Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek
 Скачать 10.83 Mb.
|
|
2.5.2.2 Аномалии образования твердых тканей зуба. Генетически обусловленные дисплазии подразделяют на: аномалии образования эмали; - аномалии образования дентина; - аномалии образования обеих твердых тканей зуба. Поскольку подробное описание отдельных заболеваний и их влияния на клиническую картину пораженного зуба не входит в цели и задачи настоящего учебника, для подробного ознакомления с ними следует обратиться к учебному пособию по патологии тканей полости рта. Эти аномалии состояния и/или структуру твердых тканей зубов могут распространяться на зубы всего прикуса. При этом нарушается образование твердых тканей или органической матрицы твердых тканей. Вследствие сочетания с многочисленными синдромными болезнями, эти аномалии имеют разную клиническую форму. При нарушениях амелогенеза функция и/или развитие зубной эмали нарушены.' Пульпа и дентин развиты нормально. Распространенность данной аномалии составляет 1:12000-14000. Различают гипопластические формы аномалии с неразвитой эмалью (гипоматурация) или с недостаточной минерализацией эмали (гипоминерализация, гипокальцификация). Также встречаются ее частичные и апластичные формы. При гипоплазии эмали незначительная толщина слоя эмали сочетается с ее нормальной твердостью. В случае гипоматурации, амелобласты образуют эмалевую матрицу нормальной величины, однако процессы созревания эмали (например, обратное впитывание воды) нарушены. При этом, слой эмали имеет нормальную толщину, но незначительную твердость. При гипоминерализации, в связи с нарушением образования кристаллов, эмаль чрезвычайно мягкая. При аплазии эмали поверхность зуба покрыта тонким слоем цемента. Иногда, вследствие воздействия механических нагрузок, разрушение участков эмали происходит в период после прорезывания зуба. При гипоплазии и аплазии эмали сквозь эмалевый слой просвечивает слой дентина желтовато-коричневого цвета. В апластических зубах, как проявление реакции на нарушение функционального единства дентин-пульпа, происходит облитерация дентинных канальцев. Результатом этого, несмотря на отсутствие защитного эмалевого слоя, является значительное уменьшение чувствительсти пораженного зуба к экзогенным раздражителям. Наследственные патологические изменения дентина подразделяют на неполноценный дентиногенез и дисплазию денти-которые проявляются в различных формах. Вначале на участке плащевого дентина образуется нормальный дентин, затем атипичный дентин с уменьшенным количеством дентинных канальцев увеличенным содержанием органических веществ, иногда с полной облитерацией пульпы (диагностический признак). Зубная эмаль структурирована нормаль-но, однако дентин, просвечивающий сквозь слой эмали, имеет серо-голубую или серо-коричневую окраску. Эмаль может частично откалываться. Бескорневые зубы клинически диагностируют по признаку повышенной подвижности. Коронки этих зубов имеют нормальную форму, полость зуба облитерирована. Бескоронковые зубы (дисплазия Кап-депона) образуются в результате интенсивной и быстрой абразии зубов с нарушенной структурой эмали и дентина. Зубы приобретают опалесцирующий водянисто-серый оттенок. 3 Сбор данных и установление диагноза при лечении кариеса Предпосылкой успешного лечения заболевания является установление правильного диагноза. С целью подтверждения первоначального диагноза и дифференциации от других заболеваний со сходными симптомами (дифференциальная диагностика)проводят общее и системное обследование пациента. В задачи данного учебника не входит изложение общепринятых, стандартизированных формуляров, используемых в стоматологии для записи результатов обследования. Поэтому в дальнейшем описываются только общие принципы обследования и приводятся образцы документов, предназначенных для записи результатов обследования. Во второй и третьей частях описываются специальные методы исследований при эндодонтических и пародонти-ческих мероприятиях. Поскольку пациенты обращаются к врачу не только по поводу определенных болезней (кариеса, воспалений периодон-Ya и заболеваний пародонта), в каждом конкретном случае результаты специальных стоматологических обследований следует дополнить данными общего обследования. Точная диагностика и правильно спланированные терапевтические мероприятия возможны только с учетом данных об общем состоянии больного. 