дневник воп-1. Ф кгму 30302 дп кгму 30102 Карагандинский государственный медицинский университет дневник
 Скачать 197.85 Kb.
|
|
ДИАГНОЗ: И 25.9 Катаракта. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: Консультация окулиста. OAK, ОАМ, ЭКГ Пациент: Савельева Надежда Владимировна Дата рождения: 13.09.1950 Жалобы на боли в поясничной области, учащенное мочеиспускание. Анамнез заболевания: жалобы около месяца, после переохлаждения. Анамнез жизни: Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит - отрицает. Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: простудные. Вредные привычки - отрицает. Аллергологический анамнез - спокоен. Объективно: Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы: чистые, физиологической окраски. Видимые слизистые розовые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-суставная система без патологии. Органы дыхания: дыхание через нос и рот свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Аускультативно над легкими дыхание: везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 в мин. АД - 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 68 ударов в минуту. Аускультативно тоны сердца: достаточной звучности, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот: мягкий, болезненный в боковых отделах. Печень, селезенка не увеличена. Стул: регулярный, оформленный. Симптом поколачивания + с обеих сторон. Мочеиспускание: свободное, безболезненное, учащенное. Отеков нет. ДИАГНОЗ: N11.9 Хронический пиелонефрит, обострение. ОБСЛЕДОВАНИЯ: OAK, ОАМ, моча по Нечипоренко, креатинин, мочевина, УЗИ почек, мочевого пузыря. Лечение: Режим, Диета №7, Цефазолин 1,0 в/м 2 раза в день № 7 (с пробой). Палин 200 мг 1т х 2р/д №14, Но-шпа по 1 таб 3 раза в день №5, Почечный чай 1/3 стакана 3 раза в день №14 Пациент: Нурумова Жумабике Дауленовна Дата рождения: 01.02.1960 Жалобы: на боли в горле, усиливающиеся при глотании, слабость, недомогание, головные боли. Повышение температуры тела отмечает до 37.9. Анамнез заболевания: Болеет в течение 2 х дней. Лечилась самостоятельно, без эффекта. Анамнез жизни: Гепатит, туберкулез, венерические заболевания - отрицает. Аллергологический анамнез - не отягощен. Объективно: Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Нормостенического телосложения. Отеков нет. Периферические подчелюстные лимфоузлы увеличены. Дыхание через нос свободное. При пальпации придаточных пазух носа в области проекции обеих верхнечелюстных пазух и лобных пазух болезненности нет. В зеве - небные миндалины - гиперемированы , отечны, лакуны широкие, свободные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД - 110/70 мм.рт.ст., ЧСС - 68 уд./мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненна. Селезенка не пальпируется. С-м поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, без патологических примесей, регулярный. Диурез в норме. Диагноз: J 03 Острый тонзиллит. Обследование: OAK, ОАМ, ЭКГ, ФГ Лечение: Полоскание зева содо-солевым раствором через 3-4 часа. Теплое витаминизированное питье. Грудной сбор 1\2 стакана 3 раза в день № 7. Аугметин 500 мг по 1 таб.2 раза № 7. Линекс по 1 таб.З раза № 7 Стрептоцид по 1 таб.З раза в день рассасывать № 3 Обработка зева р-ром Люголя 1 раз в день №5 Тубус-кварц зева №3 Провела опрос и осмотр пациентов, провела аускультацию, пальпацию, перкуссию, оформила направления на обследования, дала соответствующие рекомендации, направленные на формирование принципов здорового образа жизни, вторичной профилактики и обучила уходу за новорожденным. Выписала направления на анализы (ОАК, ОАМ, ЭКГ) Оформление листа и справки о временной нетрудоспособности по беременности – выполнено (2) Работа в прикладных информационных программах, используемых в здравоохранении (КМИС, АПП, РПН) Выписка рецептов – выполнено (5) Выявление факторов риска новообразований, участие в организации и проведении скрининговых программ по раннему выявлению онкологических больных – выполнено (4) Интерпретация полученных результатов обследования – выполнено (5) Оформление медицинской карты амбулаторного пациента (форма 025/у), медицинской учетной документации, используемую в амбулаторно-поликлинических организациях – выполнено (8) Пациент: Крупский Игорь Вячеславович Дата рождения: 10.03.2002 Жалобы: на парестезии в нижних конечностях, жажду, частое ночное мочеиспускание, чувство жжения стоп. Анамнез заболевания: На учете по СД 1 типа с 2010 года Анамнез жизни: Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит - отрицает. Наследственность не отягощена. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные. Аллергологический анамнез - без особенностей. Объективно: Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Умеренного питания. Кожные покровы: чистые, физиологической окраски. Видимые слизистые: розовые. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Мышцы: нормо тонус. Костно-суставная система без патологии. Дыхание через рот и нос свободное. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно над легкими дыхание: везикулярное. Хрипов нет. ЧД - 18 в мин. Границы относительной сердечной тупости: в норме. АД - 115/70 мм.рт.