Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek
Скачать 10.83 Mb.
|
Резорбция молочных зубов обусловлена генетически, хотя до настоящего времени не установлено, какие процессы влияют на рост и прорезывание постоянных зубов. Резорбция молочных зубов начинается на участках, расположенных в максимальной близости от зубной коронки зачатка постоянного зуба (в клыках - на участке верхушки корня, в резцах - на оральной стороне верхушечной трети корня, в молочных молярах - в межкорневом пространстве). Происходит разрушение слоя костной ткани, расположенного между корнями молочных зубов и зачатками постоянных зубов. В результате активности дентокластов проявляется лакуниая резорбция, однако одновременно с ней наблюдается и линейная резорбция. Процесс резорбции молочных зубов не протекает беспрерывно. В периоды покоя восстановительные процессы проходят в форме ламеллообразных отложений цемента. Пульпа молочных зубов в процессах резорбции участия не принимает. 2.5 Нарушенияразвития зубов 2.5.1 Приобретенная гипоплазия твердых тканей зубов Приобретённая гипоплазия возникаєт в период образования и развития твердых тканей зубов. Поскольку к восьми месяцам жизни ребенка развитие эмали, как правило, завершается, гипоплазия эмали может возникать только до данного момента времени. 2.5.1.1 Гипоплазия эмали. Если в период образования и развития эмали поражаются амелобласты или нарушается их метаболизм, то это приводит к возникновению необратимых поражений ткани. При этом необходимо различать системные нарушения неорганических веществ обмена (преимущественно кальций-фосфорного) и местные (травматические и токсические поражения, вызванные воздействием микроорганизмов). Системные нарушения минерального обмена могут вызываться кишечно-желу-дочными инфекциями с последующими расстройствами процессов всасывания (например, сальмонеллез), общими инфекционными заболеваниями (коревая краснуха, сифилис), нарушениями обмена веществ (гиповитаминозы А, С и D), гормональными расстройствами (гипопаратиреоидит, диабет при беременности), а также другими тяжелыми общими заболеваниями (эритробластома, нефрозы, синдром Дауна, глютеновая болезнь). Гипоплазия эмали возникает также в результате воздействия некоторых лекарственных препаратов (тетрациклин, фторсодержащие препараты). Понятие «гипоплазия эмали» охватывает различные изменения твердых тканей зуба. Клинически обнаруживают белые или •желтовато-коричневые пятна, нередко меНена форма и прозрачность зуба. Как правило, наличие пятнистых образований указывает на развитие аномалий в период созревания эмали зуба. Причиной различных дефектов формы зуба часто является нарушение процессов образования и развития эмали. Продолжительное вредное воздействие приводит к возникновению больших поверхностных поражений, а непродолжительное - к образованию горизонтальных борозд, полос и желобков. Эмалевые пятна (изменения непрозрачности зуба), независимо от причин их возникновения, раньше объединяли в одну группу. В настоящее время различают пятна, возникшие в результате токсического воздействия соединений фтора и пятна, образовавшиеся вследствие других причин. Встречаются также идиопатические гипоплазии эмали, причина развития которых неизвестна; клинически их трудно дифференцировать от пятен, вызванных воздействием фтора и возникших в результате других причин. Единственный клинический критерий определения - локализация пятен. Так, идиопатические гипоплазии эмали (различной величины, мутноватые, плоскостные) обнаруживаются только на единичных зубах. Системные нарушения минерального обмена приводят к образованию симметричных гипоплазии эмали, при этом интенсивность, продолжительность и период поражающего воздействия обуславливают их вид и форму. Для более подробного изучения причин возникновения гипоплазии эмали следует обратиться к специальной литературе по патологии полости рта. Если во второй половине беременности происходит инфицирование плода treponema pallidum (врожденный сифилис), помимо других заболеваний возникают аномалии структуры