3.1 Общий анамнез Перед обследованием зубов, удерживающего аппарата зуба и слизистой оболочки полости рта необходимо сначала собрать общий и специальный анамнез. Общий анамнез должен содержать в кратком изложении данные об общем состоянии здоровья пациента, собранные в процессе наблюдения. Моторика, цвет кожи э (синюшная окраска), характер дыхания (хриплые дыхательные шумы) свидетельствуют о наличии у пациента общих заболеваний. С помощью общего анамнеза можно определить степень влияния некоторых общих заболеваний на состояние зубов и избрать такой метод лечения кариеса, который не будет отрицательно воздействовать на состояние здоровья пациента. В первую очередь обращают внимание на заболевания, ограничивающие возможность осуществления анестезии (заболевания сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы), склонность к кровотечениям, повышенную вероятность возникновения эндокардита, на болезни, ограничивающие продолжительность лечения, состояние с пониженным слюноотделением, а также на наличие аллергических реакций. С целью выявления у пациента заболеваний, влияющих на проведение планируемых терапевтических мероприятий, проводят предварительный опрос пациента с использованием специальных стандартизированных опросных листов, которые заполняет пациент. Полноту и правильность сведений пациент удостоверяет подписью. Важно, чтобы новый лечащий врач был ознакомлен с данными о состоянии здоровья пациента. Если пациент длительное время не обращался к врачу, следует вновь собрать общий анамнез. При подозрении на наличие наследственных заболеваний (аномалии развития твердых тканей зуба, дисгнатия, онкозаболеваний, нарушения свертывания крови) необходимо собрать специальный семейный анамнез. Письменные ответы пациента о состоянии здоровья следует дополнить устным опросом и, по возможности, данными общеврачебного анамнеза (семейного врача, терапевта, аллерголога и др). Во время беседы с пациентом следует принимать во внимание его психическое состояние и отношение к предполагаемым стоматологическим мероприятиям. Результат собеседования зависит в равной мере как от способности врача вызвать к себе доверие пациента, благодаря правильной постановке вопросов, так и от отношения пациента, уровня его интеллигентности и готовности к сотрудничеству с лечащим врачом. В результате собеседования между врачом и пациентом должна быть создана атмосфера доверия, значение которой для успешного результата лечения не следует недооценивать. 
После общего анамнеза необходимо собрать специальный анамнез, заключающийся в опросе пациента о жалобах в челюстно-лицевой области. Большинство пациентов обращаются к врачу-стоматологу с жалобами на зубную боль или по поводу кровоточивости десен. Частыми причинами посещения стоматолога являются также отломы или выпадения пломб, плохо установленные зубные протезы, окрашивание зубов, не эстетичный внешний вид зубов. Некоторые пациенты обращаются к стоматологу в целях профилактики илиI для проведения контрольных осмотров. Если ранее пациент проходил курс лечения у другого врача, его просят предъявить диагностический рентгеновский снимок (если таковой имеется) или документальное подтверждение результатов предыдущих специальных диагностаческих исследований. Задавая целенаправленные вопросы пациенту с жалобами на зубную боль, лечащий врач уточняет и направляет изложение пациентом своих болевых ощущений. Ответы пациента на вопросы врача фиксируются письменно. Так, локализация, продолжительность, время появления, интенсивность и характер боли, а также факторы, вызывающие боль, имеют важное значение для установления диагноза заболевания. Однако следует учитывать, что пациент описывает свои субъективные ощущения, которые могут значительно отличаться от ощущений другого пациента, страдающего аналогичным заболеванием. Поэтому для постановки точного диагноза нельзя ограничиваться лишь опросом пациента. Так, болевые ощущения могут ошибочно переноситься (например, с верхней челюсти на нижнюю) или источник болевых ощущений может быть неверно локализованным (болевое ощущение на другом участке иннервации нерва принимают за болевые ощущения на участке возникновения боли). При наличии иррадирующих болей, точно локализовать боль часто невозможно. Точность локации болевых ощущений также уменьается с возрастанием интенсивности боли Зубные боли могут возникать в резутате поражения периодонта, пульпы и поэтому четко разграничить источник болей только на основании субъективного опроса в большинстве случаев невозможно. Ответ на вопрос о начале и продолжительности зубных болей позволяет приблизительно разделить их на острые и хронические. Продолжительная боль незначительной интенсивности указывает на хроническое течение заболевания, кратковременная сильная боль - на острое течение заболевания. Пульсирующие боли часто свидетельствуют о проходящих в пораженных зубах острых гнойных воспалительных процессах, при этом применение холода часто снижает интенсивность боли (о характере и виде боли как вспомогательного средства для установления диагноза см. часть 11 «Эндодонтия»). Продолжительные боли в большинстве случаев являются признаком серозного воспаления пульпы, тупые боли и чуствительность при накусывании указывают на поражение периодонтальной связки. Если вследствие