Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek
 Скачать 10.83 Mb.
|
|
4.2.4.2 Зубной налег. Кариесостатическое действие фторидов не ограничивается твердыми тканями зуба. Фториды могут влиять на адгезию к поверхности зуба бактерий зубного налета, процессы их роста и метаболизма. С возрастанием концентрации фтора сначала возникают нарушения процессов метаболизма микроорганизмов, затем происходит задержка их роста и в дальнейшем гибель. Концентрация фтора, способная вызвать гибель микроорганизмов в зубном налете полости рта человека, не достигается никогда. Воздействие фторсодержащих соединений разных концентраций угнетает рост различных видов бактерий зубного налета. Определяющими факторами в бактериостатическом действии фтора являются уровень рН окружающей среды и присутствие различных катионов. В то время как рост некоторых штаммов стрептококков угнетается при значении рН 7,0 и концентрации фтора 100-200 мкг/мл, j примененных в виде суспензий, то при значении рН 5,5-6,0 для прекращения роста бактерий достаточна концентрация фтора 15 мкг/мл. Для угнетения роста лактобацилл при нейтральном значении рН концентрация фтора должна составлять 6000 мкл/мл, при рН 4,4 - 100 мкл/мл. Для достижения бактерицидного действия концентрация фтора должна быть в 30 раз выше. Предполагается определенная взаимозависимость между кислотной резистентностыо бактерий и их устойчивостью к фтору. Чем больше их резистентность к кислотам, тем ниже профилактический эффект фторидов. Это утверждение в равной степени относится к бактериям, у которых углекислотный метаболизм отсутствует или выражен в незначительной степени (некоторые штаммы актиномицетов). Кроме ионов фтора, бактериостати-ческим действием обладают также различные катионы. Так, по отношению к многочисленным микроорганизмам, ионы таких тяжелых металлов, как олова, меди и ртути, проявляют токсическое воздействие. Многие виды микроорганизмов, первоначально обладающие чувствительностью к ионам фтора, со временем адаптируются к воздействию их высоких концентраций. При отсутствии контактов с фторидами это свойство теряется. Адаптация и связанная с ней резистентность к фтору делают возможным выживание и рост микроорганизмов в физиологических условиях полости рта человека также и при регулярном применении фтори-1ов. При этом изменяется их метаболическая активность, понижается способность к переработке низкомолекулярных углеводов. Снижение уровня рН в зубном налете после попадания углеводов в полость рта менее длительное и интенсивное. Это, в свою очередь, приводит к тому, что такие резистентные к кислотам микроорганизмы, как Str. mutans и лактобациллы по сравнению с другими, менее кариесогенными микроорганизмами, теряют свои свойства. Способность к размножению при воздействии фторсодержащих препаратов у них в значительной степени снижена. Таким образом, в обычных физиологических условиях фторсодержащие соединения в незначительной степени влияют на бактерии зубного налета, но, воздействуя на процессы метаболизма зубного налета, могут изменять его микробный состав. Фтор оказывает влияние на различные стадии метаболизма бактерий зубного налета, особенно на обмен углеводов и, в частности, процессы гликолиза. При этом происходит угнетение активности фермента энолазы. Под воздействием энолазы фосфоэнолглицерат превращается в фосфоэнолпируват. Активность энолазы зависит от наличия свободного магния. Ионы фтора связываются с магнием, что приводит к угнетению активности энолазы. Фтор также замедляет процессы транспортировки глюкозы в бактериальные клетки. Проникание глюкозы в клетку стрептококка может осуществляться двумя путями. Посредством системы фосфоэнолпируват-фосфотранс-феразы (ФЭП-ФТФ) образуется глкжоза-6-Р, проникающая внутрь клетки. При этом из фосфоэнолпирувата образуется активированный фосфат. При низком значении рН (<6,0) в условиях интенсивного роста клеток и избытке субстрата глюкоза поступает в клетку по т. н. протонному транспортному пути; в этом случае вышеописанный механизм не действует. Протонная транспортировка глюкозы-6-Р осуществляется посредством электронно-химического протонного градиента. Активность мембранной АТФазы, проявляющаяся увеличенным выбросом протонов, и конечного продукта гликолиза - молочной кислоты, приводят к избытку протонов во внеклеточном пространстве и недостатку их внутри клетки. В результате возникает градиент протонных концентраций, являющийся движущей силой, способствующей поступлению глюкозы в