Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek

• Название: Elmar Hellwig Joachim Klimek
• Анкор: Терапевтическая стоматология .doc
• Дата: 03.02.2017
• Размер: 10.83 Mb.
• Имя файла: Терапевтическая стоматология .doc
• Тип: Документы; #1976
• Категория: Медицина
• страница: 19 из 46

6.2.6 Препарирование и кондиционирование полостей V класса

Если стеклоиономерный цемент приме­няют для пломбирования пришеечных поражений, то, как и при использовании композитных материалов, накладывают коффердам. С помощью специальных за­жимов добиваются достаточной ретрак­ции десны. Так как краевая прочность стеклоиономерного цемента незначитель­на, то полость не должна иметь истончен­ных краев. Препарирование следует вы­полнить по возможности прямоугольным с глубиной кругового уступа не менее 1 мм. Подкошенные области рекомендуют­ся только при восстановительных плом­бах и пломбировании полостей II класса молочных моляров. Макро- и микроудер­живание необходимо только в названных случаях. Дополнительная прокладка не требуется, т. к. она уменьшает поверхнос­ти связывания дентина со стеклоиономер-ным цементом.

Только при наличии очень глубоких полостей с толщиной дентинного слоя менее 1 мм, рекомендуется нанесение препарата, содержащего гидроокись каль­ция. Если после препарирования на дентине остается смазанный слой, то сма­чиваемость заметно снижается. Дентин можно кондиционировать 25% полиакри­ловой кислотой по описанной выше ме­тодике. Очистку проводят на протяжении 10 с, повышая смачиваемость поверхнос­ти без вскрытия дентинных канальцев. Клиновидные дефекты имеют гладкие по­верхности, так что дополнительное препарирование не требуется. Слой из протеинов слюны на зубе необходимо уда­лить, так как его наличие снижает сма­чиваемость и сцепление. С помощью вращающихся щеточек и пемзы можно улучшить смачиваемость поверхности. Вследствие незначительной прочности на изгиб стеклоиономерные цементы лишь условно пригодны для пломбирования клиновидных дефектов. В настоящее вре­мя при препарировании клиновидных дефектов рекомендуется выполнять уступ в области пришеечного края от 0,5 до 1 мм с помощью обратного конуса на низ­ких оборотах. Сложности, возникающие при смешивании стеклоиономерного це­мента, преодолевают, применяя предва­рительно дозированные капсульные препараты. При правильном показании и точном соблюдении клинических требо­ваний стеклоиономерные цементы, бла­годаря эстетическим свойствам (непроз­рачность), пригодны для пломбирования пришеечных областей (рис. 6-23).
6.3 Пломбы из ковкого золота

Пломбы из ковкого золота - это плом­бы из золота, уплотняемого непосред­ственно в зубе.

При этом применяют золотые валики из высокопробного золота (24 карата). Пломба из ковкого золота - это высоко­качественная пломба, отличающаяся долговечностью, оптимальной прочнос­тью стенок, краевым прилеганием и по-лируемостыо поверхности. В полости рта она химически нейтральна, биосовмести­ма с тканью десны, не корродирует, под­лежит повторному полированию и конту-

рированию через большой промежуток времени.

Пломбы из ковкого золота показаны для заполнения небольших кариозных дефектов в углублениях и фиссурах (I класс по Блэку) и дефектов шейки зуба (V класс по Блэку). Предпосылками к применению этой дорогостоящей методи­ки пломбирования являются надлежащая гигиена полости рта, незначительная ак­тивность кариеса и соответствующее со­трудничество пациента.



Рис. 6-23. Пломбирование полости V класса стеклоиономерным цементом (а). После экскава­ции и очистки полости препарируют прямоугольный край полости (б). Следует предотвратить образование истонченных краев. На наибольшее углубление накладывают препарат, содержа­щий гидроокись кальция, а затем стеклоиономерный цемент (в). После затвердевания под ше­ечной матрицей (г), служащей также для контурирования (5-10 мин), наносят бондинг и вра­щательным инструментом без смазки удаляют нависающие края (д). Затем повторно на эмаль наносят бондинг и полимеризуют (е).
Применение пломб из ковкого золота противопоказано при больших кариоз­ных дефектах, близком расположении пульпы ко дну полости, в окклюзионно несущей области, при разрушенных по­верхностях, незавершенном корневом росте, наличии пародонтитных зубов (угол подвижности более 2°) и для устра­нения больших трепанационных дефек­тов на коронке.
6.3.1 Материалы

Различают листовое золото (золотая фольга) и губчатое золото (матовое зо­лото). Золотая фольга состоит из 24-ка-ратного вальцованного золота, которое в виде очень тонкой пленки (толщиной 1,5 мкм) вместе с прокладкой из тонкой бу­маги сшито в тетрадку.

