Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek

• Название: Elmar Hellwig Joachim Klimek
• Анкор: Терапевтическая стоматология .doc
• Дата: 03.02.2017
• Размер: 10.83 Mb.
• Имя файла: Терапевтическая стоматология .doc
• Тип: Документы; #1976
• Категория: Медицина
• страница: 9 из 46

4.1.2 Определение кариесогенности продуктов питания

Кариесогенность пищевых продуктов в первую очередь зависит от содержания в них легкоферментирующих углеводов.




Рис. 4-3. Взаимосвязь между частотой потреб­ления продуктов, содержащих сахар, и воз-! никновением кариеса у пяти- и шестилетних' детей.

В Германии средний уровень потребления кондитерских изделий составляет 43 г день (в том числе 24 г сахара), хотя боль­шинство населения не имеет представле­ния о содержании сахара в различных пишевых продуктах (табл. 4-1).

Следует помнить, что и кислотосодержашие продукты способны вызывать поражения зубов (эрозии). В то время, как при употреблении кариесогенных про­дуктов в основном происходит образо­вание кислот бактериями зубного налета, то в случае приема кислотосодержащих продуктов происходит непосредственная деминерализация поверхности эмали. Во избежание образования подобных пора­жений следует обратиться за консульта­цией к лечащему врачу (см. табл. 4-2).

Для того, чтобы проявились буферные свойства слюны (нейтрализация кислот) и произошла реминерализация твердых тканей зуба, необходимо уменьшить час­тоту приема и длительность пребывания в полости рта кислых пищевых продук­тов. Необходимо помнить, что фруктовые соки, витаминные препараты, пахта и другие продукты, считающиеся по отно­шению к твердым тканям зуба безвред­ными, при чрезмерном употреблении могут вызывать эрозивные изменения твердых тканей зубов.

Для определения степени кариесоген­ности продуктов питания применяют раз­ные методы. Испытания in vivo или in vitro, результаты которых задокументи­рованы, можно рассматривать как скри­нинг-тест, однако они не могут заменить клинические испытания различной про­должительности (кратковременные и дли­тельные), которые могут проводиться на людях при условии их согласия и соот­ветствия нормам медицинской этики.

Особенно эффективным для установ­ления кариесогенности продуктов пита­ния считают определение уровня рН зубного налета или определение степени деминерализации ранее намеченных участков эмали. Установив значения рН зубного налета, определяют потенциальную кариесогенность исследуемых про­дуктов Если после приема продукта или напитка значение рН опускается ниже критического уровня, данный продукт или напиток считают потенциально кари-есогенными. Безвредными по отношению к твердым тканям зуба считают продук­ты, после потребления которых спустя 30 минут значение рН в межзубном про­странстве не опускается ниже 5,7. Ис­пользуя понятие «относительная карие­согенность» предпринимаются попытки установить уровень кариссогенности про­дуктов.

Поскольку подобный надежный метод еще не разработан, относительную кари­есогенность определяют сочетанием вы­шеназванных методов.


Таблица 4-2. Напитки с низким значением рН, чрезмерное употребление которых может выз­вать эрозивные поражения твердых тканей зуба (по Hickel 1993)
Таблица 4-1. Содержание сахара в различных кариесогенных продуктах, которые не реко­мендуется употреблять в промежутках между основными приемами пищи (по Schraitle и Siebert 1987)
4.1.3 Рекомендации по рациональному питанию

Для получения конечного результата не­обходимы предварительные полные и точные данные, отражающие вопросы режима и типа питания. С этой целью ве­дут записи по меньшей мере на протяже­нии трех дней. Пациенту для заполнения предоставляют специальную стандарт­ную форму или на основании соответст­вующих общих данных он может подго­товить и заполнить ее самостоятельно (рис. 4-4).

По данным этой формы лечащий врач анализирует рацион и особенности режи­ма питания пациента. Врач обращает вни­мание пациента на возможную взаимо­связь между режимом его питания и име­ющимся стоматологическим статусом. Для лучшей наглядности целесообразно изобразить эту зависимость графически. Пациенту объясняют, какие существуют кариесогенные «виды сахара» (глюкоза, фруктоза, сахароза и др.), предлагают са­мому избрать возможные пути уменьше-

ния количества потребляемого сахара. Врач также разъясняет, каким образом ка­риесогенные продукты можно заменить некариесогенными, а именно, отказаться от употребления сладостей между основ­ными приемами пищи или заменить их некариесогенными подслащивающими веществами.

