дневник воп-1. Ф кгму 30302 дп кгму 30102 Карагандинский государственный медицинский университет дневник
 Скачать 197.85 Kb.
|
|
ДИАГНОЗ: Н 25.9 Катаракта. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: Консультация окулиста. OAK, ОАМ, ЭКГ Пациент: Молдабаева Саида Амиржанкызы Дата рождения: 23.11.1989 Жалобы: На момент осмотра не предъявляет. Анамнез жизни: Ранее болела ОРВИ. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Оперативных вмешательств не было, переливаний крови не было. Инфекционные заболевания. Экстрагенитальной патологии нет. Аллергологический анамнез не отягощен. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные. Питание достаточное. Акушерско- гинекологический анамнез: Mensis- регулярные, 7 дней, необильные, б/б Контрацепция – барьерные. Дата последней менструации 29.12.18. Паритет беременностей: Б-0 Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Нормостенического телосложения.Рост- 160 см, вес- 50 . ИМТ= 19.5 . Отеков нет. Молочные железы развиты правильно, при пальпации безболезненные, мягкие, уплотнения не пальпируются. Периферические лимфатические узлы не увеличены Status genitalis: Наружные половые органы развиты правильно На зеркалах: Шейка матки - чистая. Выделения из влагалища - б\о Per vaginum: Матка нормальной величины. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие. DS: здорова Рекомендовано: ОАМ,ОАК, ЭКГ Терапевт Пациент: Бексеитова Айя Арыстановна Дата рождения: 23.07.1998 Жалобы: На момент осмотра не предъявляет. Беременная прибыла из Астаны, на учете по беременности не состояла Анамнез жизни: Ранее болела ОРВИ. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Оперативных вмешательств не было, переливаний крови не было. Инфекционные заболевания. Экстрагенитальной патологии нет. Аллергологический анамнез не отягощен. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные. Питание достаточное. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Нормостенического телосложения. Рост- 170 см, вес- 68 . ИМТ- 23.53. Отеков нет. Молочные железы развиты правильно, при пальпации безболезненные, мягкие, уплотнения не пальпируются. Периферические лимфатические узлы не увеличены. ВДМ – 28 см. Шевеления плода ощущает. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 ударов в минуту. Status genitalis: Наружные половые органы развиты правильно. Матка в нормальном тонусе. Патологических выделений из половых путей нет. Диагноз: Беременность 28 недель + 6 дней Рекомендовано: Беседа о тревожных знаках проведена. Следить за шевелением плода Полноценное питание Консультация терапевта Бак посев мочи ОАМ,ОАК, РВ, ВИЧ Осмотр терапевта для МСЭК. Пациент: Бекаев Николай Юрьевич Дата рождения: 07.05.1964 Жалобы: на перепады артериального давления, слабость в правых конечностях, затруднение речи, поперхивание. Анамнез жизни: туберкулез, венерические болезни, болезнь Боткина – отрицает. Аллергологический анамнез - не отягощен. Анамнез заболевания: состоит на Д учете - с 2016г. Считает себя больным (ой) с 2016 года, когда появились выше перечисленные жалобы. Базисную терапию получает. Перенес 16.10.2018г. ОНМК. Объективно: состояние удовлетворительное. Температура 36,6. Повышенного питания. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Менингиальные симптомы отрицательные. Перкуторно: ясный, легочный звук. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхании в мин 16. Сердце - тоны ритмичные, приглушены, шумов - нет. ЧСС - 72 в мин., АД 140/10 0 мм рт ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. С-м поколачивания - отр. Отеков нет. Стул и диурез в норме. Диагноз: I 10 Артериальная гипертония 2. Риск 3. ХСН 1 ФК 2. Лечение: Д - учет, режим, диета, контроль АД. Престариум 10 мг по 1 таб в день Короним 5 мг 1таб в день Тромбопол 75 мг по 1т. вечером. Индамид 2,5 мг 1 раз в день. Провела опрос и осмотр пациентов, провела аускультацию, пальпацию, перкуссию, оформила направления на обследования, дала соответствующие рекомендации, направленные на формирование принципов здорового образа жизни, вторичной профилактики и обучила уходу за новорожденным. Выписала направления на анализы (ОАК, ОАМ, ЭКГ) Участие в осмотре новорожденных, здоровых детей с определением группы здоровья, группы риска. Оформление истории развития ребенка ( форма 112/у), консультирование по вопросам питания, иммунопрофилактики детей, подготовка к ДДУ - выполнено (4) Выписка рецептов – выполнено (5) Оформление медицинской карты амбулаторного пациента (форма 025/у), медицинской учетной документации, используемую в амбулаторно-поликлинических организациях – выполнено (5) Интерпретация полученных результатов обследования – выполнено (5) Работа в стационарзамещающих отделениях оказания медицинской помощи населению, школах для больных с бронхиальной астмой, сахарным диабетом и артериальной гипертонией, специализированных кабинетов (эндокринолог, пульмонолог, кардиолог, гастроэнтеролог, инфекционист), отделения профилактики – выполнено (2) Выявление факторов риска новообразований, участие в организации и проведении скрининговых программ по раннему выявлению онкологических больных – выполнено (5) Работа в прикладных информационных программах, используемых в здравоохранении (КМИС, АПП, РПН). Оформление листа и справки о временной нетрудоспособности по беременности – (3) Пациент: Сагандыкова Баян Саденовна Дата рождения: 10.11.1964 Жалобы: на затрудненное дыхание, кашель со слизистой мокротой, одышку при физической нагрузке, слабость, приступы удушья. Анамнез заболевания: Состоит на Д учете , Базисную терапию получает. Анамнез жизни: Туберкулез, венерические заболевания, гепатиты - отрицает. Алергоанамнез без особенностей. Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Правильного телосложения, умеренного питания. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-мышечная система без видимых деформаций. В легких дыхание жестковатое, единичные сухие, свистящие хрипы. ЧДД 19 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеков нет. Диагноз: J 45.8 Бронхиальная астма, персистируюшее течение, средней степени тяжести. неконтролируемое течение. ДН0-1. Обследование: OAK, ОАМ, ЭКГ, РГ- ОГК, Спирометрия, общий анализ мокроты. Консультация пульмонолога. Лечение: Режим II, гипоаллергенная диета, дыхательная гимнастика. Венталин по 1-2 вдоха при удушье до трех раз в день. Серетид 25/250 по 1-2 вдоха х 2 раза в день длительно АЦЦ 600мг 1 раз в день №7. Ингаляции через небулайзер с беродуалом и амбробене 1-2 раза в день №7 Пациент: Вико Татьяна Владимировна Возраст (полных лет): 11 05.01.2008 Жалобы: насморк, сухость и першение в горле, сухой кашель и слабость. Эпид.анамнез: заболела остро, связывает с контактом больным с гриппом. Анамнез жизни: ТБС, венерическик болезни, болезнь Боткина отрицает . Аллергологический анамнез не отягощен. Анамнез заболевания: считает себя больной в течение 3-х дней . Когда появились выше перечисленные жалобы. Лечилась самостоятельно народными средствами, жаропонижающие - аспирин, парацетамол, эффекта нет. Объективно: температура 37 .Состояние средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации. Нормального питания. Сознание ясное. Кожные покровы влажные, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Ринорея. Зев выраженная гиперемия, задняя стенка отечная, зернистая, рыхлая, миндалины увеличены, рыхлые Перкуторно: ясный легочный звук, В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.. Число дыхании в 18 в минуту. Сердце - тоны ритмичные, приглушены. ЧСС 68 пульс 68. АД_120/80. Язык чистый влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон. Менингеальные симптомы отрицательные. Диагноз: J06 ОРВИ средней степени тяжести. Обследования: ОАК, ОАМ, сахар крови Лечение: Режим 1,2 Диета – стол 15 Обильное щелочное питье, полоскание горла содовым раствором, травами Парацетамол 0,5 или 0,2 по 1т Панадол 2,4%-100мл при температуре выше 38 град. Амбробене 15мг-100мл Аскорутин по 1тх Зр в день Смазывание носа оксолиновой мазью. Пациент: Лукашева Елена Викторовна Дата рождения: 02.03.1997 Жалобы: На момент осмотра не предъявляет. Анамнез жизни: Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Оперативных вмешательств не было, переливаний крови не было. Экстрагенитальной патологии нет. Аллергологический анамнез не отягощен. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные. Питание достаточное. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Нормостенического телосложения. Рост- 162 см, вес- 58 . ИМТ- 22,1. Отеков нет. Молочные железы развиты правильно, при пальпации безболезненные, мягкие, уплотнения не пальпируются. Периферические лимфатические узлы не увеличены. ВДМ – 26 см. Шевеления плода ощущает. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 ударов в минуту. Status genitalis: Наружные половые органы развиты правильно. Матка в нормальном тонусе. Патологических выделений из половых путей нет. Диагноз: Беременность 26 недель + 5 дней Рекомендовано: Беседа о тревожных знаках проведена. Следить за шевелением плода Полноценное питание Консультация терапевта Бак посев мочи ОАМ, ОАК, РВ, ВИЧ Пациент: Гореликова Галина Васильевна Дата рождения: 11.01.1943 Жалобы: на боли в коленных суставах, мелких суставах кистей рук, лучезапястных суставах, ограничение движений в них, боли по ходу позвоночника, утренняя скованность. Анамнез заболевания: болеет с 2019 года. Состоит на Д учете. Базисную терапию принимает. Анамнез жизни: туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания - отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез - спокоен. Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное, нормостенический тип конституции, умеренного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые, сухие. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Зев спокоен, дыхание через нос свободное, ЧДД 17 в мин. Грудная клетка обычной формы. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Перкуторно границы сердца не расширены. При аускультации сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены. АД - 140/80 мм.рт.ст., ЧСС - 72 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. Отеков нет. Костно-суставная система: При пальпации болезненность во всех суставах. Ульнарная девиация кистей, гипотрофия мышц кистей, неполное разгибание локтевых суставов. Ограничение движений в плечевых суставов. Сгибательная контрактура, деформация коленного сустава. Ограничение движений в коленных суставах. Диагноз: М 06.9 Ревматоидный артрит, активность 2. НФС 2. Лечение: 1. Методжект 1,0 в/м 1 раз в неделю, длительно Метипред 4мг 1 раз в день, длительно Пациент: Косенко Мария Петровна Дата рождения: 09.06.1930 Жалобы: на высыпание на коже предплечья и нижней трети голени обоих конечностей, зуд постоянно. Анамнез заболевания: в течении 2-х недель, обратилась за мед. помощью. Анамнез жизни: туберкулез, венерические заболевания и гепатиты – отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные. Питание достаточное. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Рост- 160 см, вес- 81 . ИМТ= 31,6 . Отеков нет. Молочные железы развиты правильно, при пальпации безболезненные, мягкие, уплотнения не пальпируются. Видимой костно-суставной патологии нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет ЧДД 19. Границы сердца не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД правая рука 120/80 мм.рт.ст., АД левая рука 115/75 _ мм рт ст, Пульс 75 уд./мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненна. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, без патологических примесей, регулярный. Диурез в норме. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. |