заболевания новорожденных. Федеральное агентство по образованию государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
 Скачать 1.65 Mb.
|
Эталоны ответов к ситуационной задаче № 3.1. Дз: Гемолитическая болезнь новорожденного обусловленная несовместимостью по Rh-фактору. Отечная форма. 2. Немедленное проведение операции ЗПК. 3. В данном случае тяжелую форму ГБН вызвали следующие факторы: отягощенный акушерский анамнез: настоящая беременность пятая, первые две беременности закончились мед. абортами, две последующие закончились выкидышами. В настоящее время матери 35 лет, она имеет А(II) RH-отрицательную группу крови. Осложненное течение настоящей беременности - протекала с токсикозом в первом триместре, в третьем триместре периодически отмечались подъемы АД до 145/90 мм.рт.ст. 4. Показания к заменному переливанию крови - Немедленно выполнить заменное переливание крови (обычно частичное – 75-80 мл/кг) у новорожденных с отечной формой ГБН. - Абсолютным показанием у доношенных детей является темп нарастания билирубина выше 6 мкмоль/л и уровень его в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л в первые часы жизни. - Раннее заменное переливание крови у новорожденных с ГБН по системе резус или АВО, у которых наблюдаются следующие симптомы: - Желтуха, возникшая в первые 6 час жизни. - Уровень гемоглобина – менее 72 г/л при рождении (уровень гематокрита – 40%), уровень билирубина критический. - Выраженный ретикулоцитоз (более 7%). Тесты по теме: «ГБН». 1. Фототерапия применяется для лечения гипербилирубинемии, если она обусловлена повышением уровня: а) прямого билирубина б) непрямого билирубина
а) на 150 мкмоль/л б) на 250 мкмоль/л в) на 340 мкмоль/л 3. Гипербилирубинемия, обусловленная повышением уровня непрямого билирубина отмечается при: а) гемолитической болезни новорожденных б) конъюгационной желтухе, обусловленной морфофункциональной незрелостью в) атрезии желчевыводящих ходов г) фетальном гепатите д) гипотиреозе е) синдроме Криглера-Найяра 4. При несовместимости крови матери и плода по резус-фактору гемолитическая болезнь новорожденного чаще развивается: а) при первой беременности б) при повторных беременностях 5. Для проведения заменного переливания крови при гемолитической болезни новорожденного по АВО-системе используют: а) эритроцитарную массу 0(1) и плазму 0(1) б) эритроцитарную массу 0(1) и плазму группы крови ребенка в) эритроцитарную массу 0(1) и плазму AB(IV) г) эритроцитарную массу группы крови ребенка и плазму AB(IV) 6. В биохимическом анализе крови при гемолитической болезни новорожденного, осложненной холестазом, отмечаются: а) повышение уровня непрямого билирубина б) повышение уровня прямого билирубина в) гиперкалиемия г) повышение уровня холестерина д) повышение уровня мочевины е) повышение уровня щелочной фосфатазы 7. Для проведения заменного переливания крови при гемолитической болезни новорожденного по резус-фактору используют эритроцитарную массу: а) О (I) Rh-положительную б) О (I) Rh-отрицательную в) группы крови ребенка Rh-положительную г) группы крови ребенка Rh-отрицательную 8. Желтуха при гемолитической болезни новорожденного появляется а) на 1-2 день жизни б) на 4-6 день жизни в) после 7 дня жизни г) после 10 дня жизни 9. К осложнениям, возможным при проведении фототерапии, относятся развитие: а) бактериальных заболеваний б) синдрома "загорелой кожи" в) синдрома "бронзовой кожи" г) гипертромбоцитоза д) диспептического синдрома 10. Желтуха, гепатомегалия, повышение уровня прямого билирубина и активности трансаминаз – это признаки: а) фетального гепатита б) гемолитической болезни в) конъюгационной желтухи Эталоны ответов: 1.б 2.в 3. а, б, д, е 4.б 5.