Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek

• Название: Elmar Hellwig Joachim Klimek
• Анкор: Терапевтическая стоматология .doc
• Дата: 03.02.2017
• Размер: 10.83 Mb.
• Имя файла: Терапевтическая стоматология .doc
• Тип: Документы; #1976
• Категория: Медицина
• страница: 16 из 46

Химическая адгезия посредством ион­ной и ковалентной связи между композит­ным материалом и твердым веществом зуба пока не установлена.

Фторированную, фторнасыщенную и апризматическую зубную эмаль не удает­ся в равной мере кондиционировать, так как вследствие разной растворимости не удается создать идеально протравленные образцы.

Протравленная эмаль, не покрытая в процессе пломбирования, может легко окрашиваться в результате проникания экзогенных красителей (кофе, чай). В большинстве случаев, при полировании композитной пломбы протравленная, не­покрытая зубная эмаль на краях полости удаляется. Кроме того, ошибочно про-

травленные зоны минерализируются кальцийфосфатными осаждениями из слюны, а на шершавой поверхности зуба скапливаются протеины слюны. Фтори­рование после пломбирования способ­ствует процессу реминерализации оши­бочно протравленных зон.

Дентин нельзя обрабатывать таким же способом, как эмаль. При протравлива­нии фосфорной киспотой удаляется сма­занный слой и открываются дентинные канальцы с последующим усиленным вытоком дентинной жидкости. В откры­тые дентинные канальцы могут проникнуть фосфорная кислота, компоненты композита и бактерии, вызывающие по­вреждение пульпы. Кислотостойкая про­кладка препятствует случайному протрав­ливанию дентина при кондиционирова­нии зубной эмали.

Аналогичная ситуация возникает так­же при пломбировании полостей V клас­са, эрозии, клиноводном дефекте и поло­стей II класса, имеющих апроксимально-шеечный край в цементе или дентине зуба. Гидрофобная композиция не обра­зует связи с влажным дентином и по окон­чании полимеризации образуется краевая щель. В таких проблематичных местах дентин необходимо обработать соответ­ствующим образом.



Рис. 6-5. После смачивания кондиционирован­ной поверхности эмали маловязким бондин­гом при затвердевании происходит микроме­ханическое сцепление вследствие геометри­ческого эффекта (а) или вследствие налипания адгезива на эмалевые шипы (реологический эффект), (б) (по Lutz и др. 1976).


Рис. 6-6. На срезе композитной пломбы раз­личают типичные слои: а - Зона компактного слоя (соответствует

слою герметика на эмали зуба), б - Зона шипов образуется вследствие прони­кания герметика в растворенные участки эмали. Они обеспечивают микроме­ханическое сцепление адгезива с эмалью зуба.

в - Смешанная зона образуется вследствие протравливания кристаллов призм и меж-призменного вещества. Этот слой остает­ся в краевой области полости также после утраты пломбы и при повторном пломби­ровании его удаляют (по Lutz и др. 1976).

6.1.3 Кондиционирование дентина. Дентинсвязывающий посредник

Химический и структурный состав ден­тина (дентинные канальцы с дентинной жидкостью, органические компоненты, смазанный слой) исключают микромеханическое сцепление с гидрофобными композитными материалами.

При применении композитного мате­риала вследствие его механических и фи­зических свойств образуются краевые щели, способствующие возникновению вторичного кариеса.

С целью предотвращения этих явле­ний разработаны дентинсвызывающие посредники, назначение которых заклю­чается в образовании химических связей с органическими и неорганическими ком­понентами дентина. Дентинсвязывающий посредник можно представить формулой: M-R-X, где М обозначает метакрилат-ную группу, R - удерживатель расстоя­ния и X - функциональную группу, всту­пающую в реакцию с дентином. При этом возможны два принципиально разных варианта: первый, когда функциональная группа в виде фосфатного эфира может реагировать с кальцием гидроокиси апа­тита в дентине. При втором варианте функ­циональная группа реагирует с амино- и гидроксильными группами органических компонентов, например, коллагеном ден­тина. Многочисленные исследования по­казали, что такой вид химического сцеп­ления с дентином маловероятен. В связи с этим были разработаны новые дентин­связывающие посредники, способствую­щие связи гидрофобных композитных ма­териалов с влажной поверхностью ден­тина. Для этого поверхность дентина предварительно обрабатывают гидро­фильным праймером. При применении некоторых дентинсвязывающих посред­ников перед нанесением праймера про­водят кондиционирование (протрав­ливание, очистку верхней поверхности дентина) кислотой или комплексоформи-рователем.

