Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek
 Скачать 10.83 Mb.
|
|
6.1.4.2 Полости IV класса. Вследствие травмы или значительного кариозного поражения могут разрушиться режущие кромки или углы резцов и клыков. При пломбировании больших полостей сохраняется та же последовательность, что и при пломбировании полостей III класса. При первичном препарировании устраняют острые кромки и поврежденные участки эмали. После экскавации кариозных тканей определяют цвет и накладывают коффердам. Дентинную рану покрывают прокладкой (карбоксилатными или стеклоиономерными цементами). Если обнаженный дентин находится вблизи пульпы, то предварительно на этот участок можно нанести затвердевающий препарат, содержащий гидроокись кальция. Затем алмазными финирами широко скашивают эмаль зуба (1-2 мм) (рис. 6-13). Для оральных вогнутых поверхностей применяют розочковидиые препаровочные алмазы, для губных и апроксималь-ных поверхностей - пламевидные алмазы. Так как пломба при применении методики протравливания эмали хорошо удерживается на эмали, то, как правило, нет необходимости в создании макроудерживания с помощью, например, припуль-парных штифтов. Если граница оканчивается на шеечной поверхности в области зубного цемента или дентина, то сохраняется тот же порядок пломбирования, что и для полостей III класса. При наличии значительных дефектов показано изготовление искусственной коронки зуба. После кондиционирования эмали и нанесения эмальсвязывающего посредника вносят композитный материал. Так как пломбы в полостях IV класса подвержены большим нагрузкам, то необходимо применять мелкозернистые гибридные композиты. Из эстетических соображений на губной поверхности их можно покрывать слоем композита с мелкозернистым наполнителем. При внесении композитного материала можно пользоваться готовым пластмассовым колпачком (см. рис. 6-1 Зг). Колпачки имеются различного размера и для различной формы зуба. Колпачок разрезают ножницами и в резцовой области перфорируют, чтобы излишек композитного материала мог выдавиться в направлении коронки. Пластмассовую коронку наполняют композитом, надевают на зуб и заклинивают. Далее шпателем удаляют выдавленные излишки композита. Композитные материалы светового отверждения обладают лишь ограниченным промежуточным затвердеванием. Поэтому при их использовании применять готовый колпачок можно только в случае очень незначительных дефектов. При значительных дефектах и использовании готовых коронок целесообразно применять материалы химического отверждения. С помощью материалов светового отверждения можно свободно моделировать значительные восстановления углов и режущих краев. Для этого, как и в случае с полостями III класса, между зубами заклинивают пластмассовую матрицу. Далее создают непрозрачное ядро из гибридного композита, затем покрывают его на губной поверхности слоем композита с микронаполнителем. Иногда из эстетических соображений этот слой необходимо наносить от шеечной поверхности до режущего края. Толщина отдельных слоев не должна превышать 2 мм. Каждый слой необходимо полимеризовать не менее 40 с со стороны оральной и губной поверхностей. Обработку и полирование выполняют так же, как и при пломбировании полостей III класса. 6.1.4.3 Полости V класса. Пломбирование шеечных гладких поверхностей показано при поражениях твердых тканей 3Уба различной природы: эрозивные изменения, клиновидный дефект и кариес. При эрозии и клиновидном дефекте первоначально применяют неинвазивное лечение. Это, главным образом, изменение питания (малоэрозивное питание) и способа чистки зубов (напр., техника Штильмана), исключение перегрузок в процессе жевания (устранение гипербаланса и предконтакта). Инвазивное восстановительное лечение показано только в случае болевой симптоматики и для достижения эстетического эффекта. Кариозные поражения в области коронки устраняют пломбированием после образования полости.  