твердых тканей постоянных резцов и первых моляров. Трепонемы вызывают воспалительный процесс на участке эмали, вследствие чего в дальнейшем происходит деформация рядов амелобластов этих зубов. Так как коронки молочных зубов уже частично минерализованы, воспалительный процесс на них не влияет. Коронка постоянных центральных резцов верхней челюсти приобретает в дальнейшем бочкообразную форму с дефектом режущего края в форме полумесяца (зубы Гетчин-сона). Гипоплазию обнаруживают также на первых молярах. Форма бугорков зубов на окклюзионной поверхности изменена до такой степени, что пораженные зубы иногда называют почковидными или шелковичными (имеющими форму плода шелковицы) молярами. У инфицированных трепонемой детей дополнительно обнаруживают помутнение роговой оболочки глаза (keratitis parenchimatosa) и тугоухость, в связи с поражением внутреннего уха. При заболевании будущей матери в первые недели беременности краснухой может произойти внутриматочное инфицирование эмбриона (embryopathia rubeo-losa). В последствии, наряду с другими возможными заболеваниями (катаракта, тугоухость), у ребенка обнаруживают более или менее выраженную гипоплазию эмали, гиподентию, патологические изменения структуры зубов, задержку прорезывания молочных зубов. Вследствие несовместимости резус-фактора матери и отца, в конце беременности или в момент рождения у новорожденного возникает гемолитическая анемия (эритробластоз эмбриона). При этом, высвобожденные окрашенные вещества крови (билирубин) накапливаются в зубах и, кроме структурных изменений зубной эмали, вызывают появление зеленой, серой или желтой окраски молочных и постоянных зубов. Прием тетрациклина беременными и детьми до восьми лет вызывает окрашивание молочных и постоянных зубов в серый и желтый цвета, при высоких дозах антибиотика возможны также гипоп-ластические изменения зубной эмали. Окрашиваться могут как отдельные участки зубов, находящихся в момент приема препарата в процессе развития, так и вся коронка. Антибиотики тетрациклинового ряда образуют с кальцием твердых тканей комплексные соединения и в период их гистогенеза происходит отложение этих комплексных соединений в дентин-ном или эмалевом слоях. По этой причине следует отказаться от приема антибиотиков тетрациклинового ряда беременными и детьми в возрасте до восьми лет. Регулярный прием фторсодержащих соединений (при концентрациях фтора в питьевой воде свыше 2 мг/литр) в токсичном количестве или одноразовое кратковременное вредное воздействие высоких концентраций фторидов на амело-бласты в период развития коронок зубов (до восьмого месяца жизни), отрицательно влияет на процессы развития и созревания эмали, вызывая флюороз. С увеличением концентрации фторсодержащих соединений, принимаемых в рамках мероприятий системной фтористой профилактики, возрастает количество и степень тяжести изменений эмали (рис. 2-23). При этом принципиального значения не имеют причины превышения дозировки фторидов. Во всех случаях применения соединений фтора (фторированной питьевой воды, фторидных таблеток, фторсодержащих зубных паст) при относительной передозировке может способствовать возникновению флюороза (рис. 2-24). Бесконтрольное сочетание различных мероприятий фтористой профилактики также может вызвать отрицательные последствия (дозировка и токсичность соединений фтора см. раздел 4.2). Повседневный прием фторсодержащих соединений на протяжении длительного времени повышает вероятность возникновения патологических изменений эмали. Гистологически эти изменения проявляются более или менее выраженной пористостью поверхности эмали, дефектами ее структуры; одновременно, становятся более выраженными полосы Ретци-уса и S-образные линии. По сравнению с непораженной эмалью при флюорозе содержание белков и фтора в пораженной ткани повышено. Клинически обнаруживают белые непрозрачные пятна и полосы, которые при высокой пористости в результате экзогенных отложений окрашивающих веществ (например, пищевых продуктов) могут приобретать коричневый цвет. Дефекты поверхности и потеря зубной эмали (образование на поверхности эмали ямок), наблюдаемые при тяжелой интоксикации фтором, возникают после прорезывания зубов в результате воздействия механических нагрузок. Рис. 2-23. Взаимосвязь между содержание фторидов в питьевой воде (логарифмически значения) и community index of dental fluoros (Fcj) (no Hodge 1950) В молочных зубах гипопластические изменения эмали, обусловленные фторидами, встречаются реже, чем в постоянных. Локализация их различна, частота увеличивается по направлению от резцов к молярам. На щечных поверхностях зубов нижней челюсти они встречаются ча-Ще, чем на язычных. При небольших хронических передозировках фторидов, вызывающих незначительные изменения эмали, локализация этих поражений несколько иная. Эмаль центральных резцов и первых моляров подвержена изменениям в меньшей степени, чем эмаль премо-ляров и вторых моляров. Предполагается, что в зубах, в которых процесс минерализации завершился раньше, количество патологических изменений эмали незначительное. Клинически дефекты эмали, вызванные воздействием соединений фтора, трудно принять за изолированную или идиопатическую гипоплазию, так как они располагаются симметрически и имеют характерные особенности. До настоящего времени на эмали все пятна объединяли в понятие «пятнистые поражения различной формы и цвета». На основании такой классификации долю поражений эмали, вызванных фторидами, от общего количества изменений, определяли неверно. Рис. 2-24. Распределение степеней флюороза зубов у детей, проживающих в местности с повышенным содержанием фтора в питьевой воде (1-1,5 мг/л) по сравнению с контрольной группой. Дети группы TWF II дополнительно принимали фторидные таблетки, так как исследователям не была известна концентрация фтора в питьевой воде местности проживания детей данной группы. В 1934 году Dean и др. разработали индекс флюороза, модифицированный в 1942 году. Данный индекс учитывает также различные состояния непрозрачности эмали. Однако, он используется для оценки лишь видимых изменений эмали, а не начальных проявлений флюороза. Индекс флюороза по Dean широко применяется и в настоящее время, так как им просто и удобно пользоваться, не требуется соответствующее освещение и полное высушивание поверхности зуба. На основании классификации по Dean определяется общий индекс флюороза зубов (F.., табл. 2-4). Введенный в 1981 году Thylstrup и Fejerskov индекс (индекс TF) отражает начальные проявления флюороза на поверхности эмали, учитывая при этом только симметричные изменения эмали (рис. 2-25). Однако, в отличие от индекса Dean, при определении этого показателя, обязательным является наличие соответствующего освещения и тщательное высушивание поверхности зуба. Частота возникновения флюорозных изменений эмали, как уже упоминалось, зависит от концентрации поступившего в организм фтора. Исследования частоты флюороза проводили в регионах Германии с повышенным содержанием фтора в питьевой воде (рис. 2-26). Вследствие кислородной недостаточности (асфиксии), например, при родах (особенно преждевременных), возникают симметричные гипоплазии молочных зубов и первых постоянных моляров. Особой формой этого нарушения процессов метаболизма является неонатальная линия на всех молочных зубах и первых молярах. Неонатальная линия свидетельствует о внутренней гипоплазии (ступенеобразные линии шириной 5-25 мкм), которая не определяется клинически, а выявляется на гистологическом срезе. Другим проявлением нарушения метаболизма, способным вызывать гипоплазию эмали, является гипокальциемия. Причинами гипокальциемии могут быть хроническая диарея грудных и маленьких детей, хроническая недостаточность витамина D у матери или ребенка, рахит и др. Следствием гипокальциемии является наличие преимущественно единичных пятен в эмали, при тяжелых формах возможно также развитие симметричных деформаций формы зубов. Таблица 2-4. Индекс флюороза (Mottling-index) no Dean, используемый для эпидемиологических исследований заболеваемости флюорозом. С помощью индекса определяют состояние как отдельных зубов (например, передних резцов), так и всего прикуса. При этом, оценке под- ] вергаются только два наиболее пораженные зуба. Индекс определяют по формуле F = (nw)/N, где N - общее количество испытуемых, п - количество лиц, у которых обнаружили флюороз, w - установленная степень тяжести. Гипоплазию или изменение формы одного или нескольких зубов могут вызывать также локальные травматические поражения в период развития или минерализации зубов. Если вследствие интрузии, контузии, вывиха или смещения молочного зуба произошло механическое поражение зачатка постоянного зуба (чаще центральных резцов верхней челюсти), то, в зависимости от интенсивности травмы и степени развития зачатка, возникают изменения эмали разной интенсивности или аномалии развития зубов. Форма и степень гипоплазии эмали разнообразны: белая или желто-коричневая окраска, дефекты формы (наличие на поверхности эмали насечек), отломы коронки на границе с корнем. Хирургические вмешательства в период развития зубов также могут вызывать аналогичные последствия. На участке травмы разрушаются амелобласты и развитие пораженного зуба прекращается. Рис. 2-25. Классификация флюороза зубов по различным степеням тяжести в соответствии с индексом TF (по Thylstrup и Fejerskov 1978) Если при травме в области зачатка зуба произошло кровотечение, то изменяется цвет участка поражения, который приобретает желтовато-коричневую окраску. Другая разновидность травматических поражений - воздействие ионизирующего облучения (например, при лучевой терапии опухолей). В зависимости от дозы облучения и степени развития зачатка зуба, возможно возникновение различных патологических изменений (гипоплазия, микродентия, полное разрушение зачатка зуба). Локальное инфицирование пульпы молочного зуба (например, вследствие кариеса) может приводить к некрозу пульпы с последующим хроническим или острым воспалением периапикальной области. Если при этом разрушается слой костной ткани, расположенный между молочным зубом и зачатком постоянного зуба, то отек, сопровождающий воспалительный процесс, может оказывать давление на эмалевый орган, поражая таким образом зачаток постоянного зуба. Рис. 2-26. Распределение степени тяжести флюороза зубов по возрастным группам в Германии. 1 степень: отсутствие флюороза, II степень: сомнительный флюороз, III степень: легкая стадия флюороза, IV степень: умеренный флюороз, V степень: тяжелая стадия флюороза (ПО DUNNINC.FR И PlKI'HR 1991). Воспаление может распространяться непосредственно на зачаток зуба, оказывая прямое поражающее действие. Вследствие этого, в зависимости от степени поражения, может возникать гипоплазия эмали, прекращение роста и деформация коронки и корней. Преимущественно эти дефекты выявляют в премолярах нижней челюсти. Премоляры и резцы верхней челюсти поражаются реже. Зуб с такими I аномалиями имеет название «зуб Тернещ ра». По размеру он меньше нормального! зуба, режущий край имеет углубление в ] виде ложбины, бугорки уменьшены.! Встречаются также плоские дефекты эма-1 ли, часто покрытые цементом. 2.5.1.2 Гипоплазия дентина. НарядИ с гипоплазией эмали встречается гипоплазия дентина. Причины возникновения такие же, как и гипоплазии эмали. О 1 наличии гипоплазии дентина свидетельствует появление более резко выраженных линий Оуэна и нерегулярное расположение дентинных канальцев. Клинически гипоплазию дентина обнаружить I невозможно; патологию диагностируют 1 на гистологическом срезе. 2.5.1.3 Гиперплазия эмали. Термином гиперплазия обозначают избыточное образование эмали. Эмалевые капли - образования круг-Я лой формы, расположенные в области 1 шейки зуба (преимущественно на моля-1 pax). Они состоят из пульпы, дентина и эмалевого покрытия. На участках разветвлений корня также находятся плоские образования эмали в виде островков; 1 иногда они занимают всю площадь раз- 1 ветвлений. Эмалевые шпоры - ланцетовидные удлинения коронковой эмали, расположенные в пришеечном участке. Иногда они достигают области разветвления корня. Избыточные образования эмали могут выступать в качестве ретенционных точек отложения зубного налета и способвать возникновению и развитию па-С огий пародонта и кариеса корня. 