Из отдельных листов вырезают дета­ли и скручивают в маленькие валики. Во избежание слипания фольги в процессе обработки поверхность покрывают за­щитным газом (аммиаком). Защитный слой удаляют при нагревании на пламе­ни в процессе сгорания чистого (99,9%) спирта. После этого золото может сли­паться также и в холодном состоянии. Валики готовят заранее и хранят в спе­циальной деревянной коробке. Исполь­зуются золотые валики заводского изго­товления, стоимость которых выше и,

вследствие загрязнения поверхности, не всегда гарантирована слипаемость.

Губчатое золото - это электролитичес­ки выпавший золотой порошок, который спекают (агломерируют). При этом час­тицы лучше слипаются между собой и при конденсировании меньше разруша­ются. Используя губчатое золото невоз­можно получить плотную, однородную не пористую поверхность. Его можно при­менять только для формирования основы. Поверхность пломбы из ковкого золо­та формируют из листового золота. С це­лью предохранения губчатого золота от разрушения во время обработки и дости­жения лучшей обрабатываемости исполь­зуют разные способы. В частности, элек­тролитически выпавший золотой порошок наносят между двумя слоями листо­вого золота и спекают. При этом частицы матового золота сцепляются с листовым золотом. Таким образом, полосы из лис­тового золота удерживают вместе губча­тое золото, улучшая конденсирование. Такой материал применяют для форми­рования основы и его необходимо, как и в случае с обычным губчатым золотом, отделывать листовым золотом.

В 1966 году Уильяме (Williams) с це­лью улучшения обработки и повышения твердости добавил в губчатое золото каль­ций (0,1-0,5%). Дополнительно этот ма­териал обертывали листовым золотом, вследствие чего возрастала твердость поверхности пломбы сравнительно с дру­гими пломбами из ковкого золота.

С целью уменьшения рассыпчастости золотого порошка при обработке в каче­стве связующего средства добавляли воск. Этот продукт, завернутый дополни­тельно в листовое золото, называется Goldent*. Перед обработкой его нагрева­ют и воск расплавляют. Кроме того, при нагревании золото спекается, что предот­вращает его разрушение при конден­сации.

Goldeni*-валик содержит примерно в десять раз больше золота, чем такой же величины валик из листового золота. Пломбы из Goldent* не отделывают лис­товым золотом. Однако, он дорогостоя­щий, трудоемкий при обработке, в про­цессе которой образуются поры больше­го размера, хотя и в меньшем количестве.

6.3.2 Препарирование полости

При препарировании полости V класса для последующего накладывания плом­бы из ковкого золота стенки полости необходимо создавать по возможности перпендикулярными поверхности зуба. Скашивание краев не выполняют, а дно

полости формируют выпуклым (рис. 6-24).

Так как удерживание пломбы дости­гается за счет заклинивания золотом, то нет необходимости в создании подрезов.

Первичное препарирование выполня­ют цилиндрическими алмазными борами и алмазными финирами. Все внутренние углы затем обрабатывают ручным инст­рументом до образования острых краев. Если пришеечный край полости находит­ся в эмали, то его устраняют ручным ин­струментом (эмалевым долотом). В про­тивном случае эмалевые призмы в при-шеечной области зуба легко разрушатся и образуется краевая щель. После завер­шения препарирования накладывают коффердам, при этом необходимо следить за надлежащей ретракцией маргинальной десны.

Абсолютная сухость рабочего поля является обязательной, так как влага пре­пятствует сцеплению золота. При нали­чии глубоких полостей накладывают про­кладку из фосфатного цемента.