В качестве кислоты применяют ли­монную (10%), фосфорную (10-40%), азотную (4%) и полиакриловую кисло­ты.

В качестве комплексоформирователя обычно применяют ЭДТА (5-16%).

Праймеры содержат гидрофильные мономеры, растворяющиеся в воде или других растворителях. Они просачи­ваются в смазанный слой или конди­ционированный дентин и образуют промежуточный слой между влажной поверхностью дентина или смазанным слоем и соответственным маловязким связующим материалом. Дополнительно в растворах праймера могут присутствовать малеиновая кислота и глютаральдегид.

Малеиновая кислота растворяет сма­занный слой, а глютаральдегид, предпо­ложительно, закрепляет протеин в орга­нической матрице дентина.

В настоящее время различают три принципиально разных механизма свя­зывания композитов с дентином после применения дентинсвязывающих посред­ников (рис. 6-7):

- При примении некоторых дентинсвя­зывающих посредников смазанный слой на дентине сохраняется, а гид­рофильные мономеры, просачиваясь, укрепляют его после затвердевания.

- Второй механизм связывания образу­ется при внесении праймеров, содер­жащих малеиновую кислоту. Малеино­вая кислота растворяет смазанный слой, обнажая дентинные канальцы и коллаген межтубулярного дентина. Малеиновая кислота используется в концентрации 2,5-4% по массе. После растворения смазанного слоя гидро­фильные мономеры проникают также в дентинные канальцы, образуя ретенционные связи. При высыхании часть компонентов смазанного слоя снова осаждается, возникают два механизма связывания. В результате образуется гибридный слой, в котором молекулы праймера связаны с осажденным смазанныи слоем.

- При кондиционировании с применени­ем кислот и комплексоформировате-лей смазанный слой полностью уда­ляется из поверхности дентина и из дентинных канальцев. При этом од­новременно происходит деминера­лизация межтубулярного дентина и перитубулярного дентина на входе в дентинные канальцы. Праймер проса­чивается через обнаженные коллагено-вые волокна и образует после затвер­девания т. н. гибридный слой между композитом и поверхностью дентина.

Одновременно праймеры проникают в дентинные канальцы, образуя после затвердевания выступы.


Рис. 6-7. Схема механизма связывания композита с дентином после предварительной обработ­ки дентинсвязывающими посредниками: А- дентинсвязывающие посредники (гидрофильные мономеры) инфильтрируют в смазанный

слой.

Б - дентинсвязывающие посредники с деминерализирующими компонентами (например, ма­леиновая кислота) растворяют смазанный слой, минимально деминерализуя дентин. Часть смазанного слоя повторно осаждается, образуется инфильтрированный смазанный слой. В- После кондиционирования очистителем (ЭДТА, кислоты) полностью растворяют смазан­ный слой. Дентинные канальцы открываются и межтубулярный дентин деминерализуется (I). При применении некоторых средств деминерализуется также перитубулярный дентин (II). После впитывания дентинного адгезива образуется гибридный слой из гидрофильных полимеров и коллагена. В дентинных канальцах образуются шипы («tags») (no van Meerbfck и др. 1992).

Несмотря на то, что прочность свя­зывания композитов с дентином при при­менении современных дентинсвязываю­щих посредников значительно возраста­ла, до сих пор нет полной уверенности, что с использованием этих материалов ис­ключается возможность возникновения краевой проницаемости. Чем больше глубина полости, тем меньше прочность сцепления.

В настоящее время считают, что сцеп­ление дентинного адгезива происходит в первую очередь за счет микромехани­ческого удерживания в области межту-булярного дентина, а не за счет образова­ния выступов в дентинных канальцах.