в 6. а, б, г, е 7. г 8. а 9. б, в, д 10. а Ситуационные задачи по теме «Внутриутробные инфекции» № 1 Ребенок П., родился на сроке гестации 37 недель. Беременность 1. В период беременности у матери – рецидивирующий gerpes labialis. Обследована серологически. Выявлены Ig G к ВПГ 2 типа в титре 1:800, положительные IgМ. При рождении у ребенка отмечается микроцефалия, микрофтальмия. На коже туловища, слизистой ротовой полости – везикулярные высыпания (локализуются группами). При проведении нейросонографии – порэнцефалические кисты, церебральные кальцификаты. Ваш предварительный диагноз? Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз. 2. Этиотропная терапия. Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1: 1. Врожденный неонатальный герпес, генерализованная форма. Врожденные пороки развития нервной системы. 2. Этиотропная терапия – ацикловир пеарэнтерально 60 мг/кг/сут (энтеральное применени ацикловира неэффективно!). № 2 Ребенок Ц. От 3 беременности (1 – мед. аборт, 2 – мертворождние). Настоящая беременность протекала на фоне хронической маточно-плацентарной недостаточности. За 3 недели до родов у матери – рецидив генитального герпеса. Роды срочные, без осложнений. Масса тела – 3560г, рост – 51 см. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. На 2-ой неделе жизни отмечалось повышение температуры тела до фебрильных цифр, на фоне которого состояние прогрессивно ухудшалось, появилась мозговая симптоматика, развился приступ тонических судорог. При проведении нейросонографии диагностированы порэнцефалические кисты, повышение эхоплотности затылочных бугров. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз. 2. Какой вероятен путь инфицирования в данном случае (обоснуйте). 3. Этиотропная терапия? Эталоны ответов на ситуационную задачу № 2: 1. Неонатальный герпес. Герпетический менингоэнцефалит. 2. Путь ифицирования, в данном случае, интранатальный, т.к. имеет место «светлый промежуток», клиническая картина не разворачивается в первые. 3-е суток – время для репликации вируса, постепенного развития симптоматики. 3. Этиотропная терапия – ацикловир парэнтерально 60 мг/кг/сут по 20 мг/кг в/в капельно (энтеральное применени ацикловира неэффективно!). № 3 Ребенок С. родился на сроке гестации 35 недель. Беременность вторая, первая беременность закончилась преждевременными родами на сроке гестации 30 недель, ребенку в настоящее время 15 лет, здоров. На ранних сроках гестации настоящей беременности у мамы контакт с больным краснухой. Масса при рождении 1920 гр. Желтуха при рождении, гепатоспленомегалия. Осмотрен окулистом, диагностирован иридоциклит, участки депигментированной сетчатки. Грубый систолический шум над всей поверхностью тела с максимумом звучания в 3-4 межреберье у левого края грудины. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз. 2. Профилактика Эталоны ответов на ситуационную задачу № 3: 1. Врожденная краснуха. Вероятно инфицирование у ранее серонегативной беременной на ранних сроках гестации, т.к. имеют место множественные врожденные пороки развития. 2. В настоящее время в национальный календарь прививок введена вакцина против краснухи, что является специфической профилактикой врожденного рубеоза среди девушек и женщин детородного возраста. Тестовый контроль по теме: «Внутриутробные инфекции» 1.При ЦМВИ к внутриутробному инфицированию приводит в 50% случаев: а) реактивация латентной ЦМВИ б) реинфекция новым штаммом ЦМВИ в) первичная ЦМВИ, развившаяся у беременной 2.Исход токсоплазмоза в ранний период фетального развития: а) выкидыш б) гидроцефалия в) хориоретинит 3. Каждый из приведенных возбудителей может вызвать врожденную инфекцию, кроме: а) токсоплазма б) вирус краснухи в) цитомегаловирус г) вирус простого герпеса д) ротавирус 4.Наиболее типичные симптомокомплексы клиники врожденной цитомегалии: а) тромбоцитопеническая пурпура б) желтуха в) гепатоспленомегалия г) микроцефалия д) гипотрофия 5.Поздняя фетопатия при токсоплазмозе клинически проявляется: а) лихорадкой, лимфаденитом б) гепатоспленомегалией в) желтухой г) судорогами д) анемией 6.При врожденном сифилисе пузырчатка на ладонях и стопах встречается: а) во всех случаях б) не во всех случаях в) не встречается 7.Маркеры активной репликации цитомегаловируса: а) анти-ЦМВИ-АТ-ИГ- G б) виремия в) ДНК-емия г) АГ-емия 8.Показания для обследования на токсоплазмоз: а) затянувшаяся желтуха б) гепатоспленомегалия в) судороги, гидроцефалия г) микрофтальм, хориоретинит 9.При врожденной герпетической инфекции развитие менингоэнцефалита: а) характерно б) не характерно 10.Клинические показания для обследования новорожденных на ЦМВИ: а) поражение ЦНС (микроцефалия, гидроцефалия, неврологическая симптоматика) б) прямая гипербилирубинемия, гепатоспленомегалия, увеличение АЛТ и АСТ в) тромбоцитопения Эталоны ответов: 1. в 2. а, б 3. д 4. а, б, в, г, д 5. а, б, в, г, д 6. б 7. б,в,г 8. а,б,в,г 9. а 10. а,б,в Вопросы тестового контроля по теме: «Недоношенные дети» 1.Признаками, характерными для недоношенного ребенка, являются: а) масса 500-3000 б) масса 500-2500 в) масса 1000-3500 г) пушковые волосы на спине 2.Недоношенный ребенок с третьей степенью недоношенности отстает в психо-моторном развитии от доношенных сверстников в среднем до возраста: а) 6-8 месяцев б) 12-18 месяцев в) 18-24 месяца 3.Осмотр недоношенного ребенка с 2 до 6 месяцев должен проводиться участковым педиатром: а) еженедельно б) 1 раз в 2 недели в) 1 раз в месяц 4.К группе риска по невынашиванию беременности относятся женщины: а) в возрасте до 20 лет б) в возрасте более 36 лет в) с клинически узким тазом г) с многоплодной беременностью д) с хроническими заболеваниями ЖКТ е) с проявлениями гиперфункции надпочечников ж) с истмико-цервикальной недостаточностью з) с предшествующими абортами 5.Детям, родившимся с массой менее 1500 г проф прививки назначаются: а) в возрасте 6 месяцев б) в возрасте 1 год в) в родильном доме г) после консультации педиатра д) после консультации невролога 6. Первое кормление недоношенного ребенка со второй степенью недоношенности следует проводить: а) через 6 часов после рождения б) через 9 часов после рождения в) через 12 часов после рождения 7.Максимальная физиологическая убыль массы тела при недоношенности третьей степени составляет: а) 5% б) 15% в) 10% 8. Первое кормление недоношенного ребенка с четвертой степенью недоношенности следует проводить: а) через 12-18 часов б) через 18-24 часа в) через 24-48 часов после рождения 9.Минимальное значение массы тела при физиологической убыли массы тела у недоношенного отмечается: а) на 3-4 день б) на 7-10 день в) на 5-7 день 10.Для недоношенного характерно: а) диспропорциальное физическое развитие б) обильное пушковое оволосение в) слабое развитие ПЖК г) эпизоды апноэ д) все выше перечисленное Эталоны ответов:
Ситуационные задачи по теме «Недоношенные дети»: № 1 Осмотрен мальчик в возрасте 16 дней от «пожилой первородящей» матери. Роды произошли на 35 неделе беременности, масса тела 2100, длина 44 см. Крик - после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей. Убыль массы тела – 8 %. Вес восстановился на 14 день. Во время осмотра ребенок легко охлаждается, крик слабый, поисковый рефлекс ослаблен, сосет медленно. После кормления из рожка обильно срыгивает. Кожа лица и туловища желтушная, на спине и плечах пушковые волосы, Пупочная ранка под кровянистой корочкой, без воспалительной реакции. Пупочные сосуды не пальпируются. Внутренние органы без особенностей. Яички не опущены в мошонку. Резко положительный симптом Грефе. Мышечная гипотония, большой родничок 2,5х3,5 см, слегка выбухает, расхождение сагиттального и венечного швов на 3 мм, малый родничок 0,5х0,5 см – на уровне костных краев. Ушные раковины мягкие. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Оценить признаки функциональной и морфологической зрелости новорожденного. 3. Назовите основной критерий недоношенности. 4. Какой режим и питание необходимо назначить? Эталоны ответов к ситуационной задаче № 1 1.Диагноз: Недоношенный новорожденный, срок гестации – 35 недель. Затяжная желтуха новорожденных. Перинатальная энцефалопатия гипоксического генеза, гипертензионно-гидроцефальный синдром. 2.Ребенок родился недоношенным на сроке беременности 35 недель. Масса и длина тела соответствует сроку гестации. У мальчика выявлены признаки морфологической незрелости: лануго, мягкость ушных раковин, большие размеры родничков, расхождение швов, крипторхизм. Признаки функциональной незрелости: неспособность поддерживать постоянную температуру тела, ослабление поискового и сосательного рефлексов, обильные срыгивания, бедность движений и эмоциональных реакций, мышечная гипотония. Основной критерий недоношенности – это гестационный возраст. Основное в выхаживании – тепловой режим. Учитывая массу тела (2100 г ), можно разрешить купание. Температура тела в помещении должна быть 25-26 С, влажность – 55-60 %. Рекомендуется ребенка держать в кувезе или кроватке с подогревом, можно начинать кормить через 2-3 часа после рождения, если снижен сосательный рефлекс следует кормить ребенка из рожка сцеженным грудным молоком. № 2 Осмотрен мальчик в возрасте 8 дней от молодых родителей, от первой беременности, протекавшей на фоне токсикоза II половины, анемии средней степени тяжести. Роды на 35 неделе, длительность 16 часов. Масса тела при рождении 2010 г, длина тела 44 см. Оценка по Апгар 5/8 баллов. При осмотре: кожные покровы желтушные. Двигательная активность снижена. Ребенок плохо удерживает температуру. Отмечается мышечная гипотония и гипорефлексия. В легких дыхание пуэрильное, ЧД – 40. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 140 . Живот при пальпации мягкий, стул кашицеобразный, непереваренный, желтого цвета. Билирубин крови – 160 мкмоль/л за счет непрямого. Вопросы: Поставить предварительный диагноз. Наметить план обследования. Назвать основные морфологические признаки недоношенности. Дать рекомендации по вскармливанию. Эталоны ответов к ситуационной задаче № 2 Диагноз: Недоношенность I степени. Конъюгационная гипербилирубинемия. План обследования: общеклиническое обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, ЭКГ ) ЭХОКГ консультация невропатолога нейросонография Непропорциональное телосложение, пушковые волосы, отсутствие ПЖК, низко расположенное пупочное кольцо, ногти не доходят до кончиков пальцев, зияющая половая щель, не опущены яички в мошонку, преобладание мозгового черепа над лицевым. Рекомендации по вскармливанию: Грудное молоко термически не обработанное, сцеженное, давать через рожок, по требованию. № 3 В родильном доме осмотрена девочка 3 суток. Вес ребенка 1520 г, длина тела 40см. Из анамнеза известно, что ребенок от III беременности, I родов. Предыдущие беременности закончились выкидышами. у женщины отмечалась истмико-цервикальная недостаточность. После хирургической коррекции наступила настоящая беременность. Роды на сроке гестации 32 недели. Оценка по шкале Апгар 4/6 баллов. При осмотре: кожные покровы желтые. Большой родничок 2х2 см, малый родничок 0,5х0,5 см. Всю кожу покрывает лануго. Мышечный тонус снижен, рефлексы угнетены. Ребенок плохо удерживает температуру тела. Сосательный рефлекс отсутствует. Вопросы: Поставить диагноз. Наметить план обследования. Назвать основные функциональные особенности недоношенного ребенка. Дать рекомендации по выхаживанию. Эталоны ответов к ситуационной задаче № 3 Диагноз: Недоношенность II степени. Незрелость. План обследования: общеклиническое обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, ЭКГ ) ЭХОКГ консультация невропатолога нейросонография билирубин крови Вялость, сонливость ребенка, несовершенство терморегуляции, аритмичное дыхание с респираторными паузами (апноэ), лабильный пульс, эмбриокардия при аускультации, отсутствие полового криза. Рекомендации по выхаживанию: термонейтральная окружающая среда (кувез); пеленание в стерильные подогретые пеленки; поглаживание ребенка по 5 минут каждый час, которое стимулирует перистальтику кишечника, повышает активность ребенка; фототерапия. Список использованных источников Основная литература 1.