заболевания новорожденных. Федеральное агентство по образованию государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Название	Федеральное агентство по образованию государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Дата	26.02.2019
Размер	1.65 Mb.
Формат файла
Имя файла	заболевания новорожденных.doc
Тип	Методическое пособие #68943
страница	10 из 14

1 ... 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Основные условия для успешного выхаживания недоношенных детей:

уменьшение негативного воздействия внешних факторов («холодовой стресс», шум аппаратов ИВЛ, громкие разговоры медперсонала, яркий свет, болевые раздражения при инъекциях, пролонгированные осмотр ребенка врачом в кувезе или смена пеленок и др.);
охранительный режим (спокойная обстановка в палате);
снижение освещенности в кувезе (можно прикрыть кувез пеленками);
оптимальный тепловой режим в палате и в кувезе (исключить потери тепла излучением от ребенка на прохладную наружную поверхность стенок кувеза, расположенного на сквозняке или у окна; применение тепловых «экранов» из фольги, дополнительного пластикового покрытия, хлопчатобумажных шапочек или инкубаторов с двойными стенками; обогрев кувеза снаружи лучистыми тепловыми источниками; использование транспортного кувеза для снижения конвекции – потери тепла в окружающий воздух);
достаточная оксигенация и влажность в кувезе (обогрев газовой смеси);
регулярная дезинфекция кувезов и смена воды каждые сутки в увлажнителе;
рациональное питание (энтеральное вскармливание или парентеральное питание);
минимальное назначение лекарственных средств (особенно парентерально);
мониторинг за жизненно важными функциями органов и систем.

После рождения недоношенный новорожденный ребенок принимается в стерильные и теплые пеленки, т.к. «холодовая травма» негативно сказывается на прогнозе (при однократном охлаждении до 32С летальность составляет около 100 % даже при условии создания «оптимального комфорта»). Установлено, что до 25 % общего уровня тепла расходуется при неощутимых потерях воды с поверхности кожи новорожденного ребенка, которые необходимо учитывать при расчете инфузионной терапии. Избыточные потери тепла путем излучения, конвекции, теплопровод-ности или испарением для недоношенного ребенка являются важной угрозой для жизнеобеспечения, так как способствуют усилению гипоксемии, метаболическому ацидозу, гипогликемии, непрямой гипербилирубинемии, липолизу.

Важным условием выхаживания в родильном доме является дополнительный обогрев недоношенного ребенка, который осуществляется в кувезах закрытого типа (см. табл. 12) в специальных палатах. Различные методы обогрева кроме определенных преимуществ имеют и недостатки (табл. 4).

Таблица 10

Особенности методик обогрева недоношенных новорожденных детей

(Н.П.Шабалов, 1995)

Методика обогрева	Преимущества	Недостатки
1. Обогрев лучистым теплом	Ребенок легко доступен. Эффективный, мощный. Возможна быстрая смена интенсивности обогрева.	Большие неощутимые потери жидкости. Сквозняк, потоки воздуха в палате могут охладить ребенка. Удаление, отпадение термодатчика могут привести к потере тепла или перегреву.
2. Экранирование	Ребенка легко наблюдать. Сохраняется доступ и видимость.	Уменьшается доступ к ребенку. Менее эффективен, чем другие методы.
Конвекция
3. Инкубатор (кувез) с воздушным контролем	Сохраняется постоянство окружающей температуры. Легкий, безопасный. Обеспечивается увлажнение. Сохраняется термо-нейтральное состояние при более низкой окружающей температуре.	Увлажнители способствуют росту бактерий. Не регулируются потребности ребенка. Температура воздуха колеблется при уходе за ребенком.
4. Инкубатор с накожным контролем (кожным датчиком)	Сохранение заданной температуры кожи. Обеспечение увлажнения. Легкий, доступный.	Смещение (отпадение) датчика может вызвать колебания температуры. При уходе – колебания температуры воздуха. Увлажнители способствуют росту бактерий.
5. Обогрев палаты	Легко сохраняется.	Может быть неудобно для персонала и родителей, так как они в одежде.
Теплопроводность
6. Обогреваемый матрасик	Быстрый обогрев. Использование при транспортировке.	Может быть ожог кожи. Может быть использован только в комбинации с другими методами.
7. Предварительно обогретое белье.	Легкодоступный.	Оборудование для обогрева может быть громоздким. Длительный (затраты времени).