воздействия внешнего раздражителя, такого как холод или изменения осмотического давления (растворы, содержащие сахар), возникает зубная боль, то причиной может быть кариес или отсутствие прокладки под восстановлениями из металла. В специальном анамнезе содержатся Данные о последнем посещении врача, о предыдущем лечении и применявшихся лекарственных средствах. У пациента Дополнительно выясняют наличие кровотечений из десен (во время приема пищи, при чистке зубов или спонтанных), вид и характер гигиенических мероприятий Полости рта (вид зубной щетки, частота Чистки зубов и межзубных промежутков), проводившиеся мероприятия фтористой профилактики, а также тип и режим питания. Если в результате обследования в качестве предположительного диагноза установлен кариес, иногда необходимо использовать специальный опросный лист. Данные анамнеза субъективны. В отдельных случаях последовательность общего анамнеза и специального анамнеза может быть обратной. Если пациент обращается к данному врачу впервые, целесообразно ознакомиться с причинами, побудившими его обратиться к врачу-стоматологу, и лишь затем приступить к сбору данных об общем состоянии здоровья пациента. 3.3 Обследованиеи диагностирование Данные анамнеза необходимо дополнить результатами объективного обследования. Врач, проводящий обследование, должен отличать нормальные биологические изменения от патологических отклонений. Для этого следует сравнить результаты обследования верхней и нижней челюсти. Как правило, патологические изменения, за небольшим исключением, например, флюорозные изменения эмали, обычно проявляются на одной челюсти. Если у пациента патологические изменения не обнаружены, это также считается результатом, о чем делается соответствующая запись («патологические отклонения не обнаружены»). Стоматологическое обследование состоит из экстраорального (внешнего) осмотра и интраорального (осмотра полости рта). В зависимости от вида и характера жалоб пациента внешний осмотр проводят с большей или меньшей обстоятельностью. Осуществляется пальпация лимфатических узлов, точек нервных окончаний и .жевательных мышц. У пациентов с поражениями жевательных мышц, челюстных суставов или перед обширной санацией внешний осмотр рекомендуется совместить с функциональной диагностикой, а результаты исследований фиксировать в специальной форме для записи результатов осмотра состояния зубов. Интраоральный осмотр - это системное обследование полости рта. Путем осмотра и пальпации определяют состояние слизистой оболочки полости рта. Выявляют и документируют наличие в полости рта бугорков, эрозий, язв, припухлости, кровотечений, пузырей, обращая внимание на цвет и увлажненность. Интраоральную пальпацию, кроме мягких тканей языка и дна полости рта, применяют также для обследования костных структур. О наличии различных заболеваний, например, заболеваний полости ротоглотки, болезней трахеи и пищевода, нарушении обмена веществ может свидетельствовать запах из рта. При интраоральном обследовании особое внимание следует обратить на скорость слюноотделения. Если во время обследования на дне полости рта не скапливается слюна, тыльная сторона зеркала не скользит по поверхности слизистой оболочки, или выявлено большое скопление зубного налета и наличие кариозных поражений - это дает основания предположить гипосаливацию (пониженное слюноотделение). В этом случае необходимо определить скорость слюноотделения. Осмотр состояния зубов проводят только после завершения экстра и интраорального обследования и результаты фиксируют в специальной форме. При осмотре зубы должны быть чистыми, без зубного налета и зубного камня. Зубы осушивают ватными валиками и струей сжатого воздуха. Клиническое обследование зубов проводят с помощью зеркала, зонда, пародонтального зонда и спе циальной нити для очистки межзубныхпромежутков. Как правило, обслслование начинают с последнего зуба первого квадранта (от 18 до 11), затем второго квадранта (от 21 до 28), третьего (от 38 J до 31) и заканчивают четвертым квадрантом (от 41 до 48). При этом следует обращать внимание на надлежащее освещение полости рта и на правильное расположение кресла стоматолога. — Рис. 3-1. Стандартная стоматологическая форма для записи результатов осмотра состояния зубов в рамках лечения кариеса. В нее вносятся следующие результаты обследования (предпо- ] ложительныс диагнозы): а - кариозные полости и дефекты твердых тканей зубов, нуждающиеся в оперативном лечении: пораженную поверхность зуба обозначают красным цветом; б - наличие пломб: соответствующая поверхность обозначается синим цветом; в - пломбы, требующие обновления (например, при вторичном кариесе, рецидиве кариеса, нарушении краевого прилегания, отломе или выпадении части пломбы и др.): поверхность, \ обведенная синим, дополнительно отмечается красным цветом; г - коронка: К, звено мостовидного протеза: В; д - коронки, нуждающиеся в обновлении: обозначают красным символом; е - зуб, подлежащий удалению: X; ж- отсутствующий зуб: = =; з - вкладка: обозначается также как пломба с дополнительным символом I; и - зуб в момент прорезывания: i.D.  