Пациент: Белоусова Ольга Александровна
Дата рождения: 19.05.1961
Жалобы: на боль и дискомфорт в эпигастрии, связанная с приемом пищи или натощак, и облегчаемая приемом антацидных препаратов, рвоту, тошноту, изжогу, изменение стула, аппетита
Анамнез заболевания: данные жалобы около полугода, временное облегчение после приема антацидов
Анамнез жизни: Туберкулез, гепатит, венерические заболевания - отрицает. Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет. Аллергоанамнез - спокоен.
Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Дыхание через нос свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД -18 в мин. Тоны сердца достаточной звучности, ритмичные. АД- 110/70 мм рт ст. ЧСС - 72уд в мин. Язык обложен у корня белым налетом. Живот болезненность в эпигастральной области. Печень не увеличена, безболезненная. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Отеков нет.
Диагноз: К29.5 Хронический гастрит, обострение
Обследование: ОАК, ОАМ, УЗИ ОБП, Б/х крови
Лечение:
Режим 2, стол №1
Омез 1 таблетка 2 раза в день за 20 минут до еды №10
Де-нол 1 таблетка 3 раза в день №14
Мотилиум 1 таблетка 3 раза в день №14
Кларитромицин 500 мг 1 таблетка 2 раза в день №7
Но-шпа 1 таблетка при болях
Пациент: Сергеева Анастасия Юрьевна
Дата рождения: 12.06.2004
Жалобы: на повышение температуры до 39С, насморк, боль в горле, кашель с трудно отделяемой мокротой, болевые ощущения за грудиной и между лопатками во время кашля
Анамнез жизни: туберкулез, венерические болезни, болезнь Боткина отрицает. Вредных привычек нет. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез без особенностей.
Анамнез заболевания: Считает себя больной в течение 3-х дней. Заболела остро, связывает с переохлаждением.
Объективно: Общее состояние относительно удовлетворительное. Нормального питания. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Увеличение шейных лимфатических узлов. Перкуторно: ясный легочный звук. В легких дыхание жесткое, сухие хрипы в области бифуркации трахеи. ЧДД - 19 в минуту. Сердце - тоны ритмичные, достаточной звучности. ЧСС - 76 в мин. АД - 110/70 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненная. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания - отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.
Диагноз: J04.1 Острый трахеит
Обследования: ОАК, ОAM, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки
Лечение:
1.Обильное теплое питье (чай с лимоном, медом, малиной)
2.Полоскание зева раствором фурацилина 1:5000, отваром ромашки 8-9 раз в день.
3. Парацетамол по 1 таблетке при температуре свыше 38,5
4.Аскорбиновая кислота 0,1 3 раза в день
5. Азитромицин 500 мг по 1 т 1 раз в день 3 дня
6. Амбробене по 1т 2 раза в день
7. Лоркоф по 2 чайной ложке 3 раза в день 5 дней
8. Фарингосепт по 1 т 3 раза в день 5 дней
Пациент: Тагильцев Виктор Александрович
Дата рождении: 25.05.1957
Жалобы на снижение зрения.
Анамнез заболевания: жалобы около полугода, ухудшение постепенное.
Анамнез жизни: Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит - отрицает. Вредных привычек - нет. Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез спокоен.
Объективно: Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы: чистые, физиологической окраски. Цианоз: нет. Влажность: нормальная. Видимые слизистые: розовые. Жировая клетчатка: умеренно. Отеки: нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-суставная система без патологии. Дыхание через рот и нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно над легкими дыхание: везикулярное. Хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Аускультативно тоны сердца: достаточной звучности, ритм правильный. АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС 75 ударов в минуту. Язык влажный, чистый. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: не увеличена. Стул: регулярный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
ДИАГНОЗ: H 25.9 Катаракта.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: Консультация окулиста.
OAK, ОАМ, ЭКГ
Пациент: Шевченко Александра Михайловна
Дата рождения: 05.09.1969
Жалобы: на боль в правом подреберье, отрыжку, неприятный привкус во рту, позывы на рвоту
Анамнез заболевания: считает себя больной в течении 2-х лет. Заболела два дня назад, после приема жирной пищи. Прием но-шпы без эффекта
Анамнез жизни: Туберкулез, гепатит, венерические заболевания - отрицает. Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет. Аллергоанамнез - спокоен.
Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Дыхание через нос свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД -16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД- 130/70 мм рт ст. ЧСС – 78 уд в мин. Язык обложен у корня белым налетом. Живот болезненность в правом подреберье. Положительные симптомы Маккензи, Ортнера — Грекова, Мюсси — Георгиевского. Печень не увеличена, безболезненная. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Отеков нет.
Диагноз: К81.1 Хронический холецистит, обострение
Обследование: ОАК, ОАМ, Б/х - АлТ, АсТ, билирубин, амилаза, глюкоза, ФГДС, УЗИ ОБП, ЭКГ.
