Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek
 Скачать 10.83 Mb.
|
|
4.3.2 Материалы В качестве герметиков в настоящее время применяют преимущественно синтетические материалы светового отвер- поверхность дентина покрывают прочной герметической прокладкой (из стеклоиономерно-го цемента). На экскавированный участок накладывают пломбу из композитных материалов, а затем проводят герметизацию фиссуры. ждения, а именно, ненаполненные основные вещества соответствующих композитных материалов (BisGMA, уретан-диметилакрилат и др.), композитные материалы с низкой вязкостью и незначительным содержанием наполнителя, аутополимеризуемые вещества, которые перед применением необходимо энергично встряхивать. Герметики могут быть прозрачными, полупрозрачными или опаковыми (содержать пигменты). При использовании опаковых герметиков возможен более надежный контроль плотности краевого прилегания, легче обнаружить дефекты герметизации. Современные композитные материалы для герметизации фиссур содержат соединения фтора. В качестве герметиков применяют также стеклоиономерные цементы, которые образуют надежное сцепление с поверхностью эмали без ее предварительного протравливания. Однако, при наличии узких фиссур из-за высокой вязкости стеклоиономерных цементов их применение затруднено. Поэтому стеклоиономерные цементы не обладают преимуществами по сравнению с традиционными материалами для герметизации. Из-за низкой прочности при истирании герметики непригодны для использования в качестве пломбировочного материала. При осуществлении расширенной герметизации фиссур для заполнения полости после экскавации кариозных тканей применяют мелкозернистые гибридные композиты. Некариозные фиссуры закрывают традиционными гермети-ками. Рис. 4-16. Профилактическую герметизацию фиссур (а) осуществляют вскоре после прорезывания постоянных боковых зубов. Герметизации подвергают участки фиссур, наиболее подверженные кариозным поражениям. В окрашенных фиссурах сошлифовывают окрашенные участки и при отсутствии выраженных проявлений кариеса герметизируют фиссуры (б). Если внутри фиссуры обнаружены кариозные поражения, проводят расширенную герметизацию (в). При этом обнаженную  4.3.2 Материалы В качестве герметиков в настоящее время применяют преимущественно синтетические материалы светового отвер- поверхность дентина покрывают прочной герметической прокладкой (из стеклоиономерного цемента). На экскавированный участок накладывают пломбу из композитных материалов, а затем проводят герметизацию фиссуры. ждения, а именно, ненаполненные основные вещества соответствующих композитных материалов (BisGMA, уретан-диметилакрилат и др.), композитные материалы с низкой вязкостью и незначительным содержанием наполнителя, аутополимеризуемые вещества, которые перед применением необходимо энергично встряхивать. Герметики могут быть прозрачными, полупрозрачными или опаковыми (содержать пигменты). При использовании опаковых герметиков возможен более надежный контроль плотности краевого прилегания, легче обнаружить дефекты герметизации. Современные композитные материалы для герметизации фиссур содержат соединения фтора. В качестве герметиков применяют также стеклоиономерные цементы, которые образуют надежное сцепление с поверхностью эмали без ее предварительного протравливания. Однако, при наличии узких фиссур из-за высокой вязкости стеклоиономерных цементов их применение затруднено. Поэтому стеклоиономерные цементы не обладают преимуществами по сравнению с традиционными материалами для герметизации. Из-за низкой прочности при истирании герметики непригодны для использования в качестве пломбировочного материала. При осуществлении расширенной герметизации фиссур для заполнения полости после экскавации кариозных тканей применяют мелкозернистые гибридные композиты. Некариозные фиссуры закрывают традиционными герметиками. 4.3.3 Техника герметизации - Проводят механическую очистку подлежащих герметизации зубов профилактическими пастами, без содер- жания фтора, порошком пемзы или щеточками. - Затем очищенные зубы тщательно ополаскивают водой. Для очистки используют также пескоструйный аппарат. - Для обеспечения сухости зубов накладывают коффердам. Поскольку на прорезавшиеся зубы часто бывает трудно правильно наложить коффердам (экватор еще не превысил уровня десен), влагу на участке герметизации квалифицированный врач-стоматолог может удалить обычным высушиванием. - Фиссуру промывают 5% раствором ги-похлорита натрия или 2% раствором хлоргексидина глюконата для уменьшения количества микроорганизмов внутри фиссуры. - После высушивания поверхность эмали на участке фиссуры обрабатывают 37% раствором фосфорной кислоты. Поскольку эмаль прорезавшихся зубов полностью еще не созрела и содержит меньшее количество фтора, чем эмаль зубов взрослого человека, для ее обработки достаточно 30 с. - После протравливания кислотой (в течение 30 с) вокруг фиссуры должна образоваться меловато-белая полоска шириной не менее 0,5 мм. Если это не призошло, поверхность обрабатывают повторно. - Тонкой канюлей или кисточкой наносят герметик. Перед отверждением из герметика зондом удаляют пузырьки воздуха и полимеризуют его не менее 40 с. - После контроля и при необходимости коррекции окклюзии с помощью мелкозернистого шлифовального круга (диаметр зерен 15 мкм), оценивают качество