольника располагается язычный треугольник (Пирогова), ограниченный сверху подъязычным нервом (n. hypoglossus), спереди – свободным краем челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus), снизу – переходным сухожилием двубрюшной мышцы. Кнаружи от верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы находится сонный треугольник, сверху ограниченный задним брюшком двубрюшной мышцы, а сзади и снаружи – передним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы Медиальное положение занимает лопаточно-трахеальный треугольник, расположенный между передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и срединной линией. Б45. особенности топографической анатомии мужской и женской промежности, границы анального и мочеполового треугольников, понятие о канале Алькока, возможные пути распространения воспалительных |