Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek

• Название: Elmar Hellwig Joachim Klimek
• Анкор: Терапевтическая стоматология .doc
• Дата: 03.02.2017
• Размер: 10.83 Mb.
• Имя файла: Терапевтическая стоматология .doc
• Тип: Документы; #1976
• Категория: Медицина
• страница: 8 из 46

3.4 Рентгенологические исследования и диагностика

Если апроксимальные контакты зубов невозможно оценить клиническими ме­тодами, то для сбора данных и под­тверждения предварительного диагно­за необходимо провести рентгенологи­ческое исследование.

Многочисленные исследования подтвер­дили, что для достоверного диагностиро­вания кариеса недостаточно применение лишь клинических методов диагностики, несмотря на использование приборов во­локонной оптики для просвечивания ап-роксимальных межзубных контактов.

Для диагностирования кариеса необ­ходимы рентгеновские снимки (рентгено­граммы) с использованием прикусных устройств (параллельный метод) обеих челюстей (рис. 3-2). Для определения вза­иморасположений смежных зубов, цент­ральный луч должен проходить через межзубное пространство в орторадиаль-ном направлении (рис. 3-3). Поэтому с каждой стороны обычно делают по два снимка, один - моляров (центральный луч проходит между первым и вторым моля­рами), другой - премоляров (централь­ный луч проходит между двумя премоля-рами).

С помощью рентгенограмм на апрок-симальной поверхности также можно ус­тановить вторичный кариес, неплотную структуру пломб, нависающие края пломб, зубной камень, а также наличие под протезами очагов рецидивирующего кариеса. При использовании только рентгеновских снимков степень распростра­нения начальных кариозных поражений точно определить невозможно: как пра­вило, на снимке они значительно меньше реально существующих (рис. 3-4).

Рентгенографию с использованием прикусного устройства может дополнять ортопантомограмма, с помощью кото­рой можно обнаружить ретинированные и смещенные зубы, остеолитические про­цессы на участке челюсти, эмбриональ­ные зубные пластинки, остатки корней. При проведении эндодонтических и па-родонтических мероприятий в зубах с бо­левыми симптомами, следует делать снимки отдельных зубов.
Рис. 3-3. При неправильной технике рентге­новской съемки возникают искажения и на­ложения изображений зубов. В результате невозможно правильно оценить состояния зубных поверхностей, особенно на апрокси-мальном участке. Поэтому в обеих половина* челюсти рекомендуют делать по два рентге­новских снимка (один - на участке моляров, другой - на участке премоляров).
Результаты рентгенографии анализи­руют (см. рис. 3-2) и выводы вносят в стандартную форму для записи результа­тов осмотра зубов (см. рис. 3-1). Вслед­ствие неправильной техники съемки и анатомических особенностей исследуе­мых зубов, правильная оценка рентгено­грамм часто затруднена (см. рис. 3-3).

Неправильная направленность цент­рального луча вызывает накладывание друг на друга изображений на снимке, их искажение, и, следовательно, ошибочную оценку величины и характера распрост­ранения кариозных поражений. Околоше­ечные участки зуба на снимке имеют вид светлых участков, которые можно оши­бочно принять за кариозные поражения.
Рис. 3-4. Определение степени кариозных поражений эмали гистологическими методами, микрорадиографией тонкого слоя зуба и с помощью рентгенографии с использованием при­кусного устройства. Изображение кариозного поражения на рентгеновском снимке принципи­ально недооценивается.

3.5 Специальные исследования

При наличии заболеваний пародонта или осуществлении обширной санации (включая изготовление временных пломб, коронок и мостовидных протезов) обыч­ные методы обследования следует допол­нить тщательным исследованием состояния пародонта (часть III «Пародонтология»). Пациентам с кариесом в Некоторых случаях необходимо опреде­лить скорость слюноотделения, буферные

свойства слюны и провести микробиоло­гические исследования (см. «Неинвазивное лечение кариеса»). Для подтвержде­ния диагноза и планирования терапевти­ческих мероприятий целесообразно изготавливать ситуационные (диагности­ческие) модели и снимки.

