дневник воп-1. Ф кгму 30302 дп кгму 30102 Карагандинский государственный медицинский университет дневник
 Скачать 197.85 Kb.
|
|
Диагноз: F06.6 Астено-невротический синдром. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: консультация невропатолога. Пациент: КАЛИНКИНА АЛЕВТИНА ГЕННАДЬЕВНА Дата рождения: 04.03.1961 Жалобы: нет. Объективно: Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Умеренного питания. Кожные покровы: чистые, физиологической окраски. Цианоз: нет. Влажность: нормальная. Видимые слизистые: розовые. Жировая клетчатка: умеренно. Отеки: нет. Периферические л/узлы не увеличены. Костно-суставная система без патологии. Дыхание через рот и нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно над легкими дыхание: везикулярное. Хрипов нет. ЧДД -16 в мин. Границы относительной сердечной тупости: в норме. Аускультативно тоны сердца: достаточной звучности, ритм правильный. АД- 120/80 мм.рт.ст., ЧСС - 70 ударов в минуту. Язык влажный, чистый. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: не увеличена. Стул: регулярный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: свободное, безболезненное. Диагноз: Z 00.0 Здоров. Б/лист закрыт по 05.02.19г Провела опрос и осмотр пациентов, провела аускультацию, пальпацию, перкуссию, оформила направления на обследования, дала соответствующие рекомендации, направленные на формирование принципов здорового образа жизни, вторичной профилактики и обучила уходу за новорожденным. Выписала направления на анализы (ОАК, ОАМ, ЭКГ) Выписка рецептов – выполнено (7) Работа в КМИС, АПП, РПН. Оформление листа и справки о временной нетрудоспособности по беременности – выполнено (1) Оформление медицинской карты амбулаторного пациента (форма 025/у), медицинской учетной документации, используемую в амбулаторно-поликлинических организациях. Обоснования диагноза, оказания неотложной помощи и тактики ведения пациентов в соответствии протоколов диагностики и лечения - выполнено (5) Интерпретация полученных результатов обследования – выполнено (7) Пациент: Карбаева Гульмира Касымовна Дата рождения: 27.02.1975 Жалобы на головные боли, головокружение, снижение работоспособности, пошатывание в стороны. Анамнез заболевания: считает себя больной в течении 2 последних дней, после перенесенного стресса. Фоновые заболевании: шейный остеохондроз. Анамнез жизни: Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина - отрицает. Аллергологический анамнез: без особенностей. Объективно: ссостояние относительно удовлетворительное. Тургор кожи сохранен. Кожные покровы - обычной окраски. Видимые слизистые розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно - легочной звук. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20- в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 70 в мин, АД - 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Психоневрологический статус: Сознание ясное, глазные щели, зрачки Д=8. Адекватна. Фотореакции сохранены. Диагноз: G 93.8 Дисциркуляторная энцефалопатия. Консультация невропатолога. Пациент: Рахимжанова Гульгизар Кенжетаевна Дата рождения: 31.05.1963 Жалобы: на кашель сухой, общую слабость, повышение температуры тела. Анамнез заболевания: считает себя больной в течении нескольких дней, после переохлаждения. Анамнез жизни: Гепатит, туберкулез, венерические заболевания - отрицает. Вредных привычек - нет. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Видимой костно-суставной патологии нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, единичные сухие хрипы. Границы сердца не увеличены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД - 110/70 мм.рт.ст., ЧСС - 82 уд в мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненна. Селезенка не пальпируется. С-м поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, без патологических примесей, регулярный. Диурез в норме. Отеков нет. Диагноз: J 18.0 Острая бронхопневмония. Обследование: ОАК, Рентгенография органов грудной клетки Лечение: Цефуроксим 750 мг в/м 2 раза в день № 7 (с пробой), Линекс по 2 кап 3 раза в день до еды № 14, Аскорил сироп по 1 ложке 3 раза в день № 7, Грудной сбор по 1/2 стакана 3 раза в день № 10, Ингаляция с раствором Амбробене через небулайзер 1 раз в день № 5. Пациент: Акпарова Гульсара Жылкыбаевна Дата рождения: 01.11.1985 Жалобы: на головокружение, общую слабость. Анамнез заболевания: выше указанные жалобы наблюдаются в течении 2-х последних дней Анамнез жизни: Из перенесенных заболеваний - простудные. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания - отрицает. Оперативные вмешательства - отрицает, гемотрансфузии - отрицает. На «Д» учете не состоит. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные.. Нормостенического телосложения. Молочные железы развиты правильно, при пальпации безболезненные, мягкие, уплотнения не пальпируются. Видимой костно-суставной патологии нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет ЧДД 18 в мин. Границы сердца не увеличены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД - 110/70 мм.рт.ст., ЧСС - 70 уд./мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненна. Селезенка не пальпируется. Симпом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, регулярный. Диурез в норме. Отеков нет. Диагноз: D 50.9 Железодефицитная анемия неуточненная Обследование: 1 OAK, ОАМ, 2.