2 5.2 Аномалии зубов Аномалии зубов - заболевания относительно редкие, встречающиеся как явления, сопутствующие синдромным заболеваниям. 2.5.2.1 Аномалии количества и формы зубов. Сверхкомплектные зубы (гипердентия) встречаются как в молочных, так и в постоянных зубах, чаще у лиц мужского пола. В молочном прикусе зубы расположены нормально. Сверхкомлектный молочный зуб прорезывается преимущественно на участке передних зубов верхней челюсти. В постоянном прикусе сверхкомплектные зубы по величине обычно меньше нормальных и имеют неправильную форму. Чаще всего они локализуются на участке расположения центральных передних зубов и моляров верхней челюсти. Сверхкомплектный зуб имеет шиловидную форму с конической коронкой и укороченным корнем. Как правило, он находится между центральными передними резцами верхней челюсти, но может также быть ретинированным и смещенным. Вероятно, что причина этого явления - наличие дополнительного зубного зачатка с аутосомно-доминантной наследственностью. Если сверхкомплектный зуб расположи между центральным и боковым резцом верхней челюсти, его называют шиловидным зубом. Дистомоляры образуются из удлиненной в дистальном направлении зубной пластинки третьих моляров (иногда четвертых и пятых моляров). Это мелкие, сходные по форме с молярами зубы. Если сверхкомплектные зубы расположены на щечной поверхности между нормальными молярами, они имеют название «парамоляры». Дополнительные клыки (преимущественно верхней челюсти) или премоляры (преимущественно нижней челюсти) часто ретинированы и обнаруживаются только рентгенологически. У пациентов с врожденным несращением верхней челюсти и неба и dy-sostosiscleidocranialisгипердентия встречается чаще, чем у других пациентов. Иногда при рождении ребенка или через некоторое время, могут прорезываться центральные резцы нижней челюсти (натальные, неонатальные зубы). Эти зубы не всегда являются сверхкомплектными, нередко это нормальные зубы, прорезавшиеся преждевременно. Зачастую в них нарушены процессы минерализации, зубы имеют значительную подвижность (существует вероятность их выпадения с последующей аспирацией). Врожденное отсутствие зубов определяется как адентия (отсутствие всех зубов), олигодентия (частичная адентия) и гиподонтия (отсутствие единичных зубов). Эти аномалии часто сочетаются с унаследованной по аутосомно-доминант-ному типу эктодермальной дисплазией, синдромом Дауна, врожденным несращением верхней челюсти и неба, отофаци-альным дизостозом и др. Наличие зубов очень большой или очень малой величины именуется соответственно макродентия или микродентия (боковые резцы верхней челюсти, третьи моляры). Ризомегалией называют наличие корней, длина которых превышает нормальную (клыки верхней челюсти), ризомикрией - образование корней меньшей длины (центральные резцы верхней челюсти, третьи моляры, премоляры). Тауродентизм - редкая аномалия зуба, при которой пульповая камера моляров и премоляров достигает области корня. Корень при этом широкий, плотной структуры, без разветвлений. Строение твердых тканей такого зуба обычно нормальное. Состояние, при котором встречаются чрезмерно широкие зубы с бороздкой или насечкой посредине (коронка зуба по размеру иногда вдвое больше нормальной), называют геминацией. Пульповая камера обычно одна, однако она может разветвляться в коронковом направлении. Образование такого зуба вызвано нарушениями процесса развития, приводящими к слиянию зачатков зубов. В случае, если произошло разделение зубного зачатка, возникает дополнительный зуб-близнец (шизодентия). Иногда происходит полное или частичное слияние двух смежных зачатков зубов на участке корня и коронки. Могут также соединяться и корни смежных зубов. От вышеназванного случая трудно дифференцировать сращения зубов на участке расположения цемента. Особой аномалией развития отдельного зуба является инвагинация, т. е. вдавливание поверхности зуба в период его развития. |