заболевания новорожденных. Федеральное агентство по образованию государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
 Скачать 1.65 Mb.
|
|
Таблица 6. Классификация детей по степени недоношенности в зависимости от срока гестации
В настоящее время при установлении диагноза «недоношенный новорожденный» указывается срок беременности в неделях, на котором произошли данные роды (гестационный возраст новорожденного). Это конкретизирует базовую ситуацию, позволяет дать правильную оценку недоношенного ребенка и выбрать тактику его ведения (пример диагноза: недоношенный новорожденный — 28 недель). Причины недонашивания беременности. 1. Социально-экономические факторы: - профессиональные вредности (работа на вредном производстве, с компьютерами, с солями тяжелых металлов, химреактивами и т.д.); - уровень образования родителей (чем ниже уровень образования как матери, так и отца, тем выше вероятность рождения недоношенного ребенка); - отношение женщины к беременности: в случаях нежеланной беременности, особенно у женщин, не состоящих в браке, преждевременное рождение ребенка наблюдается в 2 раза чаще; | - курение как матери, так и отца является фактором риска рождения ребенка с низкой массой тела. Типичными осложнениями беременности у курящих женщин считают предлежание плаценты, преждевременную отслойку плаценты и разрыв плодного пузыря, которые, как известно, способствуют невынашиванию. Интенсивное курение отца снижает вероятность зачатия и является фактором риска рождения ребенка с низкой массой тела; - употребление алкоголя и/или наркотиков приводит к высокой частоте рождения недоношенного ребенка. 2. Социально-биологические факторы: - возраст матери (первородящие моложе 17 лет и старше 30 лет) и отца (моложе 17 лет); - субклиническая инфекция и бактериальное носительство - предшествующие аборты; - «дефицитное» питание беременной женщины. 3. Клинические факторы: - экстрагенитальные заболевания матери (особенно при обострении или декомпенсации их во время беременности); - антифосфолипидный синдром у матери - хронические заболевания мочеполовой системы у матери; - оперативные вмешательства во время беременности; - психологические и физические травмы и другие патологические состояния; - гестоз продолжительностью более 4 недель. 4. Экстракорпоральное оплодотворение 5. Многоплодная беременность Внешний вид недоношенных новорожденных детей 1. Непропорциональное телосложение у недоношенного ребенка выражается в относительно больших голове и туловище, коротких шее и ногах, а также низком расположении пупка. Это связано с тем, что темп роста нижних конечностей повышается во 2-й половине беременности. 2. Выраженная гиперемия кожных покровов (особенно у детей с очень низкой массой тела при рождении). 3. Распространенное лануго на плечах, спине, лбе, щеках, бедрах и ягодицах. 4. Зияние половой щели (недоразвитие у девочек больших половых губ). 5. Пустая мошонка (у детей до 28 недель гестации яички еще находятся в паховых каналах или в брюшной полости). 6. Недоразвитие ногтей на руках (ногти покрывают ногтевое ложе, но часто не доходят до кончиков пальцев, так как последнего они достигают на 28-35 неделе гестации, а при сроке > 35 недель ногти выступают за края пальцев). Оценка проводится в первые 5 суток жизни. Ногти очень тонкие. 7. Мягкие ушные раковины из-за недоразвития хрящей (могут подворачиваться внутрь и слипаться). 8. Преобладание мозгового черепа над лицевым. 9. Малый родничок всегда открыт. 10. Недоразвитие грудных желез (отсутствует физиологическое нагруба-ние грудных желез у детей со сроком гестации до 35-36 недель). У доношенных детей с внутриутробной гипотрофией с массой тела < 1800 г возможно нагрубание грудных желез. На основании внешнего осмотра ребёнка можно сделать заключение о степени недоношенности (гестационном возрасте) по совокупности морфологических критериев, для чего разработаны оценочные таблицы этих признаков в баллах. Для глубоконедоношенных новорожденных детей характерны общая слабость, адинамия, склонность к приступам асфиксии. Они постоянно спят и даже во время осмотра часто лежат с закрытыми глазами. Чувство голода отсутствует. Крик тихий, слабый, в основном при раздражении (инъекции и др.). Сосательный рефлекс выражен слабо или вообще отсутствует. Таблица 7 Оценка зрелости ребенка по совокупности морфологических критериев (Н.П.Шабалов)
Шкала оценки гестационного возраста (к табл. 7)
Таблица 8 Оценка гестационного возраста по морфологической и нейромышечной зрелости (Д.Боллард, К.Новак, 1979)
Шкала оценки гестационного возраста (к табл. 7)
Выраженность и длительность этого состояния зависят от степени недоношенности, особенностей внутриутробного периода (болезнь матери, патологическое развитие плода), осложнений в родах (асфиксия, натальные травмы и др.) и инфицирования ребенка. У глубоконедоношенного ребенка с неотягощенным анамнезом это состояние обычно улучшается к 10-12 дню жизни. У детей с массой тела более 2000 г общая слабость отмечается только в первые дни после рождения, в дальнейшем они почти не отличаются от доношенных детей: громко кричат, самостоятельно сосут из бутылочки через соску, их можно прикладывать к груди матери. У больных недоношенных детей быстро развивается вялость (мышечная гипотония), исчезает сосательный и глотательный рефлексы и угасают другие безусловные рефлексы. От зрелости центральной нервной системы (ЦНС) зависят адаптация ребенка к внешней среде и нормальное функционирование систем организма. У недоношенных детей дифференцировка коры головного мозга и корковых центров (белого и серого вещества) еще не закончена, отмечается сглаженность борозд. ЦНС отличается значительной незрелостью, так как миелинизация нервных волокон и проводящих путей полностью не завершена.У недоношенных детей имеются анастомозы на уровне водораздела бассейнов передней, средней и задней мозговых артерий с менингеальными артериями. Чаще всего у недоношенных детей, в связи с анатомическими особенностями, при длительной гипоксемии повреждается перивентрикулярное белое вещество в области между субэпендимальными сосудами и пенетрирующими ветвями передней, средней и задней мозговыми артериями. У недоношенных детей преобладает подкорковая деятельность. Отмечается быстрая иррадиация возбуждения и слабость активного торможения. Это проявляется в своеобразных движениях ребенка: в состоянии покоя отмечаются хаотичные, не координированные движения конечностей, при вздрагивании – обобщенность реакций, тремор верхних конечностей и клонус стоп. Способность сосания из бутылочки через соску отражает гестационную зрелость ребенка: дети с массой тела 2000 г и больше (34 недели и больше) с первых дней жизни начинают активно сосать, с массой тела 1700-2000 г (32-33 недели гестации) – с середины 1-й или конца 2-й недели жизни, с массой 1200-1600 г (30-32 недели) – со 2-3-й недели, с массой 900-1100 г (28-29 недели) – к 1 мес жизни. Сосание зависит также от перенесенных гипоксии, внутриутробной инфекции и поражения ЦНС. Физиологический гипертонус у недоношенных детей появляется к 1-2 мес жизни. Незрелость вегетативной нервной системы проявляется у недоношенных детей (особенно с низкой массой тела) мраморностью кожных покровов, акроцианозом, симптомом Арлекина (Финкельштейна) и тремолабильностью. Повышена проницаемость гематоэнцефалического барьера, что приводит к высокому риску развития билирубинового поражения ЦНС на фоне гипербилирубинемии. Также высок риск инфекционных поражений ЦНС. Вследствие незрелости терморегуляционных механизмов недоношенные дети легко как охлаждаются, так и перегреваются. Это обусловлено рядом причин: прежде всего незрелостью центральных механизмов регуляции теплообмена (а именно гипоталамуса), а также анатомо-физиологическими особенностями этих детей. У всех недоношенных новорождённых отмечают потери тепла в окружающую среду из-за относительно большой поверхности тела и слишком тонкого подкожного жирового слоя, а теплопродукция снижена в связи с малыми запасами бурого жира. У них нет адекватного повышения температуры тела на инфекционный процесс, и они легко перегреваются в инкубаторах. Перегреванию также способствует недоразвитие потовых желёз. Дыхательная система у недоношенного ребёнка так же, как и нервная, характеризуется незрелостью. Верхние дыхательные пути у недоношенных узкие, диафрагма расположена относительно высоко, грудная клетка податлива, рёбра расположены перпендикулярно к грудине; у глубоко недоношенных детей грудина западает. Дыхание поверхностное, ослабленное; ЧДД 28–76/мин, объём дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Ритм дыхания периодический, с частыми апноэ. Паузы в дыхании