Температура воздуха в палате должны быть 25С, а влажность 55-60 об.%. Первичный туалет недоношенных детей проводится так же, как у доношенных. Родовая смазка снимается стерильной ватой, смоченной в стерильном подсолнечном масле. После первичного туалета недоношенного ребенка помещают в кувез. Можно купать детей с массой тела более 2000 г при температуре воды 38-40С.

В кувезы помещают детей с массой тела при рождении менее 2000 г. Здоровые недоношенных дети с массой тела более 1200 г обычно находятся в инкубаторах 2-4 дня, а с меньшей массой тела – 1 неделю и более.

Для предупреждения инфицирования ребенка каждые 3 дня кувезы заменяются и тщательно обрабатываются дезинфицирующими средствами, подвергаются кварцеванию и проветриваются. Чем выше влажность воздуха в кувезе, тем быстрее идет обсеменение кувеза микроорганизмами. Поэтому каждые 24 ч должна проводиться замена воды в увлажнителе воздуха кувеза. Оптимальным считается совместное пребывание матери и ребенка в одной палате.

Купание здоровых недоношенных детей возможно с 2-х недельного возраста (через день). При наличии опрелостей необходимо купать ежедневно. Детей с массой тела менее 1000 г начинают купать на 2-м месяце жизни. Взвешивают детей ежедневно, окружность головы измеряют 1 раз в неделю. Выкладывание недоношенных детей на живот снижает частоту срыгивания, повышает оксигенацию крови (однако возможно развитие синдрома внезапной смерти из-за брадикардии, поэтому важен контроль за ЧСС). Ребенок не должен длительно находиться в одном положении. Массаж живота проводят ежедневно детям в возрасте 1 месяца при достижении массы тела 1700-1800 г. Поглаживание живота полезно при метеоризме детям с массой тела 900-1000 г и более. Применение памперсов недоношенным детям в периоде новорожденности не рекомендуется. Следует поменьше назначать инъекций новорожденным детям, особенно недоношенным. Необходимо избегать полипрогмазии.

Недоношенные дети плохо переносят многие медикаменты, т.к. у них развиваются побочные эффекты (табл. 11).

Таблица11

Побочные эффекты лекарственных средств у недоношенных детей

Препарат	Патология
1. Левомицетин	Синдром серого ребенка
2. Гентамицин per os	Устойчивость кишечной микрофлоры
3. Витамин «Е» в вену	Асцит, шок
4. Гидрокарбонат натрия в/в	Интравентрикулярные кровоизлияния
5. Фуросемид	Глухота, желчные камни, нефрокальциноз
6. Амфотерицин-В	Анурия
7. Гепарин	Кровотечение
8. Аминогликозиды	Глухота, нефротоксичность
9. Викасол	Желтуха
10. Фентанил	Судороги, ригидность грудной клетки
11. Дексаметазон	Желудочное кровотечение, гипертензия
12. Индометацин	Олигурия, гипонатриурия

Кормление недоношенных детей имеет свои особенности, форсирование его недопустимо. Оптимальным для питания этих детей считается свежее грудное молоко. При проведении кормления недоношенных детей следует принимать во внимание:

массу тела при рождении;
выраженность сосательного и глотательного рефлексов;
наличие перенесенной гипоксии плода и асфиксии новорожденного;
течение постасфиксического периода (особенно поражение нервной системы);
возможность развития сердечно-респираторного дистресс-синдрома;
развитие метеоризма из-за сниженной перистальтики кишечника;
замедление эвакуации молока из желудка;
низкая активность фермента лактазы при рождении и медленное ее увеличение в последующие дни жизни;
недостаточная продукция желчных кислот приводит к снижению утилизации жиров из кишечника (невысокая эмульгация жиров);
после рождения небольшие запасы витаминов А, С, Д, Е, кальция, фосфора, железа и других микроэлементов, способствующие к раннему развитию их дефицита;
часто развивается дисбактериоз кишечника (своеобразие биоценоза), особенно у больных и лишенных нативного молока детей, в связи с чем им дополнительно нередко назначается бифидумбактерин (по 2,5 дозы 3 раза в день).

Голодная пауза (период безмолочной энтеральной нагрузки) у недоношенных детей не должна быть слишком длительной (не более 6-8 час), за исключением детей с массой тела менее 1500 г, которых рекомендуется начинать кормить через 12-24 часа после рождения. Однако если у недоношенного ребенка при рождении имеются симптомы тяжелой асфиксии, внутричерепной родовой травмы, тяжелого РДС, то энтеральное питание откладывается на более поздние сроки, независимо от степени недоношенности. Нельзя начинать энтеральное вскармливание, пока не будут достигнуты следующие условия:

1) стабильное дыхание без каких-либо расстройств;

2) отсутствие пареза кишечника и нормального перкуторного звука над кишечником;

3) поступление молока в желудок не вызывает остановку дыхания и длительную задержку пищи в желудке (в аспирате из желудка не более 1 мл содержимого, или 10 % от предыдущего кормления).

Общая схема начала энтерального кормления следующая.

1. Введение постоянного зонда. После введения убедиться в течение 30—40 мин, что нет нарушений жизненно важных функций.

2. Проба на толерантность к вскармливанию — введение дистиллированной воды (недоношенным детям с массой менее 1000 г — 1 мл, остальным — 2—3 мл)・Убедиться, что нет вздутия живота и других нарушений состояния в течение последующих 3 ч.

3. Несколько введений дистиллированной воды (для более тяжелых детей) или 5% раствора глюкозы в нарастающем объеме (плюс 1—3 мл, но в целом не более 5—7 мл) каждые 3 ч без ночного перерыва. Убедиться, что дальнейшее функционирование ЖКТ протекает без осложнений и не утяжеляет респираторную функцию. Количество этих пробных введений очень индивидуально.

4. Начало трофического питания с постепенным наращиванием до полного энтерального вскармливания. Начинать кормление недоношенных с массой тела 2000—1500 г следует с объема 5—7 мл и далее постепенно его увеличивать, добавляя по 5 мл. Для недоношенных с массой тела 1500—1000 г первый объем составляет 2—4 мл, также с последующим его увеличением на 2—3 мл. Как правило, всех детей с массой тела более 1000 г кормят каждые 3 ч (8 раз в сутки). Начинать кормление детей с ЭНМТ (до 1000 г) рекомендуют с введения

1—2 мл грудного молока или специализированной смеси, разведенной дистилированной водой (1:1), каждые 3 ч без ночного перерыва. Последующее увеличение разовой дозы — также на 1—2 мл в сутки.

Контролем адекватного вскармливания будут достаточные прибавки массы тела. При определении нормы ежедневной прибавки массы тела у недоношенных детей следует, вероятно, ориентироваться на внутриутробную прибавку массы плода в III триместре беременности, которая составляет в среднем около 15 г/кг в сутки (1—2% от массы тела). В последующем месячные прибавки массы тела у здоровых недоношенных детей на первом году жизни также зависят от срока гестации, на котором произошли роды.

Таблица 12

Средняя ежемесячная прибавка массы тела у недоношенных

детей на 1-м году жизни (Ладыгина В.Е)

Возраст в месяцах	Масса тела при рождении (г)
Возраст в месяцах	800-1000	1001-1500	1501-2000	2001-2500
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12	180 400 600-700 600 550 750 500 500 500 450 500 450	190 650 600-700 600-700 750 800 950 600 550 500 300 350	190 700-800 700-800 800-900 800 700 600 700 450 400 500 400	300 800 700-800 700-800 700 700 700 700 700 400 400 350

^{Количество пищи. Недоношенным детям обычно в 1 сутки на 1 кормление дают 5-10 мл, во 2 день - 10-15 мл, на 3 день - 15-20 мл, в последующие дни суточное количество молока определяют по формуле Роммеля:}

^{V (мл в сут) = n + 10 на каждые 100 г массы тела ребенка,}

^{где n - число дней жизни недоношенного ребенка.}

^{После 10 дня жизни суточный объем составляет 1/5 массы тела. Можно применять и формулу Н.П.Шабалова:}

^{на 1 кормление молоком через одноразовый зонд (мл) = 3×n×m,}

^{где n - день жизни, m - масса тела в кг.}

^{Зная калорийность питательной смеси или грудного молока, можно рассчитать должное количество на сутки по формуле:}

^{Количество ккал/сут · масса тела (кг) · 100}

^{V (мл/сут) =}

^{Калорийность питательной смеси на 100 мл}

^{Если используется грудное материнское, то при расчете питания ребенка учитывают, что в 100 мл женского молока содержится 67-70 ккал.}