Специальные консультации по режи­му питания проводят с беременными па­циентками. Бесконтрольное длительное употребление детьми младшего возра­ста кариесогенных продуктов и напитков, особенно в детских бутылочках, изготов­ленных из синтетических материалов, мо­жет привести к интенсивному разруше­нию прорезывающихся молочных зубов с последующей полной их потерей (бу­тылочный кариес). Даже постоянное употребление ребенком молока из детс­ких бутылочек, особенно ночью, способ­но провоцировать кариес.

При эрозивных поражению: зубов врач указывает пациенту на возможное влия­ние кислотосодержащих напитков (на­пример, прохладительные напитки типа кока-кола), цитрусовых, кислотосодержа­щих продуктов питания, витаминов, ле­карственных средств (например, аскорби­новой кислоты) и др. Врач консультирует пациента относительно применения ме­нее абразивных методов чистки зубов.



Рис. 4-4. Опросный лист о режиме питания для определения особенностей питания и рациона Для взрослых и детей в рамках консультирования по вопросам питания (по Schraitle и Siebert 1987)
4.1.4 Калорийные и некалорийные подслащивающие вещества

Сахар - это дешевый, легко производи­мый и высококалорийный продукт, кото­рый используется в качестве консерван­та, наполнителя и в иных целях. Отказать­ся от применения сахара трудно. Поиск соединений, которые явились бы равно­ценной заменой сахара, важен не только с точки зрения профилактики в стомато­логии, но и общей медицины, так как возстает число больных диабетом, а так­же страдающих ожирением, что влечет за собой возникновение осложнений.

Не содержащее сахара подслащиваю­щее вещество не должно разлагаться кариесогенными микроорганизмами или разлагаться ими в минимальной степени, иметь примерно равную саха­ру сладость и стоимость. Среди под­слащивающих веществ различают ка­лорийные и некалорийные.

К калорийным подслащивающим ве­ществам - заменителям сахара относят маннит, сорбит, ксилит.

Ксилит содержится в ягодах и овощах, однако его получают из некоторых видов деревьев, например, березы. Поскольку в желудочно-кишечном тракте препарат всасывается лишь частично, то его при­ем более 50 г в день взрослыми (30 г деть­ми) может вызвать диарею. Ксилит явля­ется некариесогенным подслащивающим веществом (рис. 4-5).

Результаты исследований свидетель­ствуют, что ксилит обладает антикарие-согенным действием, но точный меха­низм его действия пока не установлен.

Сорбит также входит в состав многих растений. Его получают путем гидрогени­зации глюкозы. Степень сладости сорбита вдвое ниже, чем глюкозы (табл. 4-3).

Сорбит в кишечнике всасывается мед­ленно и не полностью, поэтому, аналогич­но ксилиту, при частом употреблении сор­бита может возникнуть понос. Хотя сор­бит частично подвергается метаболизму бактериями Str. mutans, снижение уровня рН при этом незначительное. Поэтому содержащие сорбит подслащивающие вещества считаются некариесогенными.

В качестве некалорийных подсла­щивающих веществ преимущественно применяют сахарин, цикламат и аспар-там (фенилаланин). Эти вещества очень сладкие и в качестве наполнителей непри­годны для изготовления хлебобулочных или кондитерских изделий. Так как они не снижают уровень рН межзубного про­странства, их считают некариесогенны­ми. Предполагается, что некоторые виды подслащивающих веществ вредно воз­действуют на организм человека, их при­менение вызывает многочисленные воз­ражения. Например, в США применение цикламата запрещено.

Кроме упомянутых, существуют мно­гочисленные растительные подслащи­вающие вещества, которые ввиду иск­лючительной сладости применяют в специальных целях, в частности, в фар­мацевтической промышленности.

Консультирование пациентов по воп­росам питания учитывает результаты но­вейших научных исследований о причи­нах возникновения кариеса. Поэтому речь не идет о полном отказе от употребления сахара. Умеренное потребление его во время основных приемов пищи с после­дующими гигиеническими мероприятиями полости рта и отказ от употребления сахара в промежутках между ними, с точки зре­ния кариесологии считается допустимым.

4.2 Фтористая профилактика

В профилактике кариеса большое значе­ние имеют фториды. Применение соеди­нений фтора для профилактики кариеса исследовали в течение продолжительно­го периода. Метаболизм, токсичность и профилактическая эффективность раз­личных соединений фтора исследованы Досконально, однако влияние соединений фтора на снижение уровня заболеваемос­ти кариесом изучены не полностью.

4.2.1 Поступление соединений фтора в организм и их метаболизм

Соединения фтора содержатся в питьевой воде, почве (80-100 млн¹), воздухе (0,1-

1,3 мкг/м³) и в различной концентрации в продуктах питания. Например, содер­жание фторидов в питьевой воде в Гер­мании составляет 0,02-1,8 мг/л (= parts per million). Лишь в нескольких регионах страны оно превышает 0,5 млн'¹. В раз­ных законодательных актах о качестве питьевой воды значение предельно допу­стимых концентраций ионов фтора уста­новлено на уровне 1,5 млн¹. В некоторых видах минеральных вод концентрация фторидов значительно выше этой грани­цы, что указывается на этикетке. При кон­центрациях, превышающих 5 млн¹, обя­зательно следует предупреждающее ука­зание. Среднее дневное количество фторидов в пищевом рационе взрослого человека составляет 0,3-0,7 мг (табл. 4-4).

На территориях с высоким уровнем потребления чая, значительной долей в рационе морской рыбы и фторированной питьевой воды общее количество фтора, получаемое организмом из пиши, может быть более высоким.

К количеству фтора, принятому с пи­щей, необходимо прибавить поступившее в организм количество фтора, содержа­щееся в фторидных кариесостатических препаратах, которое, в зависимости от вида и количества препарата, может быть различным.

Следует различать прием фторидов и их всасывание организмом, т. е., биоло­гическую усвояемость. Приблизительно 60-80% всего количества фторидов, по­ступивших в организм с пищей, через желудочно-кишечный тракт попадает в кровь. При попадании в организм неор­ганических соединений фтора в услови­ях осуществления мероприятий противо-кариозной терапии организмом резорби-руется примерно 80-100% от общего количества.




Рис. Рис. 4-5. Снижение уровня заболеваемости кариесом в результате уменьшения дневной дозы сахара. В исследовании сравнивали ре­зультаты группы пациентов, употребляющих ксилитол для подслащивания пищи, с конт­рольной группой, получавшей обычные про­дукты, содержащие сахар (по Scheinen и ] Makinen 1975).


Таблица 4-3. Сравнение относительной сла­дости различных видов сахара и других под­слащивающих веществ (за единицу измерения принимают сладость сахарозы)

При наличии труднорастворимых фторидов, например, фторида кальция, всасывание фторидов организмом затруднено. Содержание фторидов в плазме кро­ви, как правило, составляет 0,7-2,4 мкмоль/л (1 мкмоль равен 0,019 млн¹).

После перорального приема фторидов их концентрация в плазме крови кратко­временно повышается. В нормальных ус­ловиях период полураспада, в зависимо­сти от особенностей организма и от при­нятой дозы фторидов в плазме крови, составляет 2-9 часов.

Соединения фтора имеют особое сродство к костям и твердым тканям зуба. В зависимости от степени усвоения организмом и частоты приема фторидов концентрация накопленного в костях фто­ра разная. Особое сродство фторидов к костям приводит к тому, что костная сис­тема организма становится одним из основных факторов гомеостаза фтора в крови. При однократном приеме высоких доз соединений фтора костная система выступает в качестве буфера, принимаю­щего излишек фторидов, уравновешивая таким образом концентрацию фторидов в крови. Небольшое количество принима­емого ежедневно фтора откладывается в костях. Поэтому, содержание фтора в ко-

стной ткани с возрастом постепенно уве­личивается, достигая своего максимума в 50-60 лет. Откладывание фтора в кос­тях способствует возрастанию количества апатитовых кристаллов, снижает раство­римость костной системы организма, ста­билизирует ее.

Во время роста организма баланс фторидов преимущественно положи­тельный. Приблизительно 45% от обще­го количества поступившего в организм фтора удерживается организмом, по 1% выводится с потом и слюной, 49% - поч­ками и 4% - фекалиями.



Таблица 4-4. Среднее дневное количество фтора, принимаемое взрослыми с пищей (мг/сут-ки). Данные Немецкого общества рационального питания (DGE), 1980 г. Впоследствие, в свя­зи с усовершенствованной методикой исследований, полученные значения были скорригиро-ваны в сторону понижения. Из общего количества поступивших в организм фторидов, орга­низмом усваивается примерно 60-80%.
В организме взрослого человека пре­обладает уравновешенный баланс фто­ридов. Это значит, что около 30% ре-зорбированного организмом фтора от­кладывается в костях, одновременно вследствие активности остеокластов, та­кое же количество фторидов высвобож­дается. И наконец, столько же фтора вы­деляется из организма (94% от этого ко­личества - почками).

При приеме высоких концентраций фтора на протяжении длительного вре­мени происходит интенсификация отложения его в костной ткани, что способст­вует установлению гомеостаза в плазме крови с компенсированным балансом фтора.

Если в дальнейшем интенсивность поступления в организм соединений фто­ра снижается, после определенного вре­мени наступает состояние так называемо­го отрицательного баланса фтора, при котором увеличивается количество высво­божденных из костной ткани ионов фто­ра, что обеспечивает состояние уравно­вешенного баланса. В организме челове­ка содержится в среднем около 10 г фтора.

Фтор также обладает особым срод­ством к твердым тканям зуба. В пери­од первичной минерализации, а еще боль­ше во время минерализации в пеоиод

развития зуба, в твердых тканях зуба про­исходит отложение фтора (рис. 4-6).

Ионы фтора откладываются преиму­щественно в кристаллическую решетку гидроксиапатитов. Вследствие накопле­ния фтора в эмали в период развития зуба, кристаллическая решетка эмали стано­вится более прочной и устойчивой к воз­действию кислот. В результате этого по­вышается резистентность твердых тканей зуба к влиянию кариесогенных факторов.

В прорезавшихся зубах концентрация фтора максимальная на поверхности эма­ли. По направлению к внутренним слоям эмали она снижается, увеличиваясь на гра­нице эмалево-дентинного слоя (рис. 4-7).

Рис 4-6. Различные виды фтористой профилактики. Общие мероприятия фтористой профи­лактики влияют на образование и созревание эмали в период развития зуба. Одновременно, через слюну, происходит местное воздействие фтора на прорезавшиеся зубы. Средства мест­ной профилактики в случае заглатывании, могут оказывать общее влияние на организм. При­меняемые местно фторсодержащие препараты воздействуют на процессы де- и реминерализа-ЦИи твердых тканей зуба.

После прорезывания зуба в результа­те местной фтористой профилактики концентрация фтора на поверхности эмали увеличивается.
4.2.2 Применение соединений фтора для профилактики кариеса

В 20-х годах нашего столетия в регионах с повышенным содержанием фтора в питьевой воде (0,7-1,0 млн¹ F) Блэк и МакКэй при обследовании большого ко­личества детей и подростков на поверх­ности эмали зубов обнаружили белые пятна. В то же время уровень заболевае­мости кариесом у них оказался ниже, чем у детей и подростков, проживающих в регионах, где содержание фтора в питье­вой воде находилось в пределах нормы. Возникло предположение, что питьевая вода с повышенным содержанием фтора (около 1 млн ') обладает противокариозной активностью.

Это предположение в 1938 году было подтверждено Dean в серии проведенных эпидемиологических исследований. Было установлено, что при содержании фтора в питьевой воде 0,6 млн¹ происходит сни­жение уровня заболеваемости кариесом на 50% по сравнению с регионами, где содержание фтора в питьевой воде со­ставляло 0,2 млн¹. Многочисленные эпи­демиологические исследования, проведенные в регионах с природным высоким содержанием фтора в питьевой воде, а также искусственно фторированной питьевой водой, подтверждают данные результаты.

Установлено, что противокариознов действие фтора наиболее выражено на I гладких поверхностях зубов, несколько в меньшей степени - на апроксимальных. I Минимальное снижение заболеваемости ] кариесом (менее 40%) зафиксировано на участках естественных фиссур нуглубле чип. У подростков, проживающих с рождения в регионах с оптимальным содержанием фтора в питьевой воде, количество кариозных поражений меньше, чем у подростков, находящихся в данных регионах непродолжительное время.

Первоначально, в качестве основного j механизма противокариозного профилактического действия соединений фтора, i считали откладывание его в зубной эмали в период развития зуба. В настоящее время установлено, что местное воздействие фторсодержащих соединений после прорезывания зубов в механизме про­филактического действия фтора имеет более важное значение.

Около 400 млн. человек в мире проживают в регионах с искусственно фторированной питьевой водой. По разным причинам фторирование питьевой воды в Германии не получило должного при­знания.