рис. 6-13. Пломбирование сломанного переднего зуба (полость IV класса). После травмы переднего зуба поверхности слома (а) заглаживают алмазными финирами. При этом, после скашивания (1 -2 мм) образуется широкая площадь сцепления с зубной эмалью (б). После нанесения прокладки (в) композитную пломбу устанавливают с помощью готовой адаптированной пластмассовой коронки (г) или пластмассовой матрицы (д) В корневом цементе или дентине даже при наличии выраженного кариеса профилактическими мероприятиями можно препятствовать его прогрессированию. При наличии плоских кариозных дефектов удаляют только кариозные ткани (экскаватором или шаровидным бором), а затем фторируют насыщенным фторсо-держащим лаком или гелем. Повторные клинические аппликации фтора проводят каждые 3 месяца. Показано ежедневное применение противобактериальных ополаскивающих растворов (напр., фторид цинка или аминофторид). При наличии глубоких полостей и недостаточном сотрудничестве пациента показаны пломбы из стеклоиономерного цемента. Кариес цемента или дентина, распространяющийся в апроксимальную область, можно лечить только ортопедическими методами, а именно изготовлением коронки. Не показано применение композитных пломб для полостей V класса, находящихся исключительно в области корневого цемента, так как их невозможно закрепить адгезивным способом. Композитные пломбы применяют для полостей V класса, которые полностью или только в области коронки обрамлены эмалью. При препарировании (рис. 6-14) необходимо помнить, что расстояние от шейки зуба к пульпе незначительно. Поэтому полость препарирования должна отображать кривизну поверхности зуба. С помощью цилиндрических и конических алмазов создают минимальную полость. Очертание полости соответствует ширине кариозного поражения и направленности десны, т. е. имеет почкообразную форму. После экскавации кариозных тканей на шеечной поверхности в большинстве случаев произвольно образуются слегка подкошенные зоны, служащие в дальнейшем дополнительным макромеханическим и ретенционным пунктом. В случае всестороннего обрамления эмалью все края полости скашивают (не менее 0,5 мм) с помощью розочковидных или цилиндрических боров, затем кондиционируют эмаль, как описано выше. Если устраняют дефект шейки зуба, край которого проходит в области корневого цемента или дентина, на шеечной поверхности выполняют подрезание с помощью небольшого алмазного шаровидного бора. При этом боковое скашивание эмали незначительное. На поверхности коронки препарируют участок ретенции шириной 1,5-2 мм (см. рис. 6-14). Применение коффердама при препарировании полостей V класса часто затруднительно. Необходимо применять за-жими, позволяющие оттягивать десну. Нередко шеечный край полости предварительно обнажают хирургическим способом. Как альтернативу коффердаму (при аллергии на латекс, астме, удушающем раздражении) применяют специальную матрицу шейки зуба (рис. 6-15). Ее вводят в десневую борозду, с внешней стороны на участке десневого края наносят эмальевязывающий посредник и полиме-ризуют его. Получают плотную и прочную матрицу, обеспечивающую гладкий и плавный переход от пломбы к поверхности корня. В качестве прокладки пригодны обычные цементы. Они должны иметь темный оттенок, так как в противном случае наблюдается просвечивание внутри пломбы, что неприемлемо из эстетических соображений. Предпочтение отдают стек-лоиономерным и карбоксилатным цементам благодаря их связыванию с дентином. При этом применяют быстрозатвердеваю-шие силикатные цементы, так как их можно обрабатывать уже через пять минут. Во избежание появления пришеечных краевых щелей при пломбировании больших и глубоких полостей композит необходимо наносить в два слоя, полностью полимеризуя каждый слой отдельно (не менее 40 с). Для контурирования пломбы применяют светопроницаемые матрицы, удерживая их пинцетом за специальный выступ (см. рис. 6-15). Обработку пломб выполняют аналогично пломбам III и IV класса с помощью пламевидных или острых мелкозернистых и сверхмелкозернистих алмазных финиров и гибких дисков. Для предотвращения возникновения вторичного кариеса и заболеваний пародонта особое внимание необходимо обратить на то, чтобы пломба не имела нависающих краев и была хорошо отполирована. При эрозивных поражениях дефекты в области шейки зуба имеют мискообраз-ную форму (см. рис. 6-14). В большинстве случаев препарирование не выполняют. После очистки денгинной поверхности пломбу накладывают способом адгезивного сцепления, используя при этом методику протравливания эмали и дентинсвязывающие посредники. Так называемая сэндвич-техника (рис. 6-16) применяется в настоящее время лишь в модифицированном виде, так как при классическом пломбировании пришеечных полостей не удается получить пломбу с надлежащим краевым прилеганием.  Рис. 6-14. Формирование полостей V класса:а - Если полость ограничена только эмалью, то композитную пломбу устанавливают после кругового скашивания с применением методики протравливания эмали. б - Если шеечный край полости лежит в корневом цементе или дентине, то при препарировании на коронке выполняют скашивание эмали, а на шейке - макромеханическую ретенцию. в - Инвазивное лечение при эрозии проводят только при вогнутой форме поражения или из J эстетических соображений. После скашивания краев эмали в области коронки адгезия к дентину достигается с помощью дентинсвязывающего посредника. г - При кариесе корня выполняют только макромеханическую ретенцию (подкошенные области). Применение композитных материалов не показано (дентинная жидкость, полимеризационная усадка). Прокладку из стеклоиономерного цемента не следует протравливать из-за вероятности ее растрескивания и ошибочного протравливания дентина с последующей сверхчувствительной реакцией. Кроме того, вследствие внутреннего сцепления стеклоиономерного цемента и композита во время полимеризационной усадки могут произойти нарушения связей в прокладке с последующим образованием краевых щелей на шеечной поверхности.  Рис. 6-15. При внесении композитных материалов можно применять различные шеечные матрицы. Если полость на шеечной поверхности заканчивается на десневом крае и невозможно установить коффердам (а), то в дес-невую борозду вводят матричную полоску специальной формы (б). С внешней стороны наносят бондинг и полимеризуют. В результате образуется плотная и прочная матрица, обеспечивающая гладкий и плавный переход от пломбы к поверхности корня.  Рис. 6-16. Если шеечный край полости V класса расположен в корневом цементе или дентине, то композитные пломбы фиксируют сэндвич-техникой: а - При классической форме прокладку из стеклоиономерного цемента наносят до шеечного края и протравливают вместе со скошенной эмалью коронки. Но полиме-ризационные силы при затвердевании композита нарушают когезию, вследствие чего образуются краевые щели в области шейки. б - При модифицированной форме после нанесения прокладки из стеклоиономерного цемента протравливают только эмаль коронки зуба и затем в два слоя наносят композит. Величина ретенции полостей V класса при применении модифицированной сэндвич-техники удовлетворительна. Однако, если край полости, заполненной композитной пломбой, расположен в корневом цементе или дентине, то ни одна из применяемых методик не исключает образования краевых щелей. Применение композита на данном участке можно рассматривать только как компромиссное решение. В качестве альтернативы можно пломбировать стеклоиономерным цементом, ковким золотом, а также с помощью разных вкладок (керамических, композитных, золотых). 6.1.5 Пломбирование боковых зубов композитными материалами Композитные материалы применяют для пломбирования небольших неокклюзи-оиныv полостей I и II класса боковых зубов. Показания к пломбированию молочных зубов те же, что и для постоянных зубов. При пломбировании полостей II класса все края полости должны проходить на участке, допускающем протравливание эмали. Применяемый композитный материал должен быть ренттеноконт-растным, выдерживать достаточное давление, хорошо удерживаться и быть износостойким. Поэтому в области боковых зубов используют гибридные композиты с микронаполнителями. Применение коффердама обязательно. Применение композитов для пломбирования полостей I и II классов с абразивным прикусом противопоказано. Первичное препарирование полостей I класса выполняют шаро-, грушевидным или цилиндрическим алмазным бором. Конфигурация полости обусловлена исключительно величиной кариозного по-Ражения (рис. 6-17). Входная полость должна быть достаточно большой для беспрепятственного удаления кариозных тканей. Нависающие, не содержащие дентина участки эмали необходимо удалить, так как под действием жевательных нагрузок они могут отломаться. После выбора цвета и обеспечения абсолютной сухости шаровидным бором удаляют кариозные ткани (при этом рекомендуется применить детектор кариеса). Затем накладывают прокладку из кислотостойкого цемента (фосфатного, кар-боксилатного, стеклоиономерного). Края эмали скашивают с помощью ручного инструмента или розочковидных алмазных боров. При этом удаляют участки эмали со структурой, поврежденной во время препарирования. При препарировании, учитывая направленность призм, скашивание небходимо выполнять более широким, чем в случае с почти параллельными стенками полости. В этом месте эмалевый край особенно ломкий. Широкое скашивание в окклюзионной области не показано, так как при окклюзионном контакте образуется тонкий край пломбы. Как упоминалось выше, пломбируют только те участки фиссур, которые поражены кариесом. Граничащую с полостью поверхность фиссур после установки пломбы предохраняют от кариеса, используя материал для герметизации фиссур. Также и здесь характерным является адгезивное препарирование при минимальной потери твердых веществ зуба и небольшой поверхности пломбы. При пломбировании амальгамой небольших полостей I класса незначительно пораженных кариесом зубов потребовалось бы удалить значительное количество твердых веществ зуба. Поэтому пломбирование амальгамой показано только для больших полостей I класса в окклюзионной области, а также в тех случаях, когда невозможно обеспечить абсолютную сухость рабочего поля. После нанесения прокладки кондиционируют эмаль. Далее тонким слоем наносят бондинг, а затем плоским штопфе-ром слоями толщиной 1 -2 мм вносят композитный материал и полимеризуют его (рис. 6-18). В большинстве случаев моделирование не требуется. К тому же, оно трудно-выполнимо из-за высокой вязкости ис- пользуемых гибридных композитов, содержащих пузырьки воздуха. Образующаяся пористость вызывает повышенную дезинтеграцию и, тем самым, повышенную стираемость поверхности композита при жевании. Во всех случаях фиссуру обозначают тонким инструментом. На поверхности композита образуется ингибированная кислородом зона.  Рис. 6-17. Различные формы очертания полостей I класса, препарированных под композитные пломбы. При небольшом доступе в полость и вогнутых стенках полости выполняют скашивание краев эмали полости, эмалевые призмы при этом срезают под углом от 45° до 90° (а). При наличии больших полостей, параллельных или слегка расходящихся стенок скашивание не выполняют (б). Поэтому во всех случаях необходимо выполнять контурирование с запасом, чтобы иметь достаточно материала для обработки и полирования.  Рис. 6-18. Инструмент для внесения композитных пломб и контурирования окклюзионных поверхностей. Композит наносят послойно и полимеризуют.Обработку выполняют острыми и конусообразными мелкозернистыми и сверхмелкозернистыми алмазными фини-рами и дисками с нанесенным шлифовочным покрытием. При этом удаляют ин-гибированный кислородом слой. Некоторые авторы рекомендуют нанесение бондинга, который проникает в открывшиеся поры и микротрещины, улучшая качество поверхности. Поскольку часто препарируется не вся поверхность фис-сур, то в дальнейшем на пломбу, а также после протравливания и на фиссуры наносят материал для герметизации фиссур. Он выполняет ту же функцию, что и бон-динг. Первичное препарирование полостей II класса, по возможности, также выполняют максимально щадящим твердое вещество зуба. Легкодоступные полости на апроксимальных поверхностях (например, сменный прикус) пломбируют аналогично полостям V класса рентгеноконт-растными композитами. При небольших апроксимальных полостях и замкнутом зубном ряде выполняют т. н. сепарацион-ное препарирование (рис. 6-19). Окклюзионная структура полностью сохраняется. Величина апроксимальной полости также обусловлена исключительно конфигурацией кариозного поражения. Часто для изолирования смежного зуба показано применение деревянного клина во избежание его случайного шлифования. Кариозное поражение открывают со стороны окклюзионной поверхности маленьким шаро- или грушевидным алмазным бором. После экскавации кариозных тканей, определения цвета, обеспечения абсолютной сухости рабочего поля и нанесения прокладки приступают к вторичному препарированию. Апрокси-мальный контакт при этом устраняют, причем ширина остающегося пришеечного уступа эмали составляет 1 мм. Если имеется еще и окклюзионный фиссурный кариес, то полость выполняют совместной (рис. 6-196). Перешеек при этом должен быть узким, чтобы в контакте с зубом-антагонистом