составляют 19–25% времени вдоха. Периодическое дыхание у недоношенных детей может сохраняться до 3-месячного возраста. Кроме того, наблюдают недостаточное развитие альвеол, капиллярной сети лёгких, относительно толстые альвеолокапиллярные пространства, сниженное содержание сурфактанта, низкую растяжимость легких, что ведёт к недостаточному их расправлению, сохранению фетального ателектаза, развитию гемодинамических расстройств и вышеперечисленных особенностей дыхания. Сердечно-сосудистая система у недоношенного по сравнению с другими функциональными системами относительно зрелая, так как закладывается на ранних стадиях онтогенеза. Несмотря на это, пульс очень лабилен, слабого наполнения, частота 120–160/мин, но может достигать 180. Причинами тахикардии могут быть гиповолемия, низкий гематокрит, метаболический ацидоз, СН, инфекция. Для наиболее незрелых детей характерен ритмический рисунок пульса типа эмбриокардии. Аускультативно тоны сердца могут быть относительно приглушены; при персистенции эмбриональных шунтов (боталлов проток, овальное окно) возможно наличие шумов. Частота встречаемости артериального протока зависит от гестационного возраста. Клинически значимый боталлов проток у детей с гестационным возрастом 34–36 нед составляет 20%, а при гестационном возрасте менее 34 нед — 40–60%. АД у недоношенных по сравнению с доношенными более низкое: систолическое — 50–80 мм рт.ст., диастолическое — 20–30 мм рт.ст. Среднее давление — 55–65 мм рт.ст. Перестройка гемодинамики, нарастающие в родах ацидоз и гиперкапния, высокий уровень адреналина и неэстерифицированных жирных кислот, активирование процессов перекисного окисления липидов приводят к транзиторному нарушению метаболизма миокарда, выражающемуся в перегрузке предсердий и правого желудочка, снижении вольтажа зубцов, нарушении процессов реполяризации и блокаде правой ножки пучка Гиса. У доношенных новорождённых это состояние исчезает в течение 1-х суток жизни, в то время как у недоношенных подобные изменения наблюдают в течение 2-3 нед. В связи с повышенной нагрузкой на правые отделы сердца для электрокардиограммы недоношенных детей характерны признаки правограммы и высокий зубец P в сочетании с относительно низким вольтажем и сглаженностью интервала S–T. Таблица 9. Основные особенности пищеварительной системы недоношенного ребёнка
Транзиторная потеря массы тела может достигать 10–14% и восстанавливаться к концу 3-й недели жизни. Стерильная фаза в кишечнике у недоношенных, как правило, продолжается 1-е сутки жизни, а фаза заселения удлиняется до 2 нед. Нормализация кишечной флоры в течение 1-го месяца жизни недоношенного ребёнка может не наступить (75–80% случаев). Особенности функционирования эндокринной системы недоношенного зависят от степени его зрелости и наличия эндокринных нарушений у матери, обусловивших преждевременные роды. Функциональная и морфологическая незрелость надпочечников способствует быстрому их истощению и возможности развития надпочечниковой недостаточности. У недоношенных детей относительно снижены резервные возможности щитовидной железы, в связи с чем у них возможно развитие транзиторного гипотиреоза. Половые железы у недоношенных менее активны, чем у доношенных, поэтому у таких детей значительно реже проявляется «половой криз» в первые дни жизни. Анаэробный гликолиз служит основным процессом энергетического обеспечения у недоношенных детей. Недоношенные дети (даже условно здоровые) имеют небольшие запасы гликогена и бурого жира, поэтому концентрация глюкозы в крови быстро снижается до низких величин (до 1,1 моль/л) и длительно держится на невысоком уровне. Гипербилирубинемия у недоношенных также имеет свои особенности. Незрелость системы глюкоронилтрансферазы, её угнетение в условиях гипоксии, отсутствие катехоламинового всплеска, транзиторный гипотиреоз приводят к более раннему и выраженному подъёму билирубина, однако иктеричность кожного покрова можно наблюдать при содержании билирубина 80 мкмоль/л, что иногда приводит к неправильной оценке состояния новорождённого ребёнка. Моча — слабой концентрации, частота мочеиспускания обычно превышает таковую у доношенных (относительно большая интенсивность метаболизма и водно-пищевая нагрузка), однако у детей с гестационным возрастом менее 28 нед отмечают снижение диуреза на фоне высокой активности антидиуретического гормона (АДГ). Экскреция натрия с мочой повышена. Значительное повышение уровня креатинина связано с тем, что почки недоношенных не могут справиться с элиминацией креатинина; также нельзя исключить вероятность реабсорбции креатинина в дистальных канальцах. Почки недоношенного ребёнка не способны выводить водородные ионы, что сохраняет склонность к метаболическому ацидозу. В связи с низкой катаболической направленностью обмена у недоношенных детей редко выявляют признаки мочекислого диатеза. В связи с незрелостью ростков костного мозга, а также низкой чувствительностью красного костного мозга к эритропоэтину у недоношенных детей наблюдают более низкий уровень эритроцитов и гемоглобина, что приводит к развитию ранней анемии недоношенных, развивающейся в течение 2 первых месяцев жизни. Быстрая истощаемость белого ростка приводит к развитию нейтропении, особенно в условиях внутри- и внеутробного инфицирования ребёнка. У недоношенных при рождении отмечают более низкие величины концентрации витамина К, витамин К-зависимых факторов свертывания крови, факторов контакта (ХII), прекалликреина, кининогенов с высокой молекулярной массой; наблюдают снижение способности тромбоцитов к агрегации, но ещё более активный транзиторный фибринолиз — в 1-й час жизни, с последующим глубоким его угнетением при очень низком уровне плазминогена и антикоагулянтов, большой проницаемостью и хрупкостью сосудистой стенки. В этой ситуации кровоточивость уже с первых минут жизни может сочетаться с тромбозами из-за низкой активности фибринолиза и антикоагулянтов, что может привести к развитию ДВС-синдрома (синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови). Иммунная система ребёнка находится в состоянии супрессии. Биологический смысл супрессорной направленности иммунных реакций в этот период состоит в предупреждении риска тяжёлых иммунопатологических реакций, неизбежных при контакте с огромным количеством антигенами окружающей среды. Кроме того, снижается риск развития иммунологического конфликта в системе «мать-плод» в период внутриутробного развития. Гуморальные защитные реакции обеспечиваются в основном материнскими антителами, однако наибольшее поступление иммуноглобулинов G через плаценту происходит после 34-й нед гестации, поэтому у недоношенных детей наблюдают дефицит гуморального иммунитета. Иммуноглобулины класса A и М у недоношенных практически отсутствуют. Кроме того, отмечают недостаточность активации системы комплемента, низкие плазменные концентрации компонентов как классического пути активации (С1, С2, С3, С4), так и альтернативного. Во многом это объясняет низкую опсоническую активность крови новорождённых и слабость фагоцитарной защиты. Система фагоцитоза неразвита, и фагоцитоз у недоношенных детей часто не сопровождается адекватным «дыхательным взрывом», т.е. образованием микробицидных токсических радикалов кислорода. В связи с незрелостью ростков костного мозга у недоношенных детей отмечают склонность к нейтропении. Особенности межклеточного взаимодействия в иммунном ответе обусловлены низкой чувствительностью Т-клеточных рецепторов к ИЛ-1 и ИЛ-2. Сниженная продукции γ-интерферона Т-лимфоцитами CD4+ определяет слабую противовирусную защиту новорождённого. В силу слабой экспрессии молекул взаимодействия CD40-L на T-лимфоцитах их кооперация с В-лифоцитами снижена. Вследствие этого снижена способность В-лимфоцитов к образованию АТ в ответ на антигенные воздействия. Также наблюдается большое количество «наивных» (менее зрелых) Т-хелперов, которые обладают склонностью к дифференцировке Т-хелперов второго фенотипа, продуцирующих ИЛ-4 и ИЛ-13. Низкая продукция ИЛ-12 и ИЛ-15 приводит к малой продукции ИЛ-2 и γ-интерферона, вызывая недостаточную продукцию перфорина и, следовательно, низкую цитотоксичность. В силу всего вышеперечисленного недоношенный новорождённый проявляет слабую резистентность к условно-патогенной, грамотрицательной флоре; склонность к генерализации процесса, септическим состояниям. Высока чувствительность к вирусным инфекциям. Они протекают по малосимптомному варианту в 60–80% случаев. В связи с вышеперечисленным при выхаживании недоношенных новорождённых и детей с низкой массой тела необходимо проводить профилактику нарушений адаптации в ранний неонатальный период. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||