ст. ЧСС - 72 ударов в минуту. Аускультативно тоны сердца: достаточной звучности, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень: не увеличена. Селезенка: не пальпируется. Стул: регулярный,оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: свободное, безболезненное. Стопы без особенностей. Диагноз: Е 10.8 Сахарный диабет 1 типа, инсулинозависимый. Обследования: ОАК, ОАМ, ЭКГ, сахар крови, УЗИ ОБП Консультация эндокринолога, хирурга, окулиста. Лечение: Режим, диета №9 Физическая активность, уход за стопами. Инсулинотерапия. Пациент: Бекентаев Толеген Саутович Дата рождения: 04.11.1962 Жалобы: на боли в левом подреберье, парестезии нижних конечностей, жажду, частое ночное мочеиспускание Анамнез заболевания: На учете по СД 2 типа с 2019 года, впервые выявленный Анамнез жизни: Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит - отрицает. Наследственность не отягощена. Вредные привычки - нет. Аллергологический анамнез - без особенностей. Объективно: Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы: чистые, физиологической окраски. Цианоз: нет. Влажность: нормальная. Видимые слизистые: розовые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Мышцы: нормотонус. Костно-суставная система без патологии. Дыхание через рот и нос свободное. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно над легкими дыхание: везикулярное. Хрипов нет. ЧД - 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД - 130/80 мм.рт.ст. ЧСС - 72 ударов в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень: не увеличена. Стул: регулярный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: свободное, безболезненное. Стопы без особенностей. Отеков нет. Диагноз: Е 11.8 Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести. Обследование: 1.0АК, ОАМ, ЭКГ, УЗИ ОБП, сахар крови Консультация эндокринолога, окулиста, невролога, хирурга. Лечение: Режим, Диета №9, контроль сахара, уход за стопами, физическая активность. ГлиДиа MB 60 мг по 1 таб утром перед едой, постоянно Глюконил 850 по 1-2 раза после еды, постоянно Пациент: Ткаченко Юрий Валентинович Дата рождения: 02.01.1961 Жалобы: на боль, дискомфорт в эпигастрии, рвоту, тошноту, изжогу, изменение стула, аппетита. Анамнез заболевания: жалобы в течении месяца, после нарушения диеты. Анамнез жизни: Туберкулез, гепатит, венерические заболевания - отрицает. Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет. Аллергоанамнез - спокоен. Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Дыхание через нос свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД -18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД- 110/70 мм рт ст. ЧСС - 72уд в мин. Язык обложен у корня белым налетом. Живот болезненность в эпигастральной области. Печень не увеличена, безболезненная. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Отеков нет. Диагноз: К86.1 Хронический панкреатит, обострение. Обследование: ОАК, ОАМ, Б/х - АлТ, АсТ, билирубин, амилаза, глюкоза, ФГДС, УЗИ ОБП, ЭКГ. Лечение: Режим 2, Диета №1. Кларитромицин 500 мг 1 табл 2 раза в день №7. Но-шпа 1 табл при болях. Омез 1 табл 2 раза в день за 20 мин до еды №7. Гордокс 200,0 в/в капельно, медленно №3 Панкреатин 1таб. 3 раза в день после еды 1 месяц. Пациент: Султангалиева Марфуга Дата рождения: 17.11.1951 Жалобы: на боль, дискомфорт в эпигастрии, рвоту, тошноту, изжогу, изменение аппетита. Анамнез заболевания: жалобы в течении последних 2-х недель, после нарушения диеты. Анамнез жизни: Туберкулез, гепатит, венерические заболевания - отрицает. Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет. Аллергоанамнез - спокоен. Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Дыхание через нос свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД -17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД- 120/80 мм рт ст. ЧСС – 75 уд в мин. Язык обложен у корня белым налетом. Живот болезненность в эпигастральной области. Печень не увеличена, безболезненная. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Отеков нет. Диагноз: К86.1 Хронический панкреатит, обострение. Обследование: ОАК, ОАМ, Б/х - АлТ, АсТ, билирубин, амилаза, глюкоза, ФГДС, УЗИ ОБП, ЭКГ. Лечение:Режим 2, Диета №1. Кларитромицин 500 мг 1 табл 2 раза в день №7. Но-шпа 1 табл при болях. Омез 1 табл 2 раза в день за 20 мин до еды №7. Гордокс 200,0 в/в капельно, медленно №3 Панкреатин 1таб. 3 раза в день после еды 1 месяц. Пациент: Тогубаева Венера Идьдаровна Дата рождения: 04.12.1976 Жалобы: на боли в шейном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении, головокружение. Анамнез заболевания: считает себя больной в течении многих лет, когда появились выше указанные жалобы. Анамнез жизни: Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания - отрицает. Аллергологический анамнез: спокоен. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-суставная система: без особенностей. Отмечается болезненность, скованность, ограничение движения в шейном отделе позвоночника. Зев спокоен, дыхание через нос свободное. Грудная клетка обычной формы. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 78 в мин. АД - 120/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. Отеков нет. Диагноз: М42.1 Шейный остеохондроз, обострение, болевой синдром. Обследование: ОАМ, ОАК, ЭКГ Рентген шейного отдела позвоночника в двух проекциях. Консультация невропатолога. Лечение: Диклоберл 3,0 в/м 1 раз в день №5. Смесь Бойко в/м 1 раз в день №10. Натирания - найз-гель 2 раза в день №10. Провела опрос и осмотр пациентов, провела аускультацию, пальпацию, перкуссию, оформила направления на обследования, дала соответствующие рекомендации, направленные на формирование принципов здорового образа жизни, вторичной профилактики и обучила уходу за новорожденным. Выписала направления на анализы (ОАК, ОАМ, ЭКГ) Оформление листа и справки о временной нетрудоспособности по беременности – выполнено (1) Работа в прикладных информационных программах, используемых в здравоохранении (КМИС, АПП, РПН) Выписка рецептов – выполнено (10) Выявление факторов риска новообразований, участие в организации и проведении скрининговых программ по раннему выявлению онкологических больных – выполнено (2) Интерпретация полученных результатов обследования – выполнено (7) Оформление медицинской карты амбулаторного пациента (форма 025/у), медицинской учетной документации, используемую в амбулаторно-поликлинических организациях – выполнено (4) Пациент: Темирбекова Алия Маратовна Дата рождения: 16.06.1981 Жалобы: на боли в грудной клетке, одышку при умеренной нагрузке, на сухой кашель, с выделением незначительного количества мокроты, белого цвета, общую слабость. Анамнез заболевания: ухудшение состояния в течении нескольких дней, после переохлаждения. Анамнез жизни: Хронический бронхит в анамнезе. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. На «Д» учете не состоит. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные. Аллергологический анамнез: не отягощен. Объективно: Общее состояние относительно удовлетворительное. Температура - 36,8 С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Правильного телосложения. Видимой костно-суставной патологии нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание жесткое, сухие и влажные хрипы по всем легочным полям ЧДД - 20 в мин. Границы сердца не увеличены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД - 110/70 мм.рт.ст. ЧСС - 72 уд./мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Селезенка не пальпируется. С-м поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, регулярный. Диурез в норме. Отеков нет. Диагноз: J 41.0 Хронический бронхит, обострение. ДН0-1. Обследование: ОАК, ОАМ, ЭКГ, Ренген ОГК. Лечение: Цефазолин 1,0 в/м 2 раза в день №10 дней (с пробой) Метрид 100,0 в\в кап № 5 Линекс по 1 таб 3 раза № 14 до еды. Эуфилин 0.15 по 1 таб 1 раз на ночь №5 Аскорил сироп по 1 лож. 3 раза № 7. Грудной сбор по 1/3 стакана 3 раза в день № 10 Ингаляция с раствором Амбробене через небулайзер 1-2 раза в день № 5. Пациент: Оспанов Ринат Биржанович Дата рождения: 16.01.2003 Жалобы: на сильные боли в левом ухе, снижение слуха, боли в горле, затрудненное носовое дыхание, насморк. Повышение температуры тела до 37,8. Анамнез заболевания: болеет в течение 2 х дней. Лечилась самостоятельно, без эффекта. Анамнез жизни: Гепатит, туберкулез, венерические заболевания - отрицает. Аллергологический анамнез - не отягощен. Объективно: Общее состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 36,2С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Периферические лимфоузлы - не увеличены. Дыхание через нос затруднено. При пальпации придаточных пазух носа в области проекции обеих верхнечелюстных пазух и лобных пазух болезненности нет. Зев - слизистая ротоглотки отечная, отмечается стекание слизи по задней стенке глотки. Небные миндалины - лакуны широкие, свободные. Из слухового прохода слизисто-гнойное отделяемое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД - 110/70 мм.рт.ст., ЧСС - 68 уд./ мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненная. С-м поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме. Отеков нет. Диагноз: Н 66.0 Острый отит. Обследование: OAK, ОАМ, ЭКГ, ФГ, Консультация JIOP-врача. Лечение: Полоскание зева содо-солевым раствором через 3-4 часа. Теплое витаминизированное питье. Грудной сбор 1\2 стакана 3 раза в день № 7. Цефазолин 1,0 в/м 2 раза в день № 7 (с пробой) Линекс по 1 таб.З раза № 7 Стрептоцид по 1 таб.З раза в день рассасывать № 3 Анотит по 2 кап 3 раза в день № 5 Пациент: Бондаренко Виктор Васильевич Дата рождения: 28.05.1941 Жалобы: на снижение зрения. Анамнез заболевания: жалобы около полугода, ухудшение постепенное. Анамнез жизни: Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит - отрицает. Вредных привычек - нет. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез спокоен. Объективно: Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы: чистые, физиологической окраски. Цианоз: нет. Влажность: нормальная. Видимые слизистые: розовые. Жировая клетчатка: умеренно. Отеки: нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система без патологии. Дыхание через рот и нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно над легкими дыхание: везикулярное. Хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Аускультативно тоны сердца: достаточной звучности, ритм правильный. АД 150/90 мм.рт.ст., ЧСС 70 ударов в минуту. Язык влажный, чистый. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: не увеличена. Стул: регулярный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: свободное, безболезненное. |