находилась эмаль (рис. 6-19г). Как правило, его ширина составляет четверть расстояния между бугорками коронки зуба. Окклюзионные края полости обрабатывают аналогично полостям I класса. Все внутренние углы полости скругливают. После препарирования устанавливают светопроницаемую пластмассовую матрицу. Имеются контурированные матричные полоски, которые можно зажимать обычным матрицедержателем (напр., Tofflemire*1). Так как матрицедержатели изготовлены из металла, то из-за своей массы они очень легко стягивают матричную полоску с зуба на коронку. В другом варианте пластмассовую матрицу фиксируют на зубе металлическим зажимом. Но и в данном случае оптимальное прилегание не гарантировано. При небольших полостях на фронтальных зубах в случае необходимости укороченные матричные полоски можно заклинивать мезиально и дистально между зубами. Однако при этом не удается достигнуть плавного перехода от пломбы к поверхности зуба. На сегодняшний день не существует системы матриц, которую можно было бы безоговорочно рекомендовать. Поэтому часто используют металлические матрицы, применяемые при пломбировании амальгамой. При этом композитный материал после внесения полимеризуют только со стороны окклюзионной поверхности. Поэтому после снятия матричной полоски необходимо провести повторную полимеризацию уже готовой пломбы со всех сторон на протяжении 40 с. При применении пластмассовых матриц для фиксации матричной полоски используют клинья с боковым отражением. После внесения слоя композитного материала они направляют световой поток в промежуточное пространство зуба так, чтобы вектор усадки располагался по направлению к шеечной поверхности. Это должно препятствовать возможному образованию краевой шели на апрокси-мально-шеечной поверхности. Пластмассовые клинья не обеспечивают необходи- мое изолирование зубов, ухудшая апрок-симальный контакт, поэтому целесообразно применять деревянные клинья, которые лучше изолируют зубы. Полость при этом необходимо заполнять небольшими слоями (1-2 мм) в направлении от шеечной поверхности к окклюзионной, так как полимеризация может происходить только со стороны окклюзионной поверхности.  Рис. 6-19. Препарирование полости II класса под композитную пломбу. На апроксимально-шеечном крае полости необходимо наличие эмали шириной не менее 1 мм (а и б). При апрок-симальном кариесе необходимо препарировать «паз», исключая фиссуры (в). Ширина перешейка составляет четверть расстояния между бугорками. Пломбы из композитов противопоказаны на окклюзионных поверхностях (г). Чтобы свести к минимуму полимери-зационную усадку композит вносят, соблюдая послойную технику. При этом можно применять разные методики (рис. 6-20). Окклюзионную поверхность обрабатывают и полируют аналогично полостям I класса. Излишек пломбировочного материала на язычной, щечной и шеечной поверхности хорошо удаляется режущим ручным инструментом (изогнутый скальпель, отслаиватель). Далее эти зоны контурируют с помощью пламевидных алмазных финиров и дисков, обеспечивая переход от пломбы к твердому веществу зуба. Особое внимание уделяют обработке излишка пломбировочного материала в апроксимальной области. Нависающие края пломбы необходимо полностью удалить с целью предупреждения заболевания пародонта. При правильно подобранном цвете пломбы обработка и полирование в окклюзионной области очень затруднительны. Часто невозможно отличить пломбу от твердого вещества зуба. Обработку заканчивают тщательным окклюзионным и артикуляционным контролем, а также фторированием нейтральным фторсодержащим средством. После удаления амальгамной пломбы полость в апроксимально-шеечной области часто не ограничена эмалью или слишком большая в окклюзионной области перешейка. В таких случаях установка композитной пломбы противопоказана. С целью уменьшения полимеризацион-ной усадки внутри пломбы закрепляют готовые силанизированные керамические вкладки различной величины. В настоящее время отсутствуют исследования длительного нахождения пломб, усиленных таким «макронаполнителем». Рис. 6-20. Для уменьшения полимеризационной усадки и из-за ограниченной глубины затвердевания композитный материал вносят в полость небольшими слоями и полимеризуют(а и б). С помощью светового клина усадку направляют к шеечной поверхности (в).  |