Все установленные в результате рентгенологических исследований поражения, требующие оперативного лечения, дополнительно вносят в форму для записи результатов осмотра состояния зубов (обозначаются красным). Для предотвращения запотевания зеркало необходимо слегка нагреть. Если в других областях медицины между сбором данных и установлением диагноза существует четкое разграничение, то в стоматологии опытный врач уже при осмотре зубов устанавливает диагноз и фиксирует его в форме для записи результатов осмотра состояния зубов. При наличии кариеса вместо определения «размягченные твердые ткани зуба темной окраски», можно сразу диагностировать: «кариес дентина, требующий лечения». Клинически кариес может проявляться в различных формах. Темно-коричневая окраска на участках фиссур, гладких поверхностях или поверхностях корней часто свидетельствует о неактивных формах кариеса. При зондировании устанавливают, что ткани зуба на этих участках твердые и оперативное лечение проводить не требуется. Меловато-белые изменения на участках, податливых кариесу (при отсутствии кариозных полостей), свидетельствуют о начальных кариозных поражениях, которые после проведения соответствующих профилактических мероприятий также не нуждаются в оперативном лечении. Дефекты твердых тканей зуба со светло-коричневым размягченным содержимым диагностируются как проявления активного кариозного процесса и должны подвергаться оперативной обработке с последующим пломбированием кариозных полостей. При клинических обследованиях с помощью зонда осторожно ощупывают участки фиссур и другие участки, податливые кариесу. При неосторожном обращении с зондом можно повредить поверхность начального кариозного поражения, провоцируя возникновение активных форм кариеса. Фиссурный кариес при отсутствии кариозной полости диагностировать трудно. О наличии кариеса свидетельствует «прилипание» зонда на участке фиссуры. Стандартная форма о состоянии зубов содержит следующие данные (рис. 3-1); - отсутствующие зубы и имеющиес протезы; - пораженные кариесом поверхности зу бов, нуждающиеся в лечении; - разрушенные зубы и зубы, подлежа щие удалению; - не полностью прорезавшиеся зубы; - прорезывающиеся зубы; - имеющиеся коронки и мостовидньк протезы; - результаты исследования чувствительности; - степень подвижности зубов; - глубина зондирования; - пломбированные поверхности зубов. Информацию о зубах с вторичным кариесом или с нависающими краями плом( записывают отдельно. Данные о других дефектах твердых тканей зуба записывают в графе «Дополнительная информация». Результаты диагностических исследований пульпы (об испытании чувствительности с использованием холода см. часть II «Эндодонтия») интерпретировать трудно. Общепринято, что чувствительное к холоду свидетельствует о жизнеспособности пульпы, однако отсутствие чувствительности не обязательно свидетельствует о наличии некротической пульпы. Е этом случае необходимо проводит дополнительные испытания чувствительности с использованием электрического тока, диагностического (пробного, вскрытия. Для зубов с болевыми симптомами необходим дополнительный перкуссионный тест. Результаты обследования состояние зубов дополняют следующими данными - определение степени подвижности зубов; - глубина зондирования; - установление адекватного показателе состояния десен и зубного налета.  Рис. 3-2. В рамках лечения кариеса, для получения представления о сос тоянии зубов и для оценки состояния зубов в непросматриваемых апрокси мальных участках делают рентгеновские снимки с использованием прикусного устройства. Интенсивностькариозных повреждений оценивает ся при этом следующим образом: ■ СО - кариес на апроксимальном участ ке не обнаружен (однако, гистологи ческими методами на этом участке можно установить наличие раннего начального кариозного поражения). С1 - рентгенопрозрачность во внешнем слое эмали (соответствует установленному гистологически начальному кариозному поражению). С2 - рентгенопрозрачность доходит - до внутреннего слоя эмали (соответствует установленному гистологичеки, продвинутому начальному кариозному поражению, на поверхности эмали кариозные поражения могут I еще не проявляться). I СЗ - рентгенопрозрачность доходит а до внешнего слоя дентина. С4 - рентгенопрозрачность доходит до внутреннего слоя дентина (гистологически сответствует глубокому кариесу). Рентгенологическая классификация С1-С4 соответствует классификации Dl-4 FS принятой в эпидемиологии кариеса. На основании этих показателей можно получить общее представление о гигиеническом состоянии полости рта и пародонта. |