При применении композитов с дентин-связывающими посредниками необходи­мо следить за тем, чтобы полость после препарирования не имела коробчатой формы. Это в значительной мере обус­ловлено напряжениями полимеризации, а не возможным отрывом краев материала.

В плоских и клинообразных полос­тях эта проблема не столь важна, так как материал пломбы «прилипает» только к свободной поверхности, а верхнюю по­верхность после полимеризации можно сошлифовать. Это явление известно под названием С-фактор (configuration-factor, фактор конфигурации). Общеизвестно что, величина усадки зависит от соотно­шения связанных и свободных верхних поверхностей композитов: чем больше связанных верхних поверхностей, тем выше С-фактор.

Применение современных дентинсвя-зывающих посредников обычно ограни­чивается пломбированием миско- и кли­нообразных дефектов полостей V-класса. В настоящее время отсутствуют результаты продолжительных клиничес­ких исследований связывания композитов в апроксимально-шеечных полостях, не ограниченных эмалью, нельзя рекомендо­вать повсеместное использование дентин-связывающих посредников. Применение дентинного адгезива требует комплексно­го проведения продолжительных иссле­дований (рис. 6-8).

Дентинсвязывающие посредники ха­рактеризуются хорошей совместимос­тью с пульпой. При адгезивном приме­нении композитов и керамических вкла-

док внесение дентинного адгезива после протравливания эмали уменьшает после­операционную чувствительность. Про­должительная боль возникает вследствие ошибочного протравливания обнаженно­го дентина с последующим выходом ден-тинной жидкости и связанного с этим раз­дражения нервных окончаний. При вне­сении бондинга движение жидкости блокируется. Описаны также случаи ус­пешного применения бондинга для лече­ния гиперчувствительных шеек зубов.
6.1.4 Пломбирование фронтальных зубов композитными материалами
6.1.4.1 Полости III класса.

Первичное препарирование перед пломбированием полостей III класса композитными мате­риалами заключается в удалении пора­женных кариесом тканей. Перед препа­рированием зубы чистят щеточкой и про­филактической пастой. По эстетическим соображениям вход в полость выполня­ют с небной или язычной стороны. Кари­озную полость препарируют с помощью маленького шаровидного алмазного бора (рис. 6-9).

Чтобы оптимально сформировать вход в полость и не ослабить структуру эмали

Рис. 6-8. Последовательность применения адгезива (Syntac*). Препарированная поверх­ность дентина (а). Праймер состоит из 25% тетраэтилен-гликоль-тетраматакрилата и 4% малеиновой кислоты в растворителе (вода: ацетон 1:1). Он растворяет смазанный слой и межтубулярный дентин, вследствие чего мо­номер проникает в растворенный дентин и дентинные канальцы. Смазанный слой при высыхании частично повторно осаждается. Дентинный адгезив (в) состоит из полиэти-лен-гликоль-диметакрилата (35%) и глюта-ральдегида. Он действует как посредник между гидрофильным дентином и гидрофобным композитом. Альдегид способствует закрепле­нию коллагена в дентине. Далее применяют (г) бондинг. При прочности сцепления протрав­ленной эмали зуба и композита 10-20 МПа, прочность сцепления после применения дентинно­го адгезива достигает 4-10 МПа.при препарировании не рекомендуется применять высокоскоростной инстру­мент. Ткани, разрушенные кариесом, полностью удаляют шаровидным бором.

Особое внимание необходимо уделять участку на границе эмали и дентина, так как кариес часто поражает контактную поверхность резца. Вращательный инст­румент необходимо направлять под углом относительно пульпы. Ретенционные пункты на небной поверхности выполня­ют обязательно в форме ласточкиного хвоста, так как здесь приходится необос­нованно жертвовать здоровыми тверды­ми тканями зуба. С целью сохранения эмали зуба вход в полость выполняют ми­нимального размера.