Консультация гинеколога. Пациент: Ветлугаев Алексей Викторович Дата рождения: 16.04.1975 Жалобы на головные боли, головокружение, шум в голове, нарушение сна, раздражительность, снижение работоспособности, пошатывание в стороны, снижение зрения слуха, различные парестезии. Анамнез заболевания : Болеет много лет. Фон заболевании: артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, шейный остеохондроз. Анамнез жизни: Туберкулез, вен. заболевания, б-нь Боткина - отрицает. Аллергологический анамнез: без особенностей. Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Тургор кожи сохранен. Кожные покровы - обычной окраски. Видимые слизистые розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно - легочной звук. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД 20- в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 70 в мин, АД - 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Психоневрологический статус: Сознание ясное, глазные щели, зрачки Д=8. Адекватна. Фотореакции сохранены. Движения глазных яблок не доводит кнаружи. Пальпация и/в точек б/б. В позе Ромберга не устойчива. ПНП выполняет с интенцией. Диагноз: G 93.8 Дисциркуляторная энцефалопатия. Консультация невропатолога. Пациент: Глазунова Ангелина Васильевна Дата рождения: 26.07.2003 Жалобы: на повышение температуры тела до 38-39 градусов, сухость и першение в горле, сухой кашель и слабость. Анамнез заболевания: Считает себя больной в течение 3-х дней, когда появились выше перечисленные жалобы. Лечилась самостоятельно народными средствами, жаропонижающие - аспирин, парацетамол. Эффект незначительный. Анамнез жизни: Туберкулез, венерические болезни, болезнь Боткина - отрицает. Аллергологический анамнез - Витамин С, пеницилиновый ряд. Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Температура тела - 37,5. Сознание ясное. Менингиальные симптомы отрицательные. Ригидности затылочных мышц - нет. Кожные покровы влажные, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Ринорея. Дыхание через нос затруднено. Зев - выраженная гиперемия, задняя стенка отечная, зернистая, рыхлая, миндалины увеличены, рыхлые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС - 88 в мин. АД - 120/80 мм рт ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненная. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания - отрицательный с обеих сторон. Диагноз: J02.9 Острый фарингит неуточнеиный (Острое заболевание) Обследование: ОАК, Рентген снимок Лечение Режим-полупостельный. Диета- стол №15 Обильное щелочное питье, полоскание горла содовым раствором, травами. Ремантадин 1т. Зр. в день - 5 дней Парацетамол 0,5 1т. при повышении температуры тела Аскорутин 1т. Зр. в день -10 дней Стрептоцид 1т. Зр. в день рассасывать - 5 дней Капли в нос по 2к Зр. в день - 3 дня Грудной сбор 1/3 стакана Зр. в день - 7 дней Провела опрос и осмотр пациентов, провела аускультацию, пальпацию, перкуссию, оформила направления на обследования, дала соответствующие рекомендации, направленные на формирование принципов здорового образа жизни, вторичной профилактики и обучила уходу за новорожденным. Выписала направления на анализы (ОАК, ОАМ, ЭКГ) Выписка рецептов – выполнено (10) Работа в КМИС, АПП, РПН. Оформление листа и справки о временной нетрудоспособности по беременности – выполнено (2) Оформление медицинской карты амбулаторного пациента (форма 025/у), медицинской учетной документации, используемую в амбулаторно-поликлинических организациях. Обоснования диагноза, оказания неотложной помощи и тактики ведения пациентов в соответствии протоколов диагностики и лечения - выполнено (5) Интерпретация полученных результатов обследования – выполнено (7) Пациент: Ветлугаева Зоя Михайловна Дата рождения: 04.07.1941 Жалобы: на перепады артериального давления, головные боли, общую слабость, сердцебиение Анамнез жизни: туберкулез, венерические болезни, болезнь Боткина – отрицает. Аллергологический анамнез - не отягощен. Анамнез заболевания: состоит на Д учете - с 2011г. Считает себя больным (ой) с 2011 года, когда появились выше перечисленные жалобы. Базисную терапию получает. Объективно: состояние удовлетворительное. Температура 36,6. Умеренного питания. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Менингиальные симптомы отрицательные. Перкуторно: ясный, легочный звук. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхании в мин 19. Сердце - тоны ритмичные, приглушены, шумов - нет. ЧСС - 80 в мин., АД 150/100 мм рт ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. С-м поколачивания - отр. Отеков нет. Стул и диурез в норме. Диагноз: I 10 Артериальная гипертония 2. Риск 3. ХСН 1 ФК 2. Лечение: Д - учет, режим, диета, контроль АД. Стопресс 4 мг по 1 таблетке в день Короним 5 мг по 1 таблетке в день Тромбопол 75 мг по 1 таблетке вечером Аторис 10 мг по 1 таблетке вечером, длительно под контролем АЛТ, АСТ, холестерина 1 раз в месяц. Пациент: Баядилова Алтыншаш Сарыевна Дата рождения: 11.05.1985 Жалобы: на повышение температуры до 38, 8градусов, ломоту в теле, озноб, головные боли, сухой кашель, слабость. Анамнез жизни: туберкулез, венерические болезни, болезнь Боткина отрицает. Вредных привычек нет. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез без особенностей. Анамнез заболевания: Считает себя больной в течение 4-х дней. Заболела остро, связывает с переохлаждением. Объективно: Общее состояние относительно удовлетворительное. Нормального питания. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Перкуторно: ясный легочный звук. В легких дыхание жесткое, сухие хрипы в нижних отделах слева. ЧДД - 18 в минуту. Сердце - тоны ритмичные, приглушены. ЧСС - 76 в мин. АД - 130/80 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненная. Стул в норме . Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания - отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. |