герметизации и проводят аппликацию фторсодержащими препаратами (лаком Duraphat*). При этом в результате воздействия слюны улучшаются процессы реминерализации непокрытых герметиком обработанных кислотой поверхностей эмали. Если после профилактического сошлифовывания фиссур не обнаруживают проявлений кариеса, в качестве герметиков можно применять композитные материалы низкой вязкости. При расширенной герметизации фиссур после экскавации кариозных тканей поверхность дентинного слоя покрывают прочной прокладкой (из стеклопономерного цемента, фосфатцемента). Края эмали и остающиеся здоровые части фиссур обрабатывают по описанной ранее методике. В обработанную кариозную полость вносят мелкозернистый гибридный композит, который полимеризуют в течение 40 с. Затем герметизируют всю систему фиссур. При герметизации композитами предотвращается потеря значительного количества твердых тканей зуба. Если в процессе коррекции окклюзии или в дальнейшем в слое герметика образуются пузырьки воздуха, а также если герметик разрушен, недостающее дополнительное количество можно внести после соответствующей обработки поверхности эмали. Герметик инактивирует недиагностированные начальные кариозные поражения: питательный субстрат для микроорганизмов не проникает вовнутрь фиссуры и оставшиеся микроорганизмы гибнут. При расширенной герметизации фиссур кариозные ткани удаляют путем экскавации, при этом сформированная полость может быть небольшого размера, что предотвращает значительные потери твердых тканей зуба. Таким образом приостанавливается распространение кариозного процесса на непокрытых герметиком фиссурах. Детям, которые спокойно переносят врачебные процедуры, можно одномоментно герметизировать фиссуры двух молочных моляров. Герметизация фиссур безболезненна и не разрушает твердые ткани зуба, способствуя предотвращению возникновения кариеса или его уменьшению при условии регулярного периодического контроля и восстановления участков фиссур с разрушенным герметиком. Эффективность герметизации зависит от применения адекватных методик обработки и нанесения герметика, а также частоты периодических контрольных посещений пациентом врача. При сохранении герметиков через год после герметизации частота возникновения кариеса на окклюзионных поверхностях уменьшает i ся на 80%, снижаясь в последующие четыре года до 58%. Осуществляя регулярный контроль состояния герметиков и восстанавливая утраченные участки, можно полностью предотвратить заболевания кариесом.
Оценка уровня покрытия налетом зубных поверхностей, мотивация и обучение пациента проведению гигиенических мероприятий подробно описаны в разделе 19.2. Благодаря оптимальному состоянию гигиены полости рта, предотвращается образование кариесогенного налета, при этом местную флюоризацию твердых тканей зуба проводят фторсодержащими зубными пастами. Правильный и регулярный уход за зубами (особенно на апроксимальных поверхностях) является в равной степени профилактиой как кариеса, так и заболеваний пародонта. 4.5 Дополнительные мероприятия профилактики кариеса Если рассматривать кариес как инфекционное заболевание, главными возбудителями которого являются Streptococcus mutans и лактобациллы, возникает потребность в проведении противокариозной иммунизации. Неоднократно осуществлялись попытки создания «вакцины» от Streptococcus mutans. Поскольку кариес вызывается различными типами микроорганизмов, обитающих в полости рта, попытки осуществления иммунизации, как профилактики кариеса, оказались безуспешными. Однако проведение определенных противоинфекционных профилактических мероприятий возможно. Так, матери с активным кариесом не должны переносить кариесогенные микроорганизмы посредством слюны, например, при облизывании соски. Но в результате непосредственного постоянного контакта между матерью и ребенком, перенос кариесогенных микроорганизмов практически неизбежен. Более рациональным способом воздействия на кариесогенные микроорганизмы в полости рта будущей матери является осуществление интенсивных профилактических мероприятий, включая санацию. Данные мероприятия обычно называют первичной профилактикой. При наличии в полости рта кариесо-генных микроорганизмов проводят мероприятия, направленные на снижение их количества. Наряду с гигиеной полости рта уменьшить количество кариесоген-ньгх бактерий можно посредством нанесения хлоргексидинглюконатного лака на Участки фиссур и апроксимальных контактов. Несмотря на незначительное количество исследований по изученню различных методов снижения кариеса первые их результаты выглядят обнадеживающими. Для оценки вероятности возникновение кариеса у отдельных пацеентов наряду с количественной оценкой зубного налета, необходимо установит его качественный состав. Для этого при помощи различных тестов (например Dentocult4), определяют количество Streptococcus mutans в слюне. По методике Dentocult SM", после стимуляции слюноотделения парафином пластмассовой палочкой несколько раз проводят забор слюны под языком и с дорсальной поверхности языка затем палочку помещают в емкость с питательным раствором на два дня в термосоставе при температуре 37° С. После этого определяют плотность заселения питательного субстрата колониями Streptococcus mutans. В зависимости от количества образующих колонии единиц бактерий в 1 мл (КОЕ/мл) приняты четыре значения