У пациентов с миоартропатией при предполагаемых функциональных рас­стройствах, а также при планировании обширных терапевтических и ортопеди­ческих мероприятий клиническое обсле­дование дополняется методами клиничес­кой и инструментальной функциональной диагностики.

При клинической функциональной диагностике, наряду с экстраоральным и интраоральным осмотром, определяют состояние окклюзии и артикуляции зуб­ных рядов после расслабления жеватель­ных мышц (или после предварительного шинирования). В качестве вспомогатель­ного средства для оценки окклюзии применяется окклюзионная фольга раз­личной окраски. При максимальном бу-горково-фиссурном контакте возникает одновременный и равномерный контакт между зубами-антагонистами верхней и нижней челюстей.

Окрашенную фольгу также использу­ют для исследования передней, боковой и центральной окклюзии. Исследование рекомендуется начинать от направляю­щей плоскости клыков. Нарушения ок-клюзионного равновесия устраняют шли­фованием соответствующих окклюзион-ных поверхностей или восстановлениями соответствующей формы.

При нарушениях окклюзии и артику­ляции, которые невозможно адекватно оценить клиническими методами, ис­пользуют инструментальные методы функциональной диагностики. Для этого гипсовые модели помещают в ар-

тикулятор с частичным или полным ре­гулированием. Шарнирную ось рекомен- ] дуется устанавливать для каждого конк- I ретного случая, а также индивидуально ] регулировать предельные движения. Да- \ лее испытуемые модели устанавливают в ] полностью регулируемый артикулятор, в I котором осуществляется функциональная диагностика. Затем клиническое обследо- 1 вание дополняют аускультацией и паль- I пацией суставов челюстей, измерениями \ подвижности нижней челюсти и т. д.

После завершения полного обслеЛ дования приступают к установлению диагноза и, в случае необходимости, диф- ] ференциального диагноза. Затем при ак- ] тивном участии пациента планируют те- I раневтические мероприятия (рис. 3-5) | и информируют его о других возможных | методах лечения {дифференциальная те- I рапия).

В случае предполагаемой обширной санации запланированные терапевтические мероприятия и их приблизительная тоимость фиксируются документально (план терапевтических мероприятий и приблизительная их стоимость). Свое согласие с предполагаемыми методами лечения и готовность оплатить расходы по лечению пациент подтверждает под­писью.

Во всех случаях рекомендуется разъяс­нять пациенту цель и смысл запланиро­ванных терапевтических мероприятий и документально фиксировать согласие па­циента с проведением данного лечения (обязательное разъяснение).

Общие принципы планирования ме­роприятий устранения дефектов твер­дых тканей зуба зависят от индивидуаль­ных навыков лечащего врача, обусловлен­ных уровнем квалификации. Врач не должен применять терапевтические мето­ды, которыми владеет не в полной мере. Решение о выборе метода лечения кари­еса зависит также и от пациента, в част­ности учитывается общее состояние здо­ровья пациента, состояние пародонта, особенности прикуса, необходимость проведения ортопедических мероприя­тий. При составлении плана терапевти­ческих мероприятий все факторы необ­ходимо принимать во внимание. Для вы­бора оптимального метода лечения следует руководствоваться следующими рекомендациями:

При достаточной гигиене полости рта пациента (хорошем гигиеничес­ком состоянии полости рта, осуществ­лении фтористой профилактики, регу­лярных профилактических посещени­ях стоматолога) и незначительной кариозной активности, при наличии поражений степени С1 и начальном фиссурном кариесе противокариозное лечение рекомендуется проводить не-инвазивно (интенсивные профилакти­ческие мероприятия, герметизация фиссур, recall). При поражениях степени С2 перед пломбированием плас­тическими пломбировочными матери­алами лечение проводят минимально инвазивно. При необходимости обнов­ления пломб, протезов и/или при из­готовлении вкладок проводят терапев­тические мероприятия на участках ка­риозных поражений.


