дневник воп-1. Ф кгму 30302 дп кгму 30102 Карагандинский государственный медицинский университет дневник
 Скачать 197.85 Kb.
|
|
Локально: патологический процесс распространенный, представлено в виде сухости, шелушения кожи предплечья нижней трети голени . Диагноз: L30.9 Дерматит неуточненный (Острое заболевание) Обследование: Общие анализы крови и мочи, анализ крови на сахар. Консультация дерматолога Кетотифен 1*2р 3\№5 Адвантан по *2р №5 Явка через 5 дней Провела опрос и осмотр пациентов, провела аускультацию, пальпацию, перкуссию, оформила направления на обследования, дала соответствующие рекомендации, направленные на формирование принципов здорового образа жизни, вторичной профилактики и обучила уходу за новорожденным. Выписала направления на анализы (ОАК, ОАМ, ЭКГ) Выписка рецептов – выполнено (5) Работа в КМИС, АПП, РПН. Оформление листа и справки о временной нетрудоспособности по беременности – выполнено (1) Оформление медицинской карты амбулаторного пациента (форма 025/у), медицинской учетной документации, используемую в амбулаторно-поликлинических организациях. Обоснования диагноза, оказания неотложной помощи и тактики ведения пациентов в соответствии протоколов диагностики и лечения - выполнено (3) Интерпретация полученных результатов обследования – выполнено (7) Выявление факторов риска новообразований, участие в организации и проведении скрининговых программ по раннему выявлению онкологических больных (3) Пациент: Искаков Серикжан Жанахметович Дата рождения: 25.06.1962 Жалобы: на затрудненное дыхание, кашель со слизистой мокротой, приступы удушья. Анамнез жизни: Туберкулез, венерические заболевания, гепатиты - отрицает. Алергоанамнез: без особенностей. Анамнез заболевания: Состоит на Д учете. Базисную терапию получает. Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Правильного телосложения, умеренного питания. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-мышечная система без видимых деформаций. В легких дыхание жестковатое, единичные сухие, свистящие хрипы. ЧДД 20 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС 72 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеков нет. Диагноз: J 45.8 Бронхиальная астма, смешанная форма ДН 0 Выписано: -б/рецепт № 05/51 Эйртек 25/250 120 доз по 2 вдоха 2 раза в день Пациент: Владимирова Раиса Николаевна Дата рождения: 17.05.1936 Жалобы на головные боли, головокружение, шум в голове, нарушение сна, пошатывание в стороны, снижение зрения слуха, различные парестезии. Анамнез заболевания: Болеет 6 лет. Фоновые заболевании: артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, шейный остеохондроз. Анамнез жизни: Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина - отрицает. Аллергологический анамнез: без особенностей. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Тургор кожи сохранен. Кожные покровы - обычной окраски. Видимые слизистые розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно - легочной звук. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19- в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 70 в мин, АД - 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Психоневрологический статус: Сознание ясное, глазные щели, зрачки fl=S. Адекватна. Фотореакции сохранены. Движения глазных яблок не доводит кнаружи. Пальпация п/в точек б/б. В позе Ромберга не устойчива. ПНП выполняет с интенцией. Диагноз: G 93.8 Дисциркуляторная энцефалопатия. Перечень диагностических мероприятий: 1 .Консультация невролога. 2. Электрокардиография. 3. OAK, ОАМ. Б/Х крови Пациент: Вильданова Зайтуна Ахматгареевна Дата рождения: 27.10.1936 Жалобы: на момент осмотра активных жалоб нет. Анамнез заболевания: На учете по СД 2 типа. Анамнез жизни: Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит - отрицает. Наследственность не отягощена. Вредные привычки - нет. Аллергологический анамнез - без особенностей. Объективно: Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы: чистые, физиологической окраски. Цианоз: нет. Влажность: нормальная. Видимые слизистые: розовые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Мышцы: нормотонус. Костно-суставная система без патологии. Дыхание через рот и нос свободное. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно над легкими дыхание: везикулярное. Хрипов нет. ЧД - 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД - 130/80 мм.рт.ст. ЧСС - 72 ударов в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень: не увеличена. Стул: регулярный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: свободное, безболезненное. Стопы без особенностей. Отеков нет. Диагноз: Е 11.8 Сахарный диабет 2 типа', средней степени тяжести. Лечение: Режим, Диета №9, контроль сахара, уход за стопами, физическая активность. ГлиДиа MB 60 мг по 1 таб утром перед едой, постоянно Глюконил 850 по 1-2 раза после еды, постоянно Пациент: Кузьмин Иван Федорович Дата рождения: 03.12.1947 Жалобы: на момент осмотра активных не предъявляет. Анамнез заболевания: Состоит на Д - учете с диагнозом: ИБС, базисную терапию принимает регулярно, переносит хорошо. Анамнез жизни: Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит - отрицает. Наследственность не отягощена. Вредных привычек - нет. Аллергологический анамнез: спокоен. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 16 в мин. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 78 уд.в минуту. АД- 140/80мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул со слов в регулярный, оформленный. Мочеиспускание не нарушено. Отеков нет. Диагноз: I24.9 ИБС Кардиосклероз. ХСН1 ФК2. Лечение: Диета №10 Режим 2 Тромбопол 100 мг по 1 таб 1 раз в день Индамид 2.5 мг по 1таб утром Бисопролол 5 мг по 1таб 1 раз в день Карлон 5мг по 1таб 1 раз в день Пациент: Пацер Анастасия Александровна Дата рождения: 31.03.1984 Жалобы: На момент осмотра не предъявляет. Анамнез жизни: Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Оперативных вмешательств не было, переливаний крови не было. Экстрагенитальной патологии нет. Аллергологический анамнез не отягощен. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные. Питание достаточное. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Нормостенического телосложения. Рост- 175 см, вес- 72 . ИМТ- 23,1. Отеков нет. Молочные железы развиты правильно, при пальпации безболезненные, мягкие, уплотнения не пальпируются. Периферические лимфатические узлы не увеличены. ВДМ – 38 см. Шевеления плода ощущает. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 145 ударов в минуту. Status genitalis: Наружные половые органы развиты правильно. Матка в нормальном тонусе. Патологических выделений из половых путей нет. Диагноз: Беременность 38 недель + 1 день. ВРВ нижних конечностей Рекомендовано: Беседа о тревожных знаках проведена. Следить за шевелением плода (не менее 6-8 движений за 2 часа)!!! Полноценное питание Явка 18.02.19 (40 недель) Провела опрос и осмотр пациентов, провела аускультацию, пальпацию, перкуссию, оформила направления на обследования, дала соответствующие рекомендации, направленные на формирование принципов здорового образа жизни, вторичной профилактики и обучила уходу за новорожденным. Выписала направления на анализы (ОАК, ОАМ, ЭКГ) Выписка рецептов – выполнено (7) Работа в КМИС, АПП, РПН. Оформление листа и справки о временной нетрудоспособности по беременности – выполнено (1) Оформление медицинской карты амбулаторного пациента (форма 025/у), медицинской учетной документации, используемую в амбулаторно-поликлинических организациях. Обоснования диагноза, оказания неотложной помощи и тактики ведения пациентов в соответствии протоколов диагностики и лечения - выполнено (5) Интерпретация полученных результатов обследования – выполнено (7) Выявление факторов риска новообразований, участие в организации и проведении скрининговых программ по раннему выявлению онкологических больных (2) Пациент: Бессарабова Анастасия Олеговна Дата рождения: 21.04.1988 Жалобы: На момент осмотра не предъявляет. Анамнез жизни: Ранее болела ОРВИ. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Оперативных вмешательств не было, переливаний крови не было. Инфекционные заболевания. Экстрагенитальной патологии нет. Аллергологический анамнез не отягощен. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные. Питание достаточное. Акушерско- гинекологический анамнез: Mensis- регулярные, 5 дней, необильные, б/б. Контрацепция – барьерные. Дата последней менструации 12.01.19. Паритет беременностей: Б-ЗА- Р-2 В-1 Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Нормостенического телосложения. Рост- 168 см, вес- 60 . ИМТ= 21.3 . Отеков нет. Молочные железы развиты правильно, при пальпации безболезненные, мягкие, уплотнения не пальпируются. Периферические лимфатические узлы не увеличены Status genitalis: Наружные половые органы развиты правильно. На зеркалах: Шейка матки - чистая. Выделения из влагалища - б\о Per vaginum: Матка нормальной величины. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие. DS: Z00.0 здорова Рекомендовано: ОАК,ОАМ, ЭКГ Пациент: Ботузов Максим Васильевич Дата рождения: 28.07.2003 Возраст: 16 Жалобы: на кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, головную боль, слабость. Анамнез заболевания: выше указанные жалобы появились свыше недели, после контакта с больным гриппом Анамнез жизни: туберкулез, венерические болезни, болезнь Боткина отрицает. Аллергологический анамнез : спокоен Объективно: Температура 36,5. Состояние удовлетворительное. Умеренного питания. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Зев гиперемирован. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхания в минуту 18. Сердце - тоны ясные, ритмичные, ЧСС 72 пульс 72. Язык чистый влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное, Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон. Менингеальные симптомы отрицательны. Диагноз: ОРВИ улучшение. Рекомендовано: Избегать переохлаждений Справка в школу с 31.01. – 06.02.19 Пациент: Нургалиева Турсун Сейтеновна Дата рождения: 16.02.1954 Жалобы: на боли в шейном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении, головокружение. Анамнез заболевания: считает себя больной в течении многих лет, когда появились выше указанные жалобы. Анамнез жизни: Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания - отрицает. Аллергологический анамнез: спокоен. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-суставная система: без особенностей. Отмечается болезненность, скованность, ограничение движения в шейном отделе позвоночника. Зев спокоен, дыхание через нос свободное. Грудная клетка обычной формы. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 78 в мин. АД - 160/900 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. Отеков нет. Диагноз: М42.1 Шейный остеохондроз, обострение, болевой синдром. Обследование: ОAM, OAK, ЭКГ Рентген шейного отдела позвоночника в двух проекциях. Консультация невропатолога. Пациент: Тауышева Нургуль Маратовна Дата рождения: 20.08.1985 Жалобы: на раздражительность, быструю утомляемость, головные боли. Анамнез заболевания: считает себя больной в течении последней недели, когда появились выше указанные жалобы Анамнез жизни: Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит - отрицает. Вредные привычки - отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез спокоен. Объективно: общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Умеренного питания. Кожные покровы: чистые, физиологической окраски. Цианоз: нет. Влажность: нормальная. Видимые слизистые: розовые. Жировая клетчатка: умеренно. Отеки: нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-суставная система без патологии. Дыхание через рот и нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно над легкими дыхание: везикулярное. Хрипов нет. ЧДД - 17 в мин. Границы относительной сердечной тупости: в норме. Аускультативно тоны сердца достаточной звучности, ритм правильный. АД- 90/60 мм.рт.ст., ЧСС - 70 ударов в минуту. Язык влажный, чистый. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: не увеличена. Стул: регулярный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: свободное, безболезненное. |