Тема: «Дефицитные анемии»
Задача 1.
Девочка 1г. 8мес, поступила в стационар с жалобами на бледность и сухость кожных покровов, слабость, сонливость, отсутствие аппетита, выпадение волос. Плохо пребывает в массе, часто болеет простудными заболеваниями. Беременность у мамы протекала с анемией, угрозой прерывания, лежала на сохранении. На грудном вскармливании до года, прикорм не вводился. С 1 года ребенок получает только коровье молоко до 1,5 л в сутки, от другой пищи отказывается. Часто болеет простудными заболеваниями.
При осмотре: масса 10,5 кг, адинамичная, кожа и слизистые резко бледные, подкожно-жировой слой развит недостаточно, при нагрузке появляется одышка, тахикардия, пульс 146 в мин, волосы сухие, тусклые, ногтевые пластинки истончены, слоятся, поперечно исчерчены. Систолический шум на верхушке сердца. Со стороны других органов отклонений нет.
Гемограмма: НЬ - 53 г/л, эритроциты - 2,9 х 1012/л, ЦП - 0,5; лейкоциты - 6,8 х109/л; э – 2%, п/я – 3%, сегм – 46%, лимф – 45%, мон – 4%; СОЭ - 15 мм/час, тромбоциты - 190 х 10 9 /л, ретикулоциты - 7%. Гипохромия +++, анизоцитоз +++, микроцитотоз. Сывороточное железо - 4,8 ммоль/л. Общий белок - 64 г/л.
Поставьте диагноз.
Назовите причину заболевания.
Назначте обследование.
Проведите коррекцию питания.
Назначьте лечение.
Эталон ответа к задаче 1:
Диагноз: Железодефицитная анемия тяжёлой степени.
Причина заболевания:
а) отягощенный акушерский анамнез у мамы (беременность 5, протекала с анемией, угрозой прерывания);
б) неправильное вскармливание (не вводились прикормы, с 1 года ребенок получает только грудное молоко).
3. Обследование: клинический анализ крови в динамике (уровень Нb, Нt, число эритроцитов (RВС) и эритроцитарные индексы – средний объем эритроцита (МСV), среднее содержание Нb в эритроците (МСНC), распределение эритроцитов по объему (RDV). Важно определить количество ретикулоцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, лейкоцитарную формулу крови, СОЭ. Определение содержания ФС, ЖС и ОЖСС. Биохимический анализ крови: белок и его фракции, билирубин и его фракции.
4. Питание. Вместо коровьего молока назначить любую смесь № 3 (НАН, Нутрилон, ХИПП, Фрисо) объем не более 0,5 л, мясо в виде паровых котлет, фрикаделек на сутки до150 г, серые каши, творог до 50 г/сут, яйцо 4-5 раз/нед., рыбу – 1-2 раза в неделю вместо мяса, овощи, фрукты.
5. Лечение. Феррум- Лэк 1 мл в/м через день N 5, затем перейти на прием внутрь 8-5-2 мг/кг в зависимости от концентрации Нb, ФС, СЖ, ОЖСС, массаж, гимнастика, прогулки на улице, игрушки по возрасту, индивидуальные занятия с ребенком.
Задача 2.
Мама девочки 6 месяцев предъявляет жалобы на бледность, вялость, снижение аппетита у ребенка.
Из анамнеза: девочка родилась от седьмой беременности, вторых срочных родов, массой 3500 г, длиной тела 55 см. Мать работает на лакокрасочном производстве. Во время беременности перенесла анемию (34 нед). Период новорожденности протекал без особенностей. На грудном вскармливании до 1 мес. Мать растит ребенка одна, живет в комнате общежития. Режим проветривания не соблюдается. В качестве основного питания ребенок получает коровье молоко. Фруктовые соки и пюре введены в 4 мес, даются нерегулярно. Прогулки на свежем воздухе – не более 1 ч в день. Гигиенические ванны – 1 раз в неделю. Массаж и гимнастика не проводятся. В возрасте 2 мес перенесла пневмонию и кишечную инфекцию, лечилась в стационаре. При осмотре: состояние средней тяжести, вялость, адинамия, плаксивость. Аппетит резко снижен. Кожа бледная, с «мраморным» рисунком, снижена ее эластичность Ушные раковины с восковым оттенком. Слизистые бледные, сухие. В области шеи участки гиперпигментации кожи. Волосы тонкие и редкие. Язык влажный, обложен белым налетом, на кончике языка атрофия нитевидных сосочков. Тургор тканей и тонус мышц снижены. Подкожно-жировой слой слабо развит. Масса тела – 6000 г, длина 62 см. В легких – без особенностей. Тоны сердца учащены, пульс – 150 в 1 минуту. Систолический шум на верхушке. Живот мягкий. Печень выступает из-под реберной дуги на 4 см, край мягкоэластичный Селезенка пальпируется на уровне 3 см из-под края реберной дуги.