^{Кормление через зонд проводят 6-8 раз в сутки через 3-3,5 часа. Если кормят 8 раз, то ночной перерыв не делают. Слабо сосущих детей можно кормить 8-10 раз, интервал между кормлениями менее 2,5 час нежелателен при использовании грудного молока и 3 часа - при кормлении смесями.}

^{Из адаптированных молочных смесей, по пищевой ценности приближенные к женскому молоку и обогащенные микронутриентами, для вскармливания недоношенных детей используют , «Пре-Пилтти» , «Пре-НАН», «Энфалак», «Прегестемил», «Фрисопре», «Пре-Нутрилон», «Хумана-0», «Пре-Нутрилак». Совместно с женским молоком в последние годы рекомендуется использовать смеси-фортификаторы: «Симилак-фортификатор», «Пре-Семп протеин и минерал», «Неонатал-BMF».}

^{Парентеральное питание (ПП) у новорождённых детей в последние годы применяют очень редко и только по определённым показаниям. Оно является составной частью интенсивной нутритивной поддерживающей инфузионной терапии. Парентеральное питание – это дорогостоящий вид питания.}

^{Абсолютные показания для парентерального питания:}

^{1) нефункционирующий ЖКТ (кишечная непроходимость, подготовка к операции, невозможность введения зонда для энтерального питания);}

^{2) язвенно-некротизирующий энтероколит (неинфекционной этиологии, при асфиксии)}

^{Относительные показания:}

^{1) респираторный дистресс синдром ( болезнь гиалиновых мембран));}

^{2) риск развития язвенно-некротического энтероколита ( инфекционного генеза)}

^{3) предупреждение выраженной гипотрофии у детей с экстремально низкой массой тела;}

^{4) выраженная белково-энергетическая недостаточность;}

^{5) почечная или печёночная недостаточность.}

^{Противопоказания для проведения парентерального питания (ПП):}

^шок;
^{острая декомпенсированная кровопотеря;}
^{декомпенсированная дегидратация или гипергидратация;}
^{анафилаксия на ингредиенты питательных смесей;}
^{тяжёлая диабетическая декомпенсация;}
^{жировая эмболия (для введения жировых эмульсий).}

^{Парентерально питание используется не более 5 дней, так как в более поздние сроки возможны различные осложнения.}

^{А. Инфекционные осложнения парентерального питания:}

^{1) применение катетера в центральную вену (подключичную) может способстовать генерализации инфекции (пневмония, бактериемия, катетерный сепсис и др.);}

^{2) флебиты и тромбозы вен.}

^{Б. Метаболические осложнения ПП:}

^{1)) электролитные нарушения:}

^{- гипофосфатемия;}

^{- гипокальциемия;}

^{- гипокалиемия;}

^{- дефицит цинка, селена, меди;}

^{2) гипер- или гипогликемия;}

^{3) гиперкапния;}

^{4) гипераммониемия.}

^{Г. Другие осложнения ПП:}

^{-дисфункция тромбоцитов.}

^{Профилактикой вышеперечисленных осложнений ПП являются:}

^{- устранение гемодинамических расстройств до начала проведения ПП;}

^{- устранение волемических нарушений;}

^{- ликвидация грубых изменений КОС;}

^{- улучшение реологии и микроциркуляции крови;}

^{- соблюдение правил введения растворов для ПП;}

^{- мониторинг показателей гомеостаза.}

При соблюдении современных технологий выхаживания подавляющему большинству недоношенных детей можно сохранить жизнь и здоровье. На сегодня данные проведенных обследований и анализа наблюдений за дальнейшим развитием недоношенных детей как физическим, так и нервно-психическим многообразны, однако отрывочны и порой противоречивы. Создавая портрет физического развития школьника с учетом интегрального показателя, А.А.Баранов и соавт. (2001) отмечают, что у 2/3 преждевременно родившихся детей развитие ниже среднего и только у трети — среднее. По структуре соматической патологии в процессе дальнейшего развития недоношенных детей на первом месте — заболевания органов дыхания, затем нарушения со стороны нервной системы, анемии, инфекционные болезни и расстройства органов пищеварения.