Шабалов Н.П. Неонатология.- М.: «МЕДпресс-информ», 2004.- T. 1, 2. 2.Неонатология. / Под ред. Н.Н.Володина, В.Н.Чернышова, Д.Н.Дегтярева- М.: «Академия», 2005. - 440 с. 3. Неонатология. Национальное руководство. М.: «ГЭОТАР- Медиа», 2007. - 848 с. 4.Практическое руководство по детским болезням. / Под общей редакцией В.Ф.Коколиной и А.Г.Румянцева /Том V «Неотложная педиатрия» / под ред. Б.М.Блохина / Неотложные состояния в неонатологии,- Н.Н.Володин, Д.Н.Дегтярев,М.:2005 – С.215-283 5. Основы перинатологии. Под ред. Шабалова Н.П. и Цвелева Ю.В. М., «МЕДпресс-информ», 2002. - 575с. Дополнительная литература. 1.Гойтсман Б.В., Веннберг Р.П. Руководство по интенсивной терапии в неонатологии./ Пер. с англ. 2-ое издание. - Екатеринбург, 1996. 2.Неонатология. / Под ред. Т.Л.Гомеллы, М.Д.Каннигам. / Пер. с англ. – М.: Медицина, 1995. 3.Робертон Н.Р.К. Практическое руководство по неонатологии. / Пер. с англ.- М.: Медицина, 1998. 4.Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation, - PEDIATRICS Vol. 114 No. 5.Ледяйкина Л.В., Герасименко А.В. «Перинатальные поражения ЦНС ишемически- гипоксического и травматического генеза». Саранск: 2008. - 50с. 6. Педиатрия (пер. англ.) / под ред. Володина. М.,1996 - С.125-70 7. Берман Р.Е., Воган В.К. Педиатрия (руководство). Болезни плода и новорожденного, врождённые нарушения обмена веществ. (Перевод с английского).- М. «Медицина», 1991. 527с. 8. Внутриутробные инфекции и патология новорожденных. Под ред. Орехова К.В. Медпрактика – М., 2002. -252с. 9. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. Санкт-Петербург – Москва – Харьков – Минск: «Питер», 2000. – 219с. 10. Шабалов Н.П., Любименко В.А., Пальчик А.Б., Ярославский В.К. Асфиксия новорожденных. – М.: «МЕДпресс – информ», 2003. – 367с. 11. Яцык Г.В. Руководство по неонатологии. – М.: «Медицинское информационное агентство», 1998.- 400с. СОДЕРЖАНИЕ Введение……………………………………………………………. 1. Асфиксия новорожденных детей………………………………..3 2. Родовая травма……………………………………………………8 2.1. Субдуральное кровоизлияние……………………………...10 2.2 Разрыв мозжечкового намёта………………………………12 2.3 Кровоизлияние в желудочек мозга………………………...13 2.4 Кровоизлияние в мозг………………………………………14 2.5 Субарахноидальное кровоизлияние……………………….14 2.6 Повреждения позвоночника и спинного мозга…………...15 2.7 Поражение лицевого нерва…………………………………19 2.8 Родовые травмы других отделов периферической нервной системы………………………………………………..20 3. Гемолитическая болезнь новорожденных…………………….24 3.1 Клинические формы ГБН………………………………………….. 27 3.2 Современные принципы профилактики и лечения…….....33 3.3 Тактика ведения…………………………………………....33 3.4 Техника фототерапии……………………………………. .37 3.5 Техника операции заменного переливания крови (ЗПК).39 3.6 Неэффективные и потенциально опасные методы лечения, которые следует исключить из клинической практики………41 4. Внутриутробные инфекции……………………………………...42 4.1 Цитомегаловирусная инфекция……………………………….47 4.2 Герпетическая инфекция………………………………………….48 4.3 Токсоплазмоз………………………………………………………….50 Ситуационные задачи по теме: «Асфиксия новорождённых детей»……………………………………………………………….52 Ситуационные задачи по теме: «Родовая травма»………………56 Ситуационные задачи по теме: «ГБН»…………………………...61 Список использованных источников……………………………..65 |