дневник воп-1. Ф кгму 30302 дп кгму 30102 Карагандинский государственный медицинский университет дневник
 Скачать 197.85 Kb.
|
|
Диагноз: J20.9 Острый бронхит. Обследования: ОАК, ОAM, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки Лечение: Режим-1.2, диета- стол-15 Цефазолин 1,0 в/м 2 раза в день №5 (с пробой) Хилак форте 40кап. Зраза в день до еды №5 Бромгексин 1т. 3 раза в день №7 Грудной сбор 3 раза в день №10 Ингаляции с травами № 7. Пациент: Айтжанов Жанат Сатыбаевич Дата рождения: 15.08.1979 Жалобы: на сильную боль в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при наклонах и поворотах Анамнез заболевания: ухудшение состояния 2-ой день после подъема тяжести Анамнез жизни: Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания - отрицает. Аллергологический анамнез: спокоен. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-суставная система: без особенностей. Отмечается болезненность, скованность, ограничение движения в шейном отделе позвоночника. Зев спокоен, дыхание через нос свободное. Грудная клетка обычной формы. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 78 в мин. АД - 160/900 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. Отеков нет. Диагноз: М42.1 Поясничный остеохондроз, обострение Обследование: ОAM, OAK, ЭКГ Рентген шейного отдела позвоночника в двух проекциях. Консультация невропатолога. Лечение: Мидолкам 1,0 1 раз в день в/м 5 дней Мильгамма 2,0 через день в/м 5 дней Диклоберл 3,0 через день в/м 5 дней Найз гель 2 раза в день №10 Пациент: Шидловская Яна Ивановна Дата рождения: 22.06.1995 Жалобы: на затрудненное носовое дыхание, насморк, головные боли. Анамнез заболевания: Болеет в течение 2-х дней. Анамнез жизни: Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит - отрицает. Вредные привычки - отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез - без особенностей. Объективно: Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Умеренного питания. Кожные покровы: чистые, физиологической окраски. Цианоз: нет. Влажность: нормальная. Дыхание через нос затруднено. При пальпации придаточных пазух носа отмечается умеренная болезненность в области проекции обеих верхнечелюстных пазух и лобных пазух. При наклоне головы вниз отмечает чувство давления на переносицу и глазные яблоки. Слизистая полости носа ярко гиперемирована, отечна. Зев - слизистая ротоглотки отечна, отмечается стекание слизи по задней стенке глотки. Небные миндалины - лакуны широкие, свободные. Жировая клетчатка: умеренно. Отеки: нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-суставная система без патологии. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно над легкими дыхание: везикулярное. Хрипов нет. ЧД - 19 в мин. Границы относительной сердечной тупости: в норме. Аускультативно тоны сердца: достаточной звучности, ритм правильный. АД-110/80 мм.рт.ст., ЧСС - 70 ударов в минуту. Язык влажный, чистый. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: не увеличена. Стул: регулярный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: свободное, безболезненное. Диагноз: J01.9 Острый гайморит. Обследование: OAK, ОАМ, РГ-пазух носа Консультация ЛОР - врача. Пациент: Шароватова Любовь Владимировна Дата рождения: 05.05.1956 Жалобы: на боли в левом подреберье, жажду, частое ночное мочеиспускание. Анамнез заболевания: На учете по СД 2 типа с 2013 впервые выявленный Анамнез жизни: Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит - отрицает. Наследственность не отягощена. Вредные привычки - нет. Аллергологический анамнез - без особенностей. Объективно: Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы: чистые, физиологической окраски. Цианоз: нет. Влажность: нормальная. Видимые слизистые: розовые. Периферические лимфотические узлы не увеличены. Мышцы: нормотонус. Костно-суставная система без патологии. Дыхание ч/з рот и нос свободное. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно над легкими дыхание: везикулярное. Хрипов нет. ЧД - 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД - 120/70 мм.рт.ст. ЧСС - 75 ударов в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень: не увеличена. Стул: регулярный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: свободное, безболезненное. Стопы без особенностей. Отеков нет. Диагноз: Е 11.8 Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести. Обследование: l.OAK, ОАМ, ЭКГ, УЗИ ОБП, сахар крови 2.