Рис. 3-5. Стандартная форма для записи планируемых мероприятий по лечению кариеса

При хорошей гигиене полости рта в сочетании с высокой кариозной актив­ностью возможна обширная санация с использованием пломб из пластичес­ких пломбировочных материалов и/ или временных пломб.

- При неудовлетворительном гигиени­ческом состоянии полости рта и недо­статочном проведении профилакти­ческих мероприятий в сочетании с высокой степенью кариозной актив­ности, использование временных пломб не показано (в зубах с обрабо­танными корневыми каналами изго­товлению цельнолитых коронок сле­дует предпочесть вкладки типа over­lay). На участках боковых зубов кариозные полости (включая фиссур-ный кариес и кариозные поражения степени С1) пломбируют амальгамой.

- При неудовлетворительном гигиени­ческом состоянии полости рта и незна­чительной кариозной активности, включая начальные кариозные пора­жения, в большинстве случаев осу­ществляют лишь единичные оператив­но-восстановительные мероприятия.

Активные кариозные поражения, рециди­вы кариеса и повреждения зубов, вызван­ные дефектами протезов, во всех случа­ях необходимо лечить инвазивными ме­тодами.

Если клиновидные дефекты не вызы­вают у пациента жалоб, не влияют на внешний вид зубов и не достигли боль­шой глубины, рекомендуется применять неинвазивные методы лечения (изменить технику чистки зубов, т. е. избегать вер-тикальных движений щетки, исключить повреждающие нагрузки).

При наличии на участках гладких по­верхностей зубов эрозивных поражений и при незначительной степени потери твердых тканей зуба проводят аналогич­ные терапевтические мероприятия. Одно­временно пациента консультируют отно­сительно рационального режима питания (избегать употребления напитков, вызы­вающих эрозивные поражения, ограни­чить чрезмерное употребление овощей).

При обширных эрозивных поражени­ях со значительным истиранием эмали на

жевательных поверхностях часто проводят ортопедические мероприятия.

При потерях твердых тканей зубов иного происхождения, например, при не­завершенном амелогенезе, в большинстве случаев необходимо осуществлять ортопедические мероприятия. На молочных зубах показано изготовление металлических коронок.

Всесторонее обследование помогает врачу стомагологу выбрать метод лечения. Более подробно различные терапев­тические методы лечения будут описаны j в следующих разделах данного учебника.

4 Профилактика и минимальное инвазивное лечение кариеса

Нынешний уровень знаний об этиоло­гии и патогенезе кариеса позволяет посредством различных превентивных мероприятий, замедлять развитие ка­риозного процесса.

В Германии частота заболеваемости кариесом остается как и прежде высокой. Это объясняется тем, что на возник­новение кариеса влияют культурные, технологические и экономические факто­ры современного общества. Одной из главных причин высокой заболеваемости кариесом является нежелание боль­шинства населения отказаться от вредных привычек, способствующих возникно­вению болезни. Важную роль играют распространенные в обществе традиции, предрассудки и предубеждения. Так, к примеру, пациент ожидает от врача-стоматолога проведения «активных» (оперативно-восстановительных) ме­роприятий, несмотря на то, что во мно­гих случаях для излечения кариеса дос­таточно применения профилактических мероприятий и при настаивании пациента врач вынужден прибегать к пломби­рованию. Распространению этой тенденции способствуют и экономические причины. Использование местной анес­тезии, эффективных и безболезненных методов лечения, применение соответствующих эстетическим требованиям материалов вытесняют в сознании па­циента на второй план понимание того, что цель лечения должна заключаться в

предотвращении кариеса. Отсюда и основная проблема, обсуждаемая в настоящее время в среде стоматологов: следует ли вводить профилактику в схе­му лечебных стоматологических мероп­риятий и каким образом это лучше осу­ществить.

Кариес - заболевание, вызываемое различными факторами, что предполага­ет применение при лечении различных профилактических мероприятий. Цель первичных профилактических меропри­ятий - проведение фтористой профилак­тики, изменение режима питания, что предотвращает возникновение очагов ка­риеса.

Вторичное профилактическое лече­ние заключается в раннем диагностиро­вании существующих поражений (напри­мер, начальные кариозные поражения ди­агностируют с помощью рентгенографии с использованием прикусного устройст­ва). Затем - с целью предотвращения воз­никновения новых поражений или даль­нейшей потери твердых тканей зубов осуществляют необходимые терапевти­ческие мероприятия (реминерализация, герметизация фиссур).

На этапе третичного профилакти­ческого лечения существующие кариоз­ные поражения лечат, одновременно пре­дотвращая возникновение и развитие дальнейших поражений специальными оперативно-восстановительными мето­дами с минимальным инвазивным лече­нием.

В процессе обучения студентов в учеб­ных пособиях разделяют профилактические и оперативно-восстановительные мероприятия, однако при лечении боль­ных такое деление не проводят, так как эти мероприятия проводят комплексно. На результат лечения влияют привычки, привитые в семье, общественное поло­жение пациента, состояние кариозной активности в момент лечения, режим питания, применение соединений фтора и осуществление пациентом мероприятий фтористой профилактики, состояние гигиены полости рта, а также возраст па­циента.

Общие профилактические меро­приятия (фторирование поваренной соли, программа обучения правильной технике чистки зубов и т. д.) должны до­полняться программой индивидуаль­ной профилактики, составленной с по­мощью лечащего врача-стоматолога и гигиениста. Стандартная программа про­филактических мероприятий не всегда подходит всем пациентам. Для каждого из них индивидуально определяют цель профилактических мероприятий и выби­рают соответствующие методы.

Несмотря на то, что в последующих главах профилактические и оперативные мероприятия описаны раздельно, они представляют собой единую целостную систему.

Основными составляющими профи­лактической противокариозной тера­пии являются:

- установление правильного режима пи­тания;

- применение фторсодержащих карио-статических препаратов;

- герметизация фиссур;

- осуществление гигиенических мероп­риятий полости рта.

Кроме вышеназванных существует ряд других профилактических мероприятий, эффективность и целесообразность при­менения которых еще предстоит опреде­лить.
4.1 Консультирование по вопросам питания

4.1.1 Основные положения

Одна из основных причин возникновения кариеса - неправильный режим и тип питания. Правильный режим питания, исключение из рациона продуктов, отрицательно воздействующих на твердые ткани зубов может привести к значительному снижению уровня заболеваемости: кариесом.

Несмотря на то, что к настоящему вре­мени еще не определен оптимальный режим питания, исключающий вероятность возникновения кариеса, ограни­чение в рационе продуктов с высоким содержанием сахара способствует зна­чительному снижению заболеваемости кариесом.

Поскольку соблюдение правильного ре­жима питания и употребление в пищу без­вредных для зубов продуктов зависит от решения и желания самого пациента, за-j дача врача заключается в консультирова­нии пациента и ознакомлении его с воз­можными альтернативными режимами питания. Кроме того, лица, осуществля­ющие учебно-воспитательные функции (родители, воспитатели детских садов, учителя, а также персонал системы соци­ального обеспечения), должны быть под­готовлены к проведению контроля режи­ма питания и качества потребляемых пи­щевых продуктов лиц, находящихся под их опекой. Для улучшения общего состо­яния здоровья и особенно состояния зу­бов специалисты, занимающиеся пробле­мами гигиены питания, рекомендуют употреблять грубую волокнистую расти­тельную и животную пищу с незначитель­ным содержанием низкомолекулярных углеводов.

Суточное количество пищи рекомендуется разделить на несколько приемов, и промежутке между основными приема пищи не следует потреблять продук­ты с высоким содержанием сахара.

Возникновению кариеса способствуют различные легкоферментирующие уг­леводы - сахароза, глюкоза, фруктоза, лактоза, мальтоза, модифицированный крахмал и др. Особая роль сахарозы заключается в том, что она является питательной средой для кариесоген-ных микроорганизмов.