Наполнениеполостц можно выполнять двумя способами:

- При адгезивной методике полость за­полняют исключительно валиками из листового золота. Для фиксации пер­вой порции на дне полости необходи­мо предусмотреть ретенционный пункт. Для придания липкости листо­вое золото разогревают на пламени спиртовки. После этого оно может спа­иваться в холодном состоянии под дей­ствием давления.

- В настоящее время с целью уменьше­ния времени наполнения предпочте­ние отдают отделочной методике.

При этом губчатое золото (матовую фольгу, матовое золото) применяют в ка­честве основы, а листовое золото (лис­товую фольгу) в качестве отделочного слоя. Отпадает необходимость создания в полости ретенционных пунктов. При-

меняемые штопферы должны быть не­большими, чтобы обеспечить давление, достаточное для холодного спаивания зо­лота. Предварительно все инструменты, контактирующие с золотом, для удаления загрязнения необходимо подержать над пламенем. Губчатое золото после охлаж­дения вносят в полость. Его удерживают ручным штопфером, а конденсором кон­денсируют в направлении дна полости. При этом нельзя повреждать стенки по­лости и границы препарирования. Далее последующими порциями формируют основу пломбы. Полость наполняют губ­чатым золотом примерно на две трети. Затем накладывают отделочный слой из валика золотой фольги. Оба первых ва­лика обрабатывают таким образом, чтобы золото выступало за края полости (см. рис. 6-24).



Рис. 6-24. Полость V класса подготовленная для пломбирования ковким золотом (а). Стенки полости направлены перпендикулярно поверхности зуба (б). При применении отделочной ме­тодики специальными конденсорами формируют основу пломбы из губчатого золота. Затем механическими конденсорами наносят более твердое листовое золото (в). При этом край по­лости защищают от разрушения посредством чрезмерного уплотнения (banking) (г).
Когда все края полости будут покры­ты тонким слоем золота, часть золота на непрепарируемой зоне зуба, т. е. за пре­делами препарирования,уплотняют с по­мощью финир-бора до получения надле­жащего блеска. Далее наполняют полость листовым золотом. Потом пломбу интен­сивно конденсируют с помощью финир-бора. Далее специальным ручным инст­рументом обрезают нависающие края и обрабатывают и полируют поверхности дисками со шлифовочным покрытием. После окончательного полирования рези­новыми полирами с использованием по­лировочных паст получают надлежащий блеск.

Так как ручное конденсирование очень трудоемкое и не обеспечивает равномер-юго уплотнения, начали применять ме-санические конденсоры. При этом оказа-юсь, что ультразвуковые и механические сонденсоры приводят к чрезмерной твер-юсти золота, при которой сцепляемость ггановится недостаточной. Поэтому они ^пригодны для формирования пломб из совкого золота. Если дно полости запол-1ено губчатым золотом, а края полости [ащищены листовым золотом, то для 1альнейшего конденсирования применяют тектромагнитный прибор Electro-Mallet. 1ри этом необходимо работать с умень-иенной интенсивностью и максимальной шстотой (36 колебаний в секунду).

Отделочная методика позволяет полу­чить надлежащее краевое прилегание и высокоэстетические пломбы с мато­вым блеском. Недостаток пломб из ков­кого золота состоит в трудоемкости и продолжительности процедуры.

Три неправильном применении конден-:оры могут повредить пульпу. Следует пометить, что пломбы из ковкого золота шеют высокую термическую проводи­мость и твердость их поверхности пре-(ышает твердость поверхности литых шомб из золота.

4. 
   Амальгамные пломбы
   

6.4.1 Состав материала

Серебряную амальгаму применяют в качестве пломбировочного метериала уже более 100 лет. Амальгама - это сплав металлического порошка с рту­тью.

"плав состоит из лигатуры серебро-оло-ю-медь с добавками цинка и ртути. Его

можно приготовить разными способами. Компоненты сплава взвешивают, расплав­ляют и заливают в формы. После охлаж­дения слитки распиливанием превраща­ют в стружки. Образуются иглообразные частицы различной величины (осколкооб-разная амальгама). Расплавленную массу можно также разбрызгать в среде защит­ного газа. При резком охлаждении обра­зуются шарообразные или каплеобразные частицы. Известны сплавы, содержащие различное количество как осколкообраз-ных, так и шарообразных частиц (сме­шанная амальгама).

Форма и величина опилок влияют на опшочный объем порошка (объем 100 г опилок в см³). Опилочный объем учиты­вается при определении соотношения ртути и порошка при смешивании. Сме­шивание с применением дозирующих приборов следует проводить, строго при­держиваясь установленного изготовите­лем соотношения. Шарообразные амаль­гамы имеют меньший опилочный объем и меньшую удельную поверхность, чем осколкообразные амальгамы. Для их амальгамирования необходимо меньшее количество ртути.

После распиливания или разбрызгива­ния частицы металла получают внут­реннее напряжение. При смешивании с ртутью происходит быстрая реакция, по­этому время обработки сокращается. По­средством искусственного старения (тер­мообработки в среде защитного газа или протравливания разбавленной кислотой) скорость реакции можно регулировать, увеличивая время обработки.

За последние 10 лет свойства амаль­гам значительно улучшились вследствие изменения металлических составляю­щих. В стоматологии широко применя­ются т. н. амальгама без гамма-2 или сплав с увеличенным содержанием меди. Они имеют повышенную коррозионную стойкость, что значительно улучшает кли-

нические свойства. Амальгамы классифи­цируют по структуре и составу сплава (табл. 6.3).

Состав исходной лигатуры со време­нем значительно изменился. Если перво­начально амальгама содержала не менее 65% серебра, и не более 6% меди, 29% олова, 2% цинка (спецификация ADA № 1), то состав современной лигатуры без гамма-2 отличается повышенным содер­жанием меди (до 12-30%) и серебра (до 30-40%).

При смешивании металлического по­рошка с ртутью образуется пластическая масса, затвердевающая при комнатной температуре. Однако пластичность, необ­ходимая для конденсирования, уже через 10-20 минут исчезает. Скорость связыва­ния амальгамы зависит от состава лига­туры, формы и размера частиц, а также величины естественного и искусственно­го старения. Через 10 часов амальгама достигает твердости, которая в последу­ющем незначительно изменяется (90% конечной твердости). С увеличением со­держания серебра повышается поглоща­емость ртути. При низком содержании серебра время затвердевания увеличива­ется. Механизм реакции порошковой ли­гатуры с ртутью представлен на рис. 6-25.










При этом компоненты сплавов, при­сутствующие в незначительном коли­честве, во внимание не принимаются, так как они не оказывают принципиального влияния на механизм реакции.

В обычных сплавах с содержанием меди менее 6% частицы металла находят­ся в двух гомогенных металлических фа­зах: гамма-фазе (Ag^Sn) и эпсилон-фазе (Cu₃Sn). Вследствие незначительного со­держания меди в частицах сплава эпси­лон-фазой при реакции с ртутью можно пренебречь.

При добавлении ртути из частиц вы­деляются серебро и олово, в результате образуются гамма-1 -фаза (Ag₅Hg_f) и гам ма-2-фаза (Sn_xHg). Соотношение порош­ка и ртути составляет 1:1. Так как для полного преобразования фаз потребова­лось бы двойное количество ртути, то в связанном сплаве остаются непрореаги-рованными частицы (гамма-фаза), заклю­ченные в гамма-1-матрице. Однако в этой матрице находится также и гамма-2-фаза, являющаяся коррозионно неустойчивой.

При коррозии на поверхности плом­бы образуются нерастворимые оксиды цинка. Свободная ртуть в процессе кор­розии диффундирует частично во внутрь пломбировочного материала и образует с серебром из имеющихся там первичных частиц гамму-1-фазу. При этом пломба расширяется, края пломбы приподнима­ются и в конечном итоге растрескивают­ся под действием жевательного давления (ртутноскопическое расширение), что может способствовать развитию вторич­ного кариеса.

Эти данные послужили основанием для совершенствования материала и со­здания амальгамы без гамма-2. С повы­шением содержания меди до 12% и бо­лее гамма-2-фазу удалось уменьшить. В первых сплавах подобного рода к части­цам серебряно-цинковых сплавов с низ­ким содержанием меди добавляли шари­ки разной величины, не превышающей 30 мкм, состоящие из 72% серебра и 28% меди. Вследствие реакции ртути с обыч­ными опилочными частицами образуются, как описано выше, гамма-1- и гамма-2-фазы. Кроме того, из поверхностного слоя серебряно-медных шариков высвобожда­ется также серебро, образуя гамма-1 -фазу.

Во время второй реакции медь из ша­рообразных частиц может реагировать с оловом из гамма-2-фазы и образовывать стабильную ?7'-фазу (Cu₆, Sn₅), продолжа­ющуюся примерно 4 недели. После это­го периода гамма-2-фаза полностью за­вершается, ?7'-фаза располагается в зоне реакции Асгара-Малера (Asgar-Mahler).

Между этой зоной бронзы и серебряно-медной эвтетикой располагаются остро­вки гамма-1.

Амальгаму без гамма-2 можно полу­чить путем повышения содержания меди в отдельных частицах сплава за счет сни­жения содержания серебра. При этом не­обходимо различать частицы, у которых металлические фазы можно сравнитель­но легко отделить от частиц, у которых -вследствие процесса изготовления - раз­личные металлические фазы равномерно перемешаны. Так, при изготовлении ос-колкообразных, насыщенных медью спла­вов после сплавления отдельных компо­нентов и последующего разрезания образуются частицы, содержащие гамма-фазу и эпсилон-фазу в количественном соотношении 1,5:1. При реакции частиц такого сплава с серебром образуются гам­ма-1-фаза и временная гамма-2-фаза.



Рис. 6-25. Механизм реакции «амальгамных опилок» с ртутью. При I типе образуется обычная амальгама с гамма-2, при II типе - смешанная амальгама без гамма-2, при III типе - осколоч­ная амальгама без гамма-2, при IV типе - сферическая или сфероидальная амальгама без гам­ма-2.
Во время второй реакции между гам-ма-2-фазой и эпсилон-фазой на поверх­ности отдельных частиц снова образует­ся ή -фаза, т. е. эпсилон-фаза (Cu₃Sn) при­нимает олово из гамма-2-фазы (Sn_gHg) и образует ή-фазу (Cu₆Sr»₅). Через 10 дней эта реакция твердых тел завершается.

Если после изготовления (при быст­ром охлаждении) в отдельных частицах невозможно выявить отчетливого деле­ния между гамма- и эпсилон-фазами, то образуется группа сплавов, в которых уже после реакции с ртутью гамма-2-фаза не выявляется. В этих сплавах содержание меди колеблется от 13 до 25%. При реа­гировании с ртутью на поверхности час­тиц из гамма-фазы повторно высвобож­даются серебро и цинк. Между серебром и ртутью снова образуется гамма-1-фаза, олово и ртуть в реакцию не вступают.

Амальгама без гамма-2 менее воспри­имчива к коррозии, хорошо полирует­ся, отличается достаточным краевым прилеганием.

При затвердевании объем большинства амальгам изменяется. Одни амальгамы сжимаются, другие в первые 2-3 часа сжимаются, затем расширяются и третьи расширяются с самого начала затверде­вания. Напряжение сжатия поверхности ртути при попадании ее в места не пол­ностью связанной лигатуры вызывает начальное сжатие.

Далее из-за роста кристаллов гамма-1-фазы происходит расширение, а из-за «закрытия пор» - сжатие. Насыщенная серебром амальгама более склонна к рас­ширению, чем амальгама с меньшим со­держанием серебра. С уменьшением зер­нистости, уменьшением содержания рту­ти и увеличением времени смешивания величина расширения снижается.

Физические свойства амальгамы без гамма-2 значительно отличаются от свойств амальгамы с гамма-2. Для срав­нения различных амальгам Американская ассоциация стоматологов (American Dental Association (ADA)), Международ­ная организация стандартизации (Interna­tional Organisation for Standardisation (ISO)) и Немецкий институт нормирова­ния (Deutsches Institut fur Normung (DIN)) разработали определенные требования. Так, коэффициент текучести не должен превышать 3%. Под текучестью подразу­мевают уменьшение длины испытатель­ного цилиндра из амальгамы диаметром 4 мм и высотой 8 мм под действием дав­ления 10 МПа на протяжении 21 часа при температуре 37° С.

Значение натяжения не должно пре­вышать 3%. Для этого испытуемый ци­линдр такого же размера выдерживают под давлением 36 МПа на протяжении 4 часов при температуре 37° С. Уменьше­ние длины после 3 часов не должно пре­вышать 3%. Существует корреляционное соотношение между количеством и вели­чиной краевых отломов и значением на-