После удаления кариозных тканей оп­ределяют цвет восстановления. На оп­ределение цвета влияют многие факторы. Наряду со светопреломлением и особен­ностями строения зубов, необходимо при­нимать во внимание возраст, пол, а также цветоощущения врача.

Готовые цветовые кольца от изготови­телей композитных материалов обычно малоэффективны, так как они редко ото­бражают действительный цвет и после

многократного дезинфицирования изменяют цветовую тональность. Если есть сомнения, то для сравнения цвета можно полимеризовать на зубе небольшую пор­цию выбранного композитного материа­ла. При определении цвета зуб должен быть влажным, так как сухие зубы выглядят более светлыми.

Далее с помощью коффердама обеспечивают абсолютную сухость подлежа­щих лечению зубов. После этого покры­вают дентинную рану плотным слоем кислотостойкой прокладки. Для этой цели пригодны карбоксилатные, цинкоксид-фосфатные и, особенно, стеклоиономер-ные цементы быстрого затвердевания (5 мин).





Рис. 6-9. При первичном препарировании полости III класса под композитную пломбу со стороны полости рта выполняют неболь­шой доступ к кариозному поражению. Шаро­видный алмазный бор вводят под углом к ка­риозному поражению с целью максимально­го сохранения твердых тканей зуба.

При обработке дентинной раны глубо­ких полостей перед нанесением проклад­ки можно применить препарат, содер­жащий гидроокись кальция.

В качестве повязки для дентинной раны плоских полостей достаточно ис- / пользовать бондинг. Далее следует вто­ричное препарирование с применением алмазных финиров. При этом эмалевый край скашивают в пределах 0,5-1 мм, по­лучая, т. н. адгезивное препарирование (рис. 6-10).

Если губной край полости находится в апроксимальном контакте со смежным зубом, то его можно скашивать в этой зоне металлической полоской, покрытой шли­фовочным материалом (карбостальной полоской). При этом удается препа­рировать полость, распространяющуюся в губном направлении, без применения вращательного инструмента и, тем самым, избежать повреждения смежного зуба.

При адгезивном препарировании вог­нутых поверхностей применяют шаро- или розочковидные алмазные боры.

Кариозные полости на губной поверх-ности препарируют алмазом пламевидной формы или финиром.


Рис. 6-10. Различные формы препарирования полостей III класса:

а - При классическом препарировании вход выполняют с небной поверхности. Удаляют кари­озные ткани и алмазными финирами скашивают эмаль зуба шириной 0,5 мм. Эмаль с губ­ной поверхности сохраняют и скашивают стальной полоской со шлифующим покрытием. При этом точку контакта со смежным зубом максимально сохраняют. После кондициони­рования эмали и нанесения бондинга эта зона после успешного завершения пломбирова­ния герметизирована и, тем самым, защищена от вторичного кариеса.

б - Препарирование полостей III класса, заканчивающихся на шеечной поверхности в зоне зубного цемента или дентина, в эмалевой области выполняют аналогично; в шеечной области необходимо выполнить дополнительные ретенционные канавки небольшим шаровидным

алмазным бором.

в - При препарировании кариозных поражений на губной поверхности вход в полость выпол­няют с губной поверхности с последующим круговым скашиванием.
Адгезивное препарирование характе­ризуется:

- минимальным объемом полости (т. е. меньшая поверхность пломбы);

- экскавацией размягченного дентина;

- сохранением оставшейся непоражен­ной эмали;

- значительными ретенционными по­верхностями на эмали зуба.

При адгезивном пломбировании с применением методики протравлива­ния эмали достигается более плотное краевое прилегание пломбы, чем при других способах пломбирования (рис. 6-11).

На завершающем этапе наносят на ско­шенную зубную эмаль 30-40% окрашен-

ную фосфорную кислоту. Кислота в виде геля остается на месте нанесения и не стекает в полость или другие участки, которые не подлежат кондиционирова­нию. Окрашенный гель позволяет конт­ролировать его нанесение. Через 30-60 с кислоту выполаскивают и осушивают зуб­ную эмаль.

С целью защиты смежных зубов от контакта с кислотой, рекомендуется уже на этом этапе устанавливать пластмас­совую матрицу.