Данные многочисленных исследований свидетельствуют,что с повышением уров­ня потребления сахара заболеваемость кариесом возрастает (рис. 4-1).

С другой стороны, в настоящее время во многих странах отмечается снижение заболеваемости кариесом при почти не изменившимся уровне потребления саха­ра. Большинство данных о кариесогенном влиянии сахарозы получены в условиях уже существующего кариеса и поэтому соотношение «много сахара - много ка­риеса» в настоящее время не является во всех случаях истинным, так как непра­вильный режим питания может компен­сироваться различными профилактичес­кими мероприятиями. Более существен­ное влияние на возникновение кариеса имеет длительность нахождения в полос­ти рта легкоферментирующих углеводов. Классические исследования подтвержда­ют, что частота возникновения кариеса зависит от частоты приема сахара (рис. 4-2).

Минимальное количество сахарозы, необходимое для образования в зубном налете кислот, влияющих на развитие ка­риеса, составляет приблизительно 15 мг. При наличии 150-500 мг сахарозы в зуб­ном налете образуется максимальное ко­личество кислот.



















Рис. 4-1. Соотношение между уровнем по­требления сахара и состоянием зубов у взрос­лых (35-54 года) и подростков (13-14 лет). С увеличением уровня потребления сахара, воз­растает также значение КПУ в обеих группах. Различия между группами с низким, средним и высоким уровнем потребления сахара зна­чительные (по Bauch и др. 1991).





Рис. 4-2. Возрастание уровня заболеваемос­ти кариесом в группе из 48 исследуемых в ис­пытаниях проведенных Vipeholm. На протя­жении года (А) они употребляли пищу с обыч­ным содержанием сахара. В следующем году (В) в промежутках между основными приема­ми пищи они принимали дополнительно 24 конфеты типа «тоффи» в день (по Nikiforuk 1985).
Фактором, наиболее способствую­щим возникновению кариеса, является частое употребление продуктов с высо­ким содержанием сахара в промежутках между основными приемами пищи.

Относительную кариесогенность от­дельных продуктов определить сложно. Кариесогенность продукта питания опре­деляют в зависимости от вида и количе­ства углеводов, химического состава (со­держание жиров, белков и др.), физичес­ких свойств (прилипаемость к твердым тканям зубов, твердость) и содержания веществ, обладающих противокариозны-ми свойствами.

На возникновение кариеса, кроме частоты приема пищи, влияет последо­вательность потребления отдельных ком­понентов пищи, длительность нахожде­ния продуктов в полости рта и состояние гигиены полости рта. В свою очередь, длительность нахождения продуктов во рту зависит от скорости слюноотделения, положения зубов в зубном ряду и др.

Из-за многочисленности кариесо-генных факторов получить достоверные данные об относительной кариесоген-ности отдельных продуктов питания труд­но. Помимо других продуктов и напитков, содержащих сахар, наиболее кариесогенными считаются продукты с высоким содержанием сахара в сочетании с крахмалом. Поэтому в рационе реко­мендуется уменьшить общее количество потребления низкомолекулярных уг­леводов, особенно сахарозы, и ограни­чить частоту их потребления в промежут­ках между основными приемами пищи (рис. 4-3).

В промежутках между основными приемами пищи рекомендуется употреб­лять молоко и молочных продукты, тво­рог, фрукты и овощи, соки (не содержа­щие сахара или с низким содержанием сахара), орехи. Необходимо отметить, что чрезмерное потребление этих продуктов

также может оказывать вредное воздей­ствие на твердые ткани зубов. Кариесо-генными считаются все кондитерские из­делия, шоколад, мороженое, мед, марме­лад, крем из ореховой нуги, виноградный сок, бананы, фруктовые консервы, сухо­фрукты и т. п.

Современное понимание процессов возникновения и развития кариеса в зна­чительной мере основывается на выше­приведенных данных. Процессы демине­рализации твердых тканей зубов проис­ходят редко и непродолжительное время, тогда как для процессов реминерализации посредством слюны имеется достаточно времени.