оценки вероятности возникновения кариеса. При этом количество бактерий на палочке сравнивают с нормой. В Качестве показателя вероятности возникновения кариеса выше среднего принимают количество образующих колонии единиц Streptococcus mutans в 1 мл слюны свыше 250000. Наибольшая вероятность возникновения кариеса имеется у Пациентов со значениями КОЕ свыше 1ОООООО на 1 мл слюны. Результаты тестов позволяют заключить, что у лиц с небольшим количеством Streptococcus mutans вероятность возникновения кариеса низкая После дополнительного нанесения шприцом слюны на агаровый носитель и выдерживания в течение 4 дней в термостате определяют количество лактобацилл в слюне (DentocultLB*). Большое количество лактобацилл свидетельствует о частом и значительном употреблении в пищу углеводов и является косвенным индикатором высокой вероятности возникновения кариеса. Другими параметрами, на основании которых определяют вероятность возникновения кариеса, являются скорость слюноотделения (на протяжении 3-5 мин стимулированной парафином слюны) и состояние буферных свойств слюны (определяют при помощи рН индикатора, помещаемого в слюну на 5 мин после стимуляции). Нормальное значение скорости слюноотделения составляет примерно 1 мл/мин. О высокой буферной емкости слюны свидетельствует значение рН, превышающее 6,0 пропитанной кислотой индикаторной бумажной полоски. Вероятность возникновения кариеса у отдельных пациентов можно определить, учитывая показатели четырех значений оценки вероятности возникновения кариеса: значения скорости образования налета, уровня потребления кариесогенных продуктов питания в промежутках между основными приемами пищи, а также количество начальных кариозных поражений в полости рта. Так, по Axelsson вероятность возникновения кариеса равна нулю в случае: - отрицательного результата теста определения Streptococcus mutans; - небольшой скорости образования зубного налета; - оптимального состояния гигиены полости рта; - незначительного количества лактобацилл (менее 10000 КОЕ/мл) в слюне; - отсутствия начальных кариозных поражений или наличия единичных поражений; - отсутствия нового острого поражения кариесом; - высокой скорости слюноотделения (более 1 мл/мин); - низкого уровня потребления кариесогенных продуктов питания в промежутках между основными приемами пищи. Вероятность возникновения кариеса значительно возрастает в случае: - результат теста определения Streptococcus mutans составляет более 500000 КОЕ/мл; - высокой или очень высокой скорости образования зубного налета; - неудовлетворительного состояния гигиены полости рта; - большого количества лактобацилл (более 500000 КОЕ/мл) в слюне; - высокой степени распространения начальных кариозных поражений на различных поверхностях зубов (кариес апроксимальных поверхностей передних зубов, начальный кариес на щечных и язычных поверхностях); - небольшой скорости слюноотделения (менее 0,7 мл/мин); - частого потребления кариесогенных продуктов питания в промежутках между основными приемами пищи; - буферной емкости слюны менее 4. 4.6 Основные принципы противокариозного лечения То, что в результате противокариозной первичной профилактики у пациентов с низкой и средней вероятностью возникновения кариеса (пациенты с небольшим количеством открытых кариозных полостей, с высокой буферной емкостью слюны, регулярно осуществляющие гигиенические мероприятия полости рта и активно сотрудничающие с врачом, ограниченно употребляющие кариесогенные продукты питания в промежутках между основными приемамы пищи, а также с оптимальным гигиеническим состоянием межзубных промежутков) начальные кариозные поражения не прогрессируют и частично могут реминерализоваться, является определяющим при выборе методов лечения. В настоящее время наблюдается тенденция отказа от принципа «только пломба эффективно защищает от дальнейшего заболевания кариесом» в пользу первичного атравматичного лечения или минимального инвазивного лечения с соответствующим контролем пораженных кариесом поверхностей. Ни одну разновидность реставрационных мероприятий нельзя назвать полностью «исцеляющей». Разрушенные кариесом твердые ткани зуба (и прилегающие участки здоровой ткани) не замещаются вновь образованными тканями. К тому же, пока не существует восстановительного материала, способного на протяжении всей жизни предохранять твердые ткани зубов от дальнейших деструктивных процессов. Поэтому основным принципом терапевтической стоматологии является предотвращение поражений зубов, затем необходимое лечение и, в последнюю очередь, в качестве вынужденной меры - пломбирование глубоких кариозных поражений, проводимое наряду с мероприятиями вторичной профилактики. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что развитие ранних кариозных поражений до стадии С2 может замедляться или прекращаться, благодаря проведению первичных противокариозных профилактических мероприятий. На основании результатов исследований врач может оценить у пациента кариозную активность и выбрать оптимальное лечение для каждого конкретного случая. Выбор методов лечения в значительной степени обусловлен своевременностью обращения пациента к врачу. Без учета индивидуальных особенностей можно определить лишь общие методы и план лечения, к тому же механический подход и шаблонное мышление врача снижает эффективность лечения.