клетку. Как уже упоминалось, фториды угнетают образование фосфоэнолпирувата. При низком значении рН во внеклеточном пространстве ионы фтора соединяются с протоном и в виде HF проникают внутрь клетки. Значение протонного градиента снижается и в результате уменьшается транспортный поток глюкозы. Вследствие диссоциации HF во внутриклеточном пространстве происходит снижение значения рН. Поскольку ферменты гликолиза проявляют наибольшую активность в щелочной среде, снижение рН угнетает метаболизм бактерий. Фториды замедляют образование липотеихоновой кислоты, отрицательно влияя на способность бактерий к адгезии на поверхности зуба. Фтор оказывает косвенное угнетающее действие на внутриклеточный синтез полисахаридов, поскольку в связи с прекращением функционирования механизма ФЭП-ФТФ замедляется образование необходимой для синтеза полисахаридов глюкозы или этот процесс не происходит. На распад внутриклеточных резервных углеводов фтор не влияет. Не доказано также его угнетающее воздействие на синтез внеклеточных углеводов или на участвующие в этом синтезе мембранные глюкозилтрансферазы. 4.2.5 Эффективность фторсодер-жащих кариесостатических препаратов Противокариозная профилактическая эффективность действия фтора изучалась многими исследователями. Эффективность воздействия средств местной фтористой профилактики на различные поверхности зуба неодинакова: она более высокая на гладких открытых поверхностях и более низкая на гладких поверхностях в апроксимальных областях. На участках естественных углублений и фиссур противокариозное влияние фторсодержа-щих препаратов местной профилактики минимальное. Кариесостатическое действие фтористых препаратов системной профилактики в период созревания и развития зубов менее эффективно, чем противокариозная защита уже сформированных зубов, осуществляемая путем частого и регулярного местного применения фторидов. Степень противокариозного профилактического воздействия зависит от способа введения фтора и частоты его применения. До настоящего времени однозначно не установлена зависимость между значениями концентраций фтора (например, в зубной пасте) и уровнем снижения кариеса. Чем дольше проводятся мероприятия фтористой противокариоз-ной профилактики, тем выше эффект их действия. Они также существенно отличаются между собой по уровню эффективности. Так, при применении фторсодержащих таблеток в контрольных исследованиях уровень снижения кариеса составлял от 28 до 61%, что объясняется разным состоянием гигиены полости рта испытуемых. В большинстве исследований по оценке эффективности искусственного фторирования питьевой воды отмечалось снижение заболеваемости кариесом на 50-60%. Подобные данные получены в результате исследований применения фторированной поваренной соли. Следует отметить, что даже ребенок, не питающийся больше грудным молоком, потребляет 1,4 г соли на 1000 ккал продуктов питания (US Health and Nutrition Survey). При полоскании фторсодержащими растворами (фторид натрия, фторид олова, аминофторид) кариесостатический эффект оценивается на уровне 20-45%. Протовокариозное действие фторсодержащих зубных паст в различных исследованиях оценивают по-разному. При нерегулярном применении зубных паст уровень снижения кариеса не превышает 20%. Аппликация на поверхности зубов растворов и гелей с высоким содержанием фторидов в зависимости от вида препаратов и частоты их применения приводит к различным результатам. Установлено, что уровень снижения кариеса при аппликации фторсодержащими растворами колеблется от 3 до 48%. Правильное использование этих высококонцентрированных растворов способствует достижению более значительного кариесостатического действия. Прием препаратов 2-4 раза в день снижает поражаемость кариесом на 20-40%. Использование фторсодержащих лаков, в зависимости от частоты аппликации, снижает уровень кариеса на 20-75%. 4.2.6 Токсические свойства фтора Для организма человека прием терапевтических доз фторсодержащих соединений безвреден. Передозирование препаратов фтора, как и других препаратов, может вызывать симптомы отравления в организме человека. Различают острую и хроническую токсичность. При попадании в организм высоких доз фтора возникает острое отравление, сопровождающееся рядом симптомов вплоть до летального исхода. Регулярное поступление фтора в организм в период развития зуба в дозах, превышающих рекомендованные, может вызвать изменения твердых тканей зуба (флюороз). При постоянном поступлении в организм избыточных доз фтора на протяжении нескольких лет возникают признаки флюороза скелетной системы (деформации, обызвествление связок и суставов, задержка роста). Значение острой летальной дозы фтора, зависящее от вида фторсодержащего соединения и его растворимости в воде, скорости всасывания в желудочно-кишечном тракте, состояния кислотно-основного баланса организма и значения рН, составляет для взрослого от 32 до 64 мг на килограмм массы тела. Эту дозу называют максимально переносимой токсической дозой (CTD, Certainly Toxic Dose). Однако не следует исключать возможности летального исхода от приема дозы фторсодержащего препарата, меньшего нижнего предела максимально переносимой токсической дозы. Известны случаи отравлений детей со смертельным исходом, когда так называемая допустимая токсическая доза (PTD, Probably Toxic Dose) составляла 5 мг фтора на 1 кг массы тела. При приеме такой дозы необходимо оказать неотложную медицинскую помощь. Для трехлетнего ребенка с массой тела 15 кг эта доза соответствует 150 таблеткам по 0,5 мг. Поэтому на один курс лечения никогда не следует назначать больше ста таблеток. PTD достигается при приеме 75 л фторированной воды с содержанием 1млн' фтора или приеме 243 г фторированной соли. При назначении пациенту препаратов местной профилактики врач-стоматолог должен знать общее количество принятого пациентом фтора и не допускать превышения пределов PTD. Правильное применение фторсодержащих средств противокариоз-ной профилактики исключает достижение допустимой токсической дозы. Недопустимо применение детьми фторсодержащих препаратов без наблюдения взрослых. Так, проглатывание содержимого всего тюбика зубной пасты для взрослых означает прием 100 мг фторидов, что для трехлетнего ребенка с массой тела 15 кг превышает PTD на 30%. Аппликацию высококонцентрированными фторсодержащими препаратами должен осуществлять только врач. При этом пациенты должны находиться под постоянным наблюдением врача-стоматолога. Не следует применять аппликации с избыточными дозами фторсодержащих препаратов. Во избежание проглатывания фторидов после аппликации пациенты должны тщательно прополоскать рот. Основными признаками острого отравления фтором являются тошнота, рвота и боль в брюшной области, которые возникают уже через несколько минут после приема передозированного количества фторсодержащего препарата. Могут проявляться такие общие симптомы отравления, как повышенное слюноотделение, слезотечение, головные боли, обильное выделение холодного пота. Затем возникает общая слабость организма, судороги и тетания. Эти симптомы развиваются в результате снижения содержания в плазме крови ионов кальция и повышения концентрации ионов калия (признаки гибели клеток). Затем снижается частота пульса, возникает сердечная аритмия, резко снижается кровяное давление и нарушается дыхание с последующим развитием респираторного ацидоза. Через несколько часов может наступить смерть. Для уменьшения количества всасывания фтора в желудочно-кишечном тракте в качестве неотложной помощи пострадавшему вводят средства, вызывающие рвоту, затем - кальцийсодержащие растворы (например, хлорид или глюконат кальция, при их отсутствии - молоко). Пострадавшего необходимо как можно быстрее госпитализировать. При нарушении глотательного рефлекса или наличии судорог (опасность аспирации) противопоказаны мероприятия, вызывающие рвоту. Во избежание приема сублетальных, опасных для организма доз при аппликации гелем с высоким содержанием фтора (1,23%) следует применять индивидуальные ложки, при этом разовая доза геля не должна превышать 2 мл. Слюноотсосом с язычной и щечной поверхностей зубов удаляют излишки геля. В заключение пациент несколько раз тщательно прополаскивает рот. При ежедневном поступлении в организм ребенка в возрасте до 5 лет свыше 1,5 мг фтора на поверхности эмали постоянных зубов могут возникнуть флюорозные пятна, ухудшающие эстетический вид зубов. Флюорозные поражения эмали может вызывать многократный или разовый прием высоких доз фтора (при проглатывании зубной пасты). Поэтому содержание фтора в детских зубных пастах снижено до 250 млн1 (рис. 4-14). С точки зрения токсичности ежедневная доза фторидов в концентрации 0,02 мг на 1кг массы тела в сутки не опасна. Флюороз костной системы, как следствие хронической интоксикации соединениями фтора, чаще всего наблюдается в регионах, где содержание фтора в питьевой воде превышает 8 мг/л. Однако первые признаки изменений скелетной системы проявляются уже при регулярном приеме питьевой воды с концентрацией фтора 4 мг/л. Рис. 4-14. Среднее количество зубной пасты, \ проглатываемое исследуемыми различных возрастных групп во время одноразовой чист- I ки зубов. Применяя зубные пасты для взрослых с концентрацией фтора 1000 млн1, дети j 2-4 лет возраста принимали вовнутрь 0,3 мг I фтора (по Barnhart и др. 1974).  4.3 Герметизация фиссур Фиссуры и углубления более подвержены кариесу, чем другие участки зуба. Несмотря на то, что окклюзионные поверхности составляют 12,5% общей площади поверхностей зуба, у детей школьного возраста на этих поверхностях возникают около 50% кариозных поражений. То есть, уже через 2-4 года после прорезывания зубов фиссуры поражены кариесом. У детей 7-9 лет около 80% постоянных моляров поражены кариесом или запломбированы. При этом кариес окклюзионных поверхностей составляет 70-00% Столь высокая подверженность кариесу объясняется особенностями анатомии углублений и фиссур. На поперечном сечении боковых зубов видны фиссуры различной формы и глубины (рис. 4-15). Во многих случаях дно фиссур почти достигает границы эмаль-дентин, что обуславливает распространение патологического процесса при кариесе в дентин. При некоторых видах глубоких фиссур, во время чистки зубов, волоски зубной щетки не достигают их дна, что приводит к накоплению на этом участке микроорганизмов, остатков пищи и продуктов клеточного распада. Поэтому буферные и реминерализирующие свойства слюны не проявляются полной мерой. К тому же, возникновение и развитие кариеса фиссур снижается благодаря фтористой профилактике лишь частично, так как соединения фтора при местном применении недостаточно диффундируют через слой зубного налета. Даже у групп населения, регулярно употребляющих фторированную питьевую воду, часто наблюдается кариес фиссур. Целью герметизации фиссур является «запечатывание» фиссур (особенно боковых зубов) для исключения проникания вовнутрь фиссуры кариесогенных микроорганизмов и субстрата. При этом находящиеся внутри фиссур микроорганизмы гибнут. Рис. 4-15. Различные формы фиссур на поперечном сечении зуба. При наличии глубоких фиссур в виде щели или ампулообразной формы гигиеническая обработка зуба затруднена и вероятность поражения кариесом этих участков повышена.  4.3.1 Показания к применению Основными методами диагностики кариеса зубов являются визуальноосязательное обследование фиссур с помощью зонда и стоматологического зеркала, а также рентгенологическое исследование с использованием при-кусного устройства. Герметизация фиссур противопоказана в зубах с выраженным кариесом на окклюзионной поверхности, диагностируемом рентгенологически, а также в зубах с поражением на апроксимальной поверхности. Если в результате обследования обнаружены фиссуры коричневой, черной или меловато-белой окраски с предполагаемым начальным кариесом (застревание зонда), то этот участок сошлифовывают тонким или шаровидным алмазным бором малого диаметра. При отсутствии кариозного размягчения на дне фиссуры, герметизацию проводят обычным способом. Если после сошлифовывания фиссур диагностируют кариозные поражения, то показана расширенная герметизация фиссур. При этом обязательным является экскавация кариозного поражения без обширного препарирования полости в эмали. Различают профилактическую герметизацию фиссур, герметизацию с предварительным профилактическим сошлифо-выванием окрашенных участков и расширенную герметизацию (рис. 4-16). Профилактическую герметизацию прорезавшихся зубов обычно проводят при наличии глубоких узких углублений и фиссур. Апроксимальные поверхности зубов должны быть неповрежденными. От пациента необходимо получить согласие на проведение один раз в полгода контроля «запечатанных» и «незапечатанных» поверхностей зубов. Для профилактики возникновения кариеса на других участках зубов, пациенту проводят местные мероприятия. Важно обратить внимание на поддержание достаточного гигиенического состояния апроксимальных поверхностей зубов. Герметизация фиссур противопоказана на пораженных кариесом зубах при неудовлетворительном состоянии гигиены полости рта. Герметизации не подлежат широкие хорошо очищаемые фиссуры зубов, на поверхностях которых больше четырех лет отсутствуют кариозные поражения, а также зубы, апроксимальные поверхности которых значительно поражены кариесом. Поскольку герметизацию фиссур проводят детям, родителям следует разъяснять необходимость дальнейших профилактических мероприятий и регулярного контроля зубов, покрытых герметиком. |