Лечение: Режим 2, Диета №5
Эссенциале по 2 капсулы 3 раза в день во время еды №7
Желчегонный сбор 10-14 дней
Домперидон 10 мг по 1 таблетке 2-3 раза в день, 7-14 дней.
Провела опрос и осмотр пациентов, провела аускультацию, пальпацию, перкуссию, оформила направления на обследования, дала соответствующие рекомендации, направленные на формирование принципов здорового образа жизни, вторичной профилактики и обучила уходу за новорожденным. Выписала направления на анализы (ОАК, ОАМ, ЭКГ)
Выписка рецептов – выполнено (10)
Работа в КМИС, АПП, РПН.
Оформление листа и справки о временной нетрудоспособности по беременности – выполнено (2)
Оформление медицинской карты амбулаторного пациента (форма 025/у), медицинской учетной документации, используемую в амбулаторно-поликлинических организациях. Обоснования диагноза, оказания неотложной помощи и тактики ведения пациентов в соответствии протоколов диагностики и лечения - выполнено (5)
Интерпретация полученных результатов обследования – выполнено (7)
Пациент: Загороднев Даниил Романович
Дата рождения: 22.07.2008 10 лет
Жалобы: сухой частый кашель
Анамнез жизни: туберкулез , венерические болезни, болезнь Боткина отрицает .
Аллергологический анамнез не отягощен.
Анамнез заболевания: Считает себя больным в течение 1 дня . Дома самостоятельно не лечились.
Объективно: Температура 36,5 .Состояние удовлетворительное. Нормального питания. Сознание ясное. Кожные покровы влажные, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Зев выраженная гиперемия, задняя стенка отечная, миндалины увеличены. Перкуторно: ясный легочный звук, В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхании в 17 в минуту. Сердце - тоны ритмичные, ясные. ЧСС 75 уд\мин., пульс 79 , ЧД -18, АД -120/80. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Менингеальные симптомы отрицательны.
Диагноз: J06.9 Острый фаринготрахеит.
Обследования: ОАК, ОАМ
Лечение: Режим-1.2 , диета- стол-15.
Обильное теплое питье
Полоскание горла содовым раствором, травами, фурацилином
Оспамокс 500 мг по 1 таб * 2 р\д, 5 дней
Хилак форте 30 кап.*3р\д.
Явка через 2 дня.
Пациент: Кенжегалиев Серик Азаматович
Дата рождения: 12.05.1979
Жалобы: на боли в лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных, голеностопных суставах, скованность по утрам сохраняется, тошнота, слабость, боли в поясничной области .
Анамнез жизни: ТБС, венерические болезни, болезнь Боткина отрицает , операций не было.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Анамнез заболевания: С 2015 года, наблюдается у терапевта и ревматолога, принимает базисную терапию - метотрексат.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Нормального питания. Сознание ясное. Кожные покровы влажные, чистые. Тургор не снижен. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система: умеренный периартикулярный отек лучезапястных, коленных суставах, положительный симптом сжатия в лучезапястных, коленных суставах, объем движения ограничен по утрам. Мышечная сила кистей 3-4 балла. Перкуторно в легких : ясный легочный звук,
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхании в 18 в минуту. Сердце - тоны ритмичные, ясные. ЧСС 80 уд\мин., пульс 78, АД -110/70 . Язык чистый влажный. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены, безболезненны. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Диагноз: Ревматоидный артрит, медленно прогрессирующее течение, активность 1, серопозитивный, АЦЦП позитивный, рентген стадия 1, НФС2
Лечение:
Избегать переохлаждений, подъёма тяжестей, длительность ходьбы 40 минут каждый день, занятия ЛФК, вязание спицами.
При болях местно на область сустава Долобене гель 3р\д., если боль не купируется - инфенак 100 мг по 1 таб\10 дней.
Метотрексат 2,5 мг по 1 таб*2р\д после еды во ВТ, и в ЧТ по 1 таб*2р\д
Методжект 15 мг\0,3 мл 1 раз в неделю
Фолиевая кислота по 1таб*2р\д во время еды.
Пациент: Игликова Жансая Саматовна
Дата рождения: 27.03.1981
Жалобы: на боли в области пятки левой ноги
Анамнез жизни: ТБС, венерические болезни, болезнь Боткина отрицает . Операция по поводу ВРВНК правой ноги. На учете не состоит.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Анамнез заболевания: Считает себя больной в течении 2-х месяцев.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Нормального питания. Сознание ясное. Кожные покровы влажные, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система без патологий. Зев спокоен. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхании 18 в минуту. Сердце - тоны ритмичные, ясные. ЧСС 90 уд\мин., пульс 90 . , ЧД -18 .АД -110/70 . Язык чистый влажный. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены, б\б. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Диагноз: Пяточная шпора
Обследование: Рентген левой ноги, консультация хирурга.
|
|
|
Скачать 197.85 Kb.