Если неинвазивными методами невозможно предотвратить кариозное разрушение зуба, или диагностировать выраженный, подлежащий лечению кариес, то кариозные ткани зуба следует удалить. Кариозную полость зуба пломбируют после предварительного препарирования, восстанавливая первоначальную форму зуба. Препарирование полости должно быть максимально щадящим по отношению к здоровым твердым тканям зуба. Одновременно пломба должна удерживаться в зубе длительное время. При этом важно, чтобы она не наносила вреда краевому пародонту, пульпе и организму в целом. Наряду с этим необходимо предотвратить возникновение вторичного кариеса. 5.1 Оперативная техника препарирования Блэк (Black) разделил кариозные полости в зависимости от локализации кариеса на пять классов: - I класс: полости в области фиссур и естественных углублений зубов; - II класс: полости на апроксимальных поверхностях моляров и премоляров; - III класс: полости на апроксимальных поверхностях резцов и клыков при сохранении режущего края; - IV класс: полости на апроксимальных поверхностях резцов и клыков с нарушением режущего края; - V класс: полости на щечных и язычных гладких поверхностях, расположенные, в основном, в придесневой части коронки зуба (рис. 5-1). Препарируя полость, необходимо соблюдать установленные Блэком правила препарирования. На первом этапе препарирования полость «раскрывают», учитывая контур, доступ и расширение. Форма контура (и расширения) определяется прежде всего объемом кариозного поражения и выбором материала пломбы. Принято считать, что края пломбы должны находиться на участке, где имеется доступ для механической очистки зубов. Если наблюдается склонность к кариесу (значительная активность) действует принцип Блэка «расширение с целью предупреждения». Блэк рекомендовал полное удаление краев полостей на участках естественного самоочищения, что было залогом предотвращения возникновения вторичного кариеса. Форма сопротивляемости должна гарантировать устойчивость пломбы и твердых тканей зуба к действию жевательных нагрузок. Форма фиксации должна предотвратить разрушение пломбы вследствие действия вытягивающих сил. Форма доступа должна быть сформирована так, чтобы легко удалялись кариозные ткани и беспрепятственно наносилась пломба. После удаления пораженных тканей края и стенки полости сглаживают (фи-нируют), а полость очищают (второй этап препарирования). Техника препарирования по Блзку изменяется в зависимости от типа и материала пломбы. Более подробно эти принципы изложены в отдельных главах по восстановительному лечению. Инвазивное лечение кариеса зависит от состояния твердых тканей зуба и пульпы. Так, здоровая эмаль зуба в граничной зоне полости определяет вид инструмента для препарирования, режим его Работы, форму полости и конфигурацию ее краев. Локализация, величина и форма полости дополнительно обусловлены локализацией и величиной кариозно дефекта. В результате препарирования полости формируются определенные поверхности и граничные зоны, в которых эти поверхности пересекаются. В обычном многоповерхностной полости бокового зуба различают поверхности, изображенные на рис. 5-2.  Рис. 5-1. Классификация кариозных полостей (пять классов по Блэку) На первом этапе препарирования, как уже упоминалось, кариозные ткани удаляют вращательным инструментом (шаровидным бором) на небольшой скорости тиручным инструментом (экскаватором). При этом полностью удаляют непрозрачную, декальцинировамную эмаль и размягченный дентин. В граничной области полости, а также на границе эмаль-дентин кариозные и деминерализованные твердые ткани зуба часто незаметны. Их маркируют 1 % краснокислым раствором в протиленгликоле (детектор кариеса). Кариозные ткани окрашиваются этим раствором, в то время как деминерализованные зоны, склеротизированного и интактного дентина не окрашиваются. В клинической практике твердость оставшегося дентина проверяют остроконечным зондом. Окрашенный, но твердый при зондировании дентин, необходимо оставить в полости. Применение высокоскоростных инструментов на первом этапе препарирования приводит к разрушению и повреждению структуры эмали. Поэтому необходима окончательная обработка краев эмали мелкозернистым алмазным бором на средних и высоких оборотах, а также с помощью ручного инструмента или осциллирующих пилочек. |