Иногда при удалении разрушенных пломб и в случае кариозных полостей III класса их необходимо открывать со сто­роны губной поверхности. Однако прин­ципы препарирования остаются неизмен­ными, независимо от расположения по­лости.




Если полость находится на шеечной поверхности в зубном цементе или кор­невом дентине, то полость препарируют подрезанием, так как методика про­травливания эмали здесь непригодна. Также целесообразно применить бондинг. Так как результаты продолжительных клинических исследований этих мате­риалов отсутствуют, то применять их в повседневной практике следует ограни­чено.

После кондиционирования на про­травленную поверхность кисточкой тон­ким слоем наносят маловязкий бондинг. Толстый слой материала придает краям пломбы после затвердевания серый отте­нок и имеет плохие физические качества. После непродолжительного времени дей­ствия (проникание в микрорельеф эмали на протяжении 5-20 с) шпателем (например шпателем Хайдемана) в полость вносят соотвественый пломбировочный материал.

Заклиненная матрица при этом разделяет зубы, что по завершению пломбирования обеспечивает необходимый апроксимальный контакт. Применение матрицы предотвращает нанесение избыточного материала, который впоследствии трудно удалить, особенно в области зуба. К тому же удается получить контурированную поверхность пломбы(рис 6-12).

В качестве матриц используются полоски полиамида, полиэстера и полилорвинила.

После нанесения связующего материала улучшается краевое прилегание ком позита с эмалью зуба, но на прочность сцепления это мало влияет.








Рис 6-12. При внесении композитов в полости III класса пользуются пластмассовой матри­цей, которую заклинивают между зубами. При этом не образуются излишки материала, а мор­фология поверхности пломбы соответствует зубу.
При пломбировании небольших по­лостей композитными материалами све­тового отверждения полимеризация вы­полняется в процессе лечения. При этом зуб плотно охвативают матрицей, чтобы максимально приблизится полимериза-ционной лампой к материалу пломбы. При пломбировании глубоких полостей наносят слои толщиной 1 мм и отвержда-ют их. Ингибированный кислородом участок (см. раздел 6.1.1) на затвердев­шей поверхности каждого слоя дает воз­можность полимеризовать следующий слой, так как он содержит не полностью превращенные компоненты мономера (5-100 мкм). Отверждение последнего слоя проводят после накладывания матрицы. При этом ингибированный кислородом слой не образуется.

При пломбировании полостей III клас­са применяют композитные материалы и мелкозернистые гибридные композиты. Они хорошо полируются и показаны на Участках, где необходимо соблюдение эстетических требований. Используются также карпульные системы, с помощью которых композит вносят в полость. Но

при этом значительно возрастает перерас­ход материала, так как карпулы после применения из гигиенических соображе­ний необходимо чистить.

При пломбировании больших полос­тей рекомендуется применять непрозрач­ный материал в качестве дентинного за­менителя, а поверх него наносить про­зрачный материал. В сомнительных случаях, по эстетическим соображениям, предпочтение отдают более темному от­тенку перед более светлым, так как в тер и апроксимального пространства он менее заметен. С целью придания сильно окра­шенным зубам соответственного эстети­ческого вида целесообразно послойное внесение материала от шеечной поверх­ности к резцовой области. Для получения необходимого оттенка не рекомендуется смешивать разноокрашенные композит­ные материалы, затвердевающие под дей­ствием света, так как вследствие замеши­вания возникают пузырьки воздуха, об­разуя поры, аналогично материалам химического отверждения. Во время ра­боты с материалами светового отвержде­ния необходимо защищать их от попада­ния света с помощью развернутого окрашенного стекла Даппена или специальной подпорки со светозащитной крышкой. Из гигиенических соображений не следует извлекать композитные мате­риалы порциями из тюбиков и вносить не­посредственно в полость рта пациента. Нельзя вносить в полость материал толщиной свыше 1-2 мм. Минимальное вре­мя светового воздействия как на небной, так и на губной поверхности 40 с. При этом источник света нужно держать по возможности неподвижно. Большие по­верхности пломбы следует полимеризовать неоднократно с перекрыванием.