Консультация эндокринолога, окулиста, невролога, хирурга. Лечение: Режим, Диета №9, контроль сахара, уход за стопами, физическая активность. ГлиДиа MB 60 мг по 1 таб утром перед едой, постоянно Глюконил 850 по 1-2 раза после еды, постоянно Провела опрос и осмотр пациентов, провела аускультацию, пальпацию, перкуссию, оформила направления на обследования, дала соответствующие рекомендации, направленные на формирование принципов здорового образа жизни, вторичной профилактики и обучила уходу за новорожденным. Выписала направления на анализы (ОАК, ОАМ, ЭКГ) Выписка рецептов – выполнено (10) Работа в КМИС, АПП, РПН. Оформление листа и справки о временной нетрудоспособности по беременности – выполнено (2) Оформление медицинской карты амбулаторного пациента (форма 025/у), медицинской учетной документации, используемую в амбулаторно-поликлинических организациях. Обоснования диагноза, оказания неотложной помощи и тактики ведения пациентов в соответствии протоколов диагностики и лечения - выполнено (5) Интерпретация полученных результатов обследования – выполнено (7) Пациент: Бейсембаева Кульжан Аркановна Дата рождения: 07.01.1957 Жалобы: на боли в шейном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении, головокружение. Анамнез заболевания: считает себя больной в течении многих лет, когда появились выше указанные жалобы. Анамнез жизни: Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания - отрицает. Аллергологический анамнез: спокоен. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-суставная система: без особенностей. Отмечается болезненность, скованность, ограничение движения в шейном отделе позвоночника. Зев спокоен, дыхание через нос свободное. Грудная клетка обычной формы. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 74 в мин. АД - 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. Отеков нет. Диагноз: М42.1 Шейный остеохондроз, обострение, болевой синдром. Обследование: ОАМ, ОАК, ЭКГ Рентген шейного отдела позвоночника в двух проекциях. Консультация невропатолога. Лечение: Диклоберл 3,0 в/м 1 раз в день №5. Смесь Бойко в/м 1 раз в день №10. Натирания - найз-гель 2 раза в день №10. Пациент: Аубакирова Раушан Сериковна Дата рождения: 17.12.1975 Жалобы: на головокружение, общую слабость. Анамнез заболевания: выше указанные жалобы наблюдаются в течении 2-х последних недель Анамнез жизни: Из перенесенных заболеваний - ОРВИ. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания - отрицает. Оперативные вмешательства - отрицает, гемотрансфузии - отрицает. На «Д» учете не состоит. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Нормостенического телосложения. Молочные железы развиты правильно, при пальпации безболезненные, мягкие, уплотнения не пальпируются. Видимой костно-суставной патологии нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет ЧДД 17 в мин. Границы сердца не увеличены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД - 100/70 мм.рт.ст., ЧСС - 75 уд./мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненна. Селезенка не пальпируется. Симпом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, регулярный. Диурез в норме. Отеков нет. Диагноз: D 50.9 Железодефицитная анемия Обследование: 1 OAK, ОАМ, 2.Консультация гинеколога. Лечение: Феррум лек 2,0 в/м 1 раз в день №10 Сорбифер по 1 таблетке 2 раза в день длительно под контролем ОАК Фолиевая кислота по 1 таблетке 3 раза в день 1 месяц Пациент: Алданазарова Айсулу Кушуровна Дата рождения: 27.06.2003 Жалобы: нет. Переносимость ПТП хорошая. Принимает регулярно. Дез.режим соблюдает Анамнез жизни: Из перенесенных заболеваний - ОРВИ. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания - отрицает. Оперативные вмешательства - отрицает, гемотрансфузии - отрицает. На «Д» учете не состоит. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, розовые. Нормостенического телосложения. Периферические лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет ЧДД 17 в мин. Границы сердца не увеличены. Тоны сердца достаточной звучности, ритмичные. АД - 100/70 мм.рт.ст., ЧСС - 75 уд./мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненна. Селезенка не пальпируется. Симпом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, регулярный. Диурез в норме. Отеков нет. Диагноз: А15.0 Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры (Впервые в жизни зарегистрированное хроническое или установленное впервые) (А15.0 Инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого, осложненный экссудативным плевритом справа в фазе рассасывания и уплотнения МБТ-1) Пациент: Енкебаева Гульжан Бейсембековна Дата рождения: 20.09.1964 Жалобы: нет. Переносимость ПТП хорошая. Принимает регулярно. Дез.режим соблюдает Анамнез жизни: Из перенесенных заболеваний - ОРВИ. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания - отрицает. Оперативные вмешательства - отрицает, гемотрансфузии - отрицает. На «Д» учете не состоит. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, розовые. Нормостенического телосложения. Периферические лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет ЧДД 18 в мин. Границы сердца не увеличены. Тоны сердца достаточной звучности, ритмичные. АД - 130/70 мм.рт.ст., ЧСС - 72 уд./мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненна. Селезенка не пальпируется. Симпом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, регулярный. Диурез в норме. Отеков нет. Диагноз: А15.0 Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры (Впервые в жизни зарегистрированное хроническое или установленное впервые) (А15.0 Инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого, осложненный экссудативным плевритом справа в фазе рассасывания и уплотнения МБТ-1) Пациент: Ткаченко Светлана Григорьевна Дата рождения: 03.05.1974 Жалобы: на тошноту, рвоту до 3-х раз съеденной пищей, жидкий стул до 5-ти раз в сутки без патологических примесей, боли в животе, общую слабость, головокружение Анамнез заболевания: ухудшение состояния в течении суток, после употребления салта из огурцов и помидор. Вызвана СП, от госпитализации отказалась Анамнез жизни: Туберкулез, гепатит, венерические заболевания - отрицает. Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет. Аллергоанамнез - спокоен. Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Дыхание через нос свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД -18 в мин. Тоны сердца достаточной звучности, ритмичные. АД- 110/70 мм рт ст. ЧСС - 72уд в мин. Язык обложен у корня белым налетом. Живот болезненность в эпигастральной области. Печень не увеличена, безболезненная. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Отеков нет. Диагноз: К52. Острый гастроэнтероколит Обследование: ОАК, ОАМ, УЗИ ОБП, анализ кала на дезгруппу. Консультация инфекциониста Лечение: Левомицитин 1 таблетка 3 раза в день №5. Линекс по 1 таблетке 3 раза №10 до еды Смекта по 1 пачке через каждые 3 часа в течении 3-х дней Мезим по 1 таблетке 3 раза №10 после еды Регидрон 1,0 литр в день №3 Субботнее дежурство в поликлинике Работа в КМИС, АПП, РПН. Участие в проведении медико-социальной экспертизы, с определением критериев установления степени утраты общей и профессиональной трудоспособности. Работа в стационарзамещающих отделениях оказания медицинской помощи населению, школах для больных с бронхиальной астмой, сахарным диабетом и артериальной гипертонией, специализированных кабинетов (эндокринолог, пульмонолог, кардиолог, гастроэнтеролог, инфекционист), отделения профилактики. Проведение санитарно-просветительной работы. Лекции на тему: Беседа: «Правила грудного вскармливания детей» Беседа: «Профилактика сахарного диабета» Беседа: «Факторы риска развития артериальной гипертензии и как их избежать» Провела опрос и осмотр пациентов, провела аускультацию, пальпацию, перкуссию, оформила направления на обследования, дала соответствующие рекомендации, направленные на формирование принципов здорового образа жизни, вторичной профилактики и обучила уходу за новорожденным. Выписала направления на анализы (ОАК, ОАМ, ЭКГ) Выписка рецептов – выполнено (10) Работа в КМИС, АПП, РПН. Оформление листа и справки о временной нетрудоспособности по беременности – выполнено (2) Оформление медицинской карты амбулаторного пациента (форма 025/у), медицинской учетной документации, используемую в амбулаторно-поликлинических организациях. Обоснования диагноза, оказания неотложной помощи и тактики ведения пациентов в соответствии протоколов диагностики и лечения - выполнено (5) Интерпретация полученных результатов обследования – выполнено (7) Пациент: Альжанов Омырбай Дата рождения: 09.08.1970 Жалобы: нет. Переносимость ПТП хорошая. Принимает регулярно. Дез.режим соблюдает Анамнез жизни: Из перенесенных заболеваний - ОРВИ. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания - отрицает. Оперативные вмешательства - отрицает, гемотрансфузии - отрицает. На «Д» учете не состоит. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, розовые. Нормостенического телосложения. Периферические лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет ЧДД 17 в мин. Границы сердца не увеличены. Тоны сердца достаточной звучности, ритмичные. АД - 140/90 мм.рт.ст., ЧСС - 78 уд./мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненна. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, регулярный. Диурез в норме. Отеков нет. Диагноз: А15.0 Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры (Впервые в жизни зарегистрированное хроническое или установленное впервые) (А15.0 Инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого, осложненный экссудативным плевритом справа в фазе рассасывания и уплотнения МБТ-1) |