Ситуационные задачи по теме: «Асфиксия новорождённых детей»
№ 1

Ребенок родился доношенным. Вес при рождении – 3500г, рост – 51 см. При рождении отмечались истинные узлы пуповины. Общее состояние ребенка тяжелое. ЧСС - 90 в минуту, дыхание отсутствует, кожа бледная, мышечный тонус снижен. Оценка по шкале Апгар 0-3 балла. Из анамнеза известно, что мать ребенка во время беременности чувствовала себя хорошо, токсикозов беременности не отмечалось. Настоящая беременность I, наблюдалась в женской консультации по месту жительства. Роды в срок, в затылочном предлежании, без особенностей. Объективно: Общее состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы бледные, симптом “белого пятна” 5 секунд. Дыхание отсутствует, отмечается расстройство плацентарно-плодного (пуповинного) кровообращения – истинные узлы пуповины. Тоны сердца приглушены, ЧСС – 90 в минуту. Тонус мышц снижен, рефлексы новорожденного не вызываются. Реакция на осмотр, болевое раздражение отсутствуют. Оценка по шкале Апгар на 1 минуте 0-3 балла. Живот при пальпации мягкий, меконий не отходил.
Вопросы:

Обосновать предварительный диагноз.
Назначить план обследования.
Лечение.
Дифференциальный диагноз.

Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1

Тяжелая первичная асфиксия новорожденного (расстройство плацентарно-плодного (пуповинного) кровообращения – истинные узлы пуповины).
План обследования:

Клинический мониторинг, аппаратный мониторинг, лабораторный мониторинг: гематокрит, общий анализ крови, общий анализ мочи, КОС, парциальное давление кислорода и углекислого газа крови, билирубин и его фракции крови, электролиты плазмы: калий, натрий, кальций, магний; общий белок сыворотки крови и его фракции; мочевина крови; активность трансаминаз; коагулограмма.

Лечение:
1. Отсасывание содержимого рта, активная тактильная стимуляция, пережатие пуповины двумя зажимами Кохера и перерезка ее, тактильная стимуляция. Если кожа порозовела, и появилось дыхание, то реанимационные мероприятия прекращаются, организация мониторинга в последующие часы. Парентерально назначается витамин К, как можно раньше начать кормить ребенка.
2. Если I шаг реанимации не эффективен, то переходят ко II шагу: ИВЛ с помощью маски, мешка Амбу, если не эффективно, то проводят эндотрахеальную интубацию, непрямой массаж сердца и введение адреналина.
3. III этап – это коррекция метаболических нарушений: в вену пуповины вводят раствор глюкозы 10% 7,5 мл/кг; 4% раствор гидрокарбоната натрия 2,5 мл/кг; 10% раствор кальция глюконата 1 мл/кг.
Дифференциальный диагноз:

№ 2

Ребенок родился на сроке гестации 34 недели. Вес при рождении – 1800 г, рост – 42 см. Общее состояние при рождении тяжелое. Крик короткий, малоэмоциональный, дыхание отсутствует. Кожные покровы цианотичные.

Из анамнеза известно, что беременность III. I, II беременности закончились выкидышами, женщина была прооперирована по поводу истмико-цервикальной недостаточности. Настоящая беременность протекала на фоне токсикоза I половины, анемии средней степени тяжести. Роды на сроке 34 недели, в затылочном предлежании.

Объективно: Общее состояние при рождении тяжелое. Ребенок вялый, реакция на осмотр отсутствует, рефлексы новорожденных угнетены, крик короткий, малоэмоциональный. Кожные покровы цианотичные, тонус мышц снижен. Оценка по шкале Апгар 0-3 балла на 1 минуте, 4-6 баллов на 5 минуте. Большой родничок не напряжен. Тоны сердца приглушены, ЧСС – 110 в минуту. Живот мягкий, мочеиспускание свободное. Меконий не отходил.
Вопросы:

Обосновать предварительный диагноз.
Наметить план обследования.
Назначить лечение.
Дифференциальный диагноз.

Эталоны ответов на ситуационную задачу № 2.
1. Тяжелая первичная асфиксия новорожденного на фоне хронической внутриутробной гипоксии. Недоношенность II степени.

План обследования:

Лечение:

3) III этап – это коррекция метаболических нарушений: в вену пуповины вводят раствор глюкозы 10% 7,5 мл/кг; 4% раствор гидрокарбоната натрия 2,5 мл/кг; 10% раствор кальция глюконата 1 мл/кг. Нормализация сердечной деятельности: повторное введение кальция глюконата, адреналина.

4.Дифференциальный диагноз:

острые кровопотери,
травмы внутренних органов,
внутричерепные кровоизлияния,
пороки развития мозга,
болезни сердца, легких.

1 ... 6 7 8 9 10 11 12 13 14