Преимущества композитных матери­алов светового отверждения следующие:

- не требуют смешивания;

- относительно продолжительное время обработки;

- возможность применения послойной методики;

- при правильном применении происхо­дит быстрое и качественное промежу­точное затвердевание.

К недостаткам относят неуправляемое начало полимеризации под воздействием дневного или искусственного света и ог­раниченную глубину промежуточного затвердевания.

Доступные на рынке фотополимеризационные лампы разделяют на аппара­ты прямого воздействия и аппараты с гиб­кими стекловолоконными световодами.

Фотополимеризаторы прямого воздей­ствия имеют жесткий световод и рукоят­ку в виде пистолета со встроенным ис­точником света. Они долговечные и удоб­ные в обращении. У гибких световодов может растрескиваться стекловолокно. К тому же интенсивность света на выходе кончика световода уменьшается, что не гарантирует полного затвердевания ком­позита.

Композиты вносят в полость с неболь­шим излишком, чтобы после последую­щей обработки и полирования не ощуща­лось его недостатка. Инструменты для

обработки и полирования нужно подобрать таким образом, чтобы их абразивность уменьшалась, а качество полирования одновременно возрастало и при эта не повреждались композитный материал и твердое вещество зуба. Целесообразно проводить обработку и полирование з два отдельных посещения даже если это как в случае с гибридными композитам светового отверждения, не рекомендова но производителем. После нанесена пломбы на протяжении длительного времени происходит водопоглощение и об разуется недиагностируемый очень тон­кий слой излишнего материала, обнару­живаемый только при втором посещении, Этот излишний слой может стать причи­ной маргинального окрашивания компо­зитных пломб из-за скапливания экзоген­ных красителей.

При первом посещении удаляют из­лишний материал, контурируют и фини-руют пломбу. Для обработки вогнутых поверхностей при этом применяют шаро- и розочковидные алмазные финиры зер­нистостью 15 или 30 мкм. Излишний ма­териал удаляют также ручным режущим инструментом (острые соскабливатели, изогнутые скальпели). Для обработки выпуклых и плоских поверхностей при­меняют преимущественно гибкие диски (крупно-, средне-, мелкозернистые).

Вращающиеся камни непригодны, так как они могут разрушить края эмали. Для финирования используют также специ­альные инструменты из твердосплавных материалов, но их производительность незначительна. Алмазными финирами необходимо работать на средних оборо­тах с водяным охлаждением.

При втором посещении выполняют полирование с применением сверхмелко­зернистых гибких дисков или силиконо­вых полиров (пригодны не для всех ком­позитных материалов) или войлочными тисками с алмазным покрытием.

Если из диска вырезать небольшой сектор, то вследствие стробоскопическо­го эффекта при полировании можно ви­деть зуб позади диска. При втором посе­щении проводят также повторный конт­роль краевого прилегания (окрашивание эритрозином). Для обработки апроксимальных поверхностей предназначены полоски, покрытые шлифовочным мате­риалом (силикатом циркония, окисью алюминия) четырех видов зернистости. Их средняя часть остается непокрытой, чтобы ее можно было вводить в межзуб­ное пространство, не повреждая апроксимальный контакт.

Нагревание композитной пломбы при обработке вызывает дальнейшую полиме­ризацию материала.

Для окончательного полирования обычных композитов и гибридных ком­позитов с крупнозернистым наполните­лем не следует применять обычные по­лировочные пасты, так как при этом из поверхности вырываются частицы на­полнителя, что уменьшает прочность пломбы. После полирования для более быстрой реминерализации непокрытых пломбой ошибочно протравленных зон, обрабатываемые зубы фторируют ней­тральным фторсодержащим средством.

Применяя методику протравливания эмали и правильно обращаясь с ком­позитными материалами, достигают удовлетворительного с эстетической точки зрения пломбирования полостей III класса. Адгезивное препарирование позволяет создать плавный переход от пломбы к зубу. Вследствие протравли­вания улучшается краевое прилегание пломбы и предотвращается возникно­вение вторичного кариеса.