Клинический анализ крови: эритроциты - 2,8x1012/л, диаметр эритроцитов - 6 микрон, микроцитоз +++, анизоцитоз +, пойкилоцитоз +, гемоглобин - 72 г/л, ЦП - 0,7, ретикулоциты - 4 ‰, тромбоциты - 290x109/л, п/я- 4%, с/я - 24%, л - 59%, м- 10%, эозинофилы - 3%; СОЭ - 17 мм/ч.
Общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСС) - 97 мкмоль/л. Общий белок – 60 г/л, альбумины – 38%, глобулины – 59%, А/Г коэффициент – 0,6. Железо сывороточное – 7,0 мкмоль/л. Гематокрит – 0,25 л/л. Билирубин общий – 19,7 мкмоль/л, непрямая фракция –17,0 мкмоль/л, прямая фракция – 2,7 мкмоль/л.
Поставьте диагноз.
Проведите обоснование клинического диагноза.
Причина развития анемии у ребенка?
Назначьте питание, лечение.
Тактика участкового врача после выписки ребенка из стационара?
Эталон ответа к задаче 2:
1. Диагноз: железодефицитная анемия, средней тяжести. БЭН, алиментарный маразм II степени.
2. Диагноз выставлен на основании жалоб на бледность, вялость и снижение аппетита; на основании анамнеза: отягощенный акушерский анамнез, неблагоприятное течение беременности (угроза прерывания, контакт матери с химическими веществами, заболевание матери анемией), раннее и неправильное искусственное вскармливание, неправильное введение прикормов, неблагоприятные бытовые условия, недостаточный уход за ребенком, частые инфекционные заболевания у ребенка; на основании объективных данных; на основании лабораторных данных: снижение количества эритроцитов, уровня гемоглобина (до 72 г/л) и уровня гематокрита, микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, повышение ОЖСС, снижение сывороточного железа.
3. Причина развития анемии изложена в обосновании диагноза (отягощенный акушерский анамнез у матери, раннее неправильное искусственное вскармливание, неблагоприятные материально-бытовые условия, неудовлетворительный уход за ребенком).
4. Лечение: Питание соответственно возрасту (адаптированная смесь № 2 – НАН, Нутрилон, Фрисолак и др., постепенно ввести прикорм в следующей последовательности: мясо до 50 г/сут, серые инстантные каши, творог до 50 г/сут, я/желток ч/з день. Из лекарств – Феррум Лэк внутрь, дозу с 3 мг/кг/сут. в течение 4 дней довести до 8 мг/кг/сут, после нормализации показателей Нb и эритроцитов, постепенно в течение 7-10 дней под контролем Нb , Нt , ОЖСС, СЖ, ЖС снизить до 2 мг/кг/сут. и давать в общей сложности в течение 2,5 мес.
5. Ребенок должен быть взят под контроль как ребенок высокого риска, в связи с этим участковый врач должен активно посещать эту семью, следить за правильным питанием. Следует организовать получение бесплатно адаптированных смесей, инстантных каш, обеспечить массаж, обучить маму массажу, гимнастике.
Задача 3.
Девочка 8 месяцев. Мать предъявляет жалобы на бледность, раздражительность, вялость, снижение аппетита.
Из анамнеза: девочка родилась от первой беременности, срочных родов, массой 3400 г, длиной тела 52 см. Во время беременности мать перенесла анемию с 32 нед. Препараты железа принимала не регулярно Период новорожденности протекал без особенностей. На грудном вскармливании находилась до 2 мес, после чего переведена на искусственное Девочка получала смесь «Нестожен». С 3 месяцев - цельное коровье молоко манную и рисовую кашу. Фруктовые соки и пюре введены в 6 мес, давались нерегулярно. Мать воспитывает ребенка одна.
Кожные покровы и слизистые бледные. Ушные раковины с восковидным оттенком. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца учащены, 160 в 1 минуту. Систолический шум на верхушке. Живот мягкий. Печень выступает из-под реберной дуги на 4 см, край мягкоэластичный. Селезенка пальпируется на уровне 3 см из-под края реберной дуги.
Клинический анализ крови: эритроциты - 1,8х1012/л, микроцитоз +++, анизоцитоз ++, пойкилоцитоз +, гемоглобин - 62 г/л, цветовой показатель - 0,6, лейкоциты - 9,0x109/л, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 24%, лимфоциты - 61%, моноциты - 10%, эозинофилы - 4%; СОЭ - 11 мм/ч.
Общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСС) - 87 мкмоль/л. Железо сывороточное – 7,0 мкмоль/л.
Поставьте диагноз.
Оцените питание ребенка.
Где должен лечиться ребенок и почему?
Назначьте лечение.
Прогноз заболевания?
Эталон ответа к задаче 3:
Диагноз: железодефицитная анемия, тяжелая.
Оценка меню: Основным продуктом является коровье молоко, которое дают ребенку вместо адаптированной молочной смеси, что недопустимо для ребенка грудного возраста. В питании отсутствуют два основных вида прикорма: овощное пюре и мясные блюда. Не введены такие продукты, как растительное и сливочное масло, яичный желток, творог, фруктовые и овощные соки, фруктовое пюре. Не допустимо назначение в рационе питания каш два раза в день, назначение манной каши ребенку грудного возраста.
Этот ребенок должен лечиться в стационаре ввиду тяжелой анемии, необходимо постоянное наблюдение за ребенком.
Лечение. Феррум Лэк в/м через день с последующим назначением внутрь 8 мг/кг/сут до нормализации показателей красной крови, затем постепенный переход на поддерживающую дозу 2 мг/кг/сут до выздоровления ребенка. Питание: адаптированная смесь № 2 (Нутрилон, НАН, Фрисо и др.). В прикорм включить мясо, серые каши, я/желток, творог, фрукты, овощи.
Прогноз благоприятный при соблюдении правильного питания, режимных моментов (прогулки, массаж, гимнастика, игрушки по возрасту индивидуальные занятия с ребенком.
Задача 4.
При осмотре ребенка 8 месяцев выявлены: вялость, адинамия, снижение аппетита, бледность кожных покровов и слизистых. Эластичность кожи снижена. Ушные раковины имеют восковой оттенок. Слизистые сухие. Волосы тонкие и редкие. Язык влажный, обложен белым налетом, атрофия нитевидных сосочков. Тургор тканей и тонус мышц снижены. Подкожно-жировой слой отсутствует на груди, животе, истончен на нижних и верхних конечностях. Масса тела – 6000 г, длина 61 см. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца учащены, 150 в 1 минуту. Систолический шум на верхушке. Живот мягкий. Печень выступает из-под реберной дуги на 5 см, край мягкоэластичный. Селезенка пальпируется на уровне 3 см из-под края реберной дуги.
Клинический анализ крови: эритроциты - 2,3x1012/л, диаметр эритроцитов - 6 микрон, микроцитоз +++, анизоцитоз +, пойкилоцитоз +, гемоглобин - 71 г/л, Цп - 0,7, ретикулоциты - 4 %о, лейкоциты - 7,0x109/л, п/я - 4%, с/я - 24%, л - 59%, м - 10%, э - 3%; СОЭ - 7 мм/ч.
Общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСС) - 94 мкмоль/л. Общий белок – 50 г/л, альбумины - 38%, глобулины - 59%,. Железо сывороточное – 7,0 мкмоль/л. Гематокрит – 0,25 г/л. Билирубин общий – 19,7 мкмоль/л, непрямая фракция – 17,0 мкмоль/л, прямая фракция – 2,7 мкмоль/л.
1. Поставьте диагноз.
2. Оцените данные гематологического обследования.
3. Какие причины могли привести к развитию данного состояния у ребенка?
4. Назначьте питание ребенку.
5. Можно ли справиться с данным состоянием у ребенка без назначения медикаментов?
Эталон ответа к задаче 4:
1. Диагноз: Дефицитная анемия, средней тяжести, гипохромная, гипорегенераторная, микроцитарная. Белково-энергетическая недостаточность. Алиментарный маразм II степени.
2. Оценка гематологического обследования: Снижение количества эритроцитов, гемоглобина, ретикулоцитов, цветового показателя, микроцитоз эритроцитов, анизо- и пойкилоцитоз, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, снижение концентрации сывороточного железа, уменьшение уровня гематокрита.
К развитию данного состояния у ребенка могли привести: неправильное искусственное вскармливание, отсутствие надлежащего ухода за ребенком, отсутствие прогулок, массажа, индивидуальных занятий, некачественное наблюдение за ребенком участкового врача.
Так как у ребенка кроме анемии средне степени имеется дефицит массы, прежде необходимо назначить питание толерантное качеству усвоения продуктов питания, омолодить пищу, назначить только адаптированную гипоаллергенную смесь № 1 (НАН или другую), затем через неделю в течение 4-х дней перевести на гипоаллергенную адаптированную смесь № 2, затем через 7 дней постепенно, в течение 4-х дней перевести на физиологическую смесь НАН 2 + НАН кисломолочный, через неделю начать введение прикорма с мясного суфле, затем подключить серые каши, овощные пюре, я/желток, творог, фруктовые пюре, соки.
Без назначения ребенку железосодержащих медикаментов справиться с анемией не представляется возможным, кроме того ребенок нуждается в назначении витаминов, ферментов.
Задача 5.
Девочка 1 год, массой 10 кг, поступила в клинику с жалобами на быструю утомляемость, снижение аппетита, бледность кожи.
При диспансеризации у ребенка выявлено снижение уровня Hb до 73 г/л и ЦП до 0,67. Девочка с 3 до 12 месяцев проживала в деревне у бабушки и педиатром не наблюдалась. По рекомендации педиатра ребенок был направлен в стационар.
Анамнез жизни: матери 16 лет, ребенок от первой нормально протекавшей беременности и родов. Масса тела при рождении 3300 г. С 2-недельного возраста находится на искусственном вскармливании смесью «Нестожен» В деревне девочка вскармливалась коровьим молоком, манной кашей, овощное пюре ей начали давать с 6 месяцев. Мясо девочке попытались дать в 10 месяцев, она от него отказалась. С тех пор мясо ребенку не давали. У девочки отмечалось извращение вкуса, часто ела землю. При поступлении в стационар отмечались вялость, бледность кожи и слизистых. Ушные раковина на просвет - желтоватые. В углах рта «заеды». В легких – без особенностей. Тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке – систолический шум мягкого тембра. Живот мягкий, печень + 3 см ниже реберного края, селезенка у края подреберья. Моча светлая. Стул 1-2 раза в день. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту 9-10 месяцев.
Клинический анализ крови: НЬ - 72 г/л, Эр - 3,1 х 1012/л, Ц.п. - 0,68, ретик. - 2,9%, лейкоциты - 7,9 х 109/л, п/я - 2%, с - 20%, э - 3%, л - 68%, м - 7%, СОЭ - 16 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок - 62 г/л, мочевина - 3,5 ммоль/л, билирубин общий - 20,5 мкмоль/л, калий - 4,3 ммоль/л, натрий - 138 ммоль/л, кальций общий - 2,3 ммоль/л, фосфор -1,2 ммоль/л, сывороточное железо - 7,1 мкмоль/л, ОЖСС – 89мкмоль/л, свободный гемоглобин не определяется.
Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, удельный вес - 1010, белок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - ед. в п/зр, лейкоциты – 0-1 в п/зр, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь ++.
Анализ кала на скрытую кровь (троекратно): отрицательно.
Поставьте клинический диагноз.
Обоснуйте клинический диагноз.
Назначьте питание.
Назначьте лечение.
Прогноз?
Эталон ответа к задаче 5:
1. Клинический диагноз «Железодефицитная анемия средней степени тяжести»
2. Клинический диагноз поставлен на основании жалоб на быструю утомляемость, снижение аппетита, бледность кожи; на основании анамнеза: находился с первых месяцев жизни на неправильном искусственном вскармливании, отмечалось извращение вкуса; на основании данных объективного осмотра: вялость, выраженная бледность кожи и слизистых с восковидным оттенком, «заеды», приглушенность сердечных тонов, мягкий систолический шум, увеличение печени; на основании лабораторных данных: снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, цветового показателя, ретикулоцитоз, ускоренная СОЭ, снижение уровня сывороточного железа, повышение ОЖСС.
3. Питание: диета, сбалансированная по возрасту, с повышенным содержанием продуктов, богатых железом: мясо (индейка, кролик, курица, говядина), каши (толокняная, гречневая, геркулесовая), фрукты (персики, груши, яблоки, сливы) и соки из них.
Лечение: Феррум Лек (Ferrum Leс) no 5 мл сиропа (50 мг) 1 раз в день внутрь.
Прогноз благоприятный.
Задача 6.
У девочки 12 месяцев, массой 10 кг, отмечаются утомляемость, снижение аппетита, бледность кожи и слизистых. Ушные раковина восковидно-бледные, в углах рта – «заеды». В легких – без особенностей. Тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке - систолический шум. Живот мягкий. Печень + 3 см ниже реберного края. Селезенка пальпируется у края подреберья, мягко-эластической консистенции. Моча светлая. Стул 1-2 раза в день. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту 9-10 месяцев.
Анамнез жизни: ребенок от первой нормально протекавшей беременности и родов. Масса тела при рождении – 3500 г. С 3-недельного возраста находится на искусственном вскармливании смесью «Нестожен». С 3 до 12 месяцев ребенок проживал в деревне. Там девочка вскармливалась коровьим молоком, манной кашей, с 8 месяцев начали давать овощное пюре, соки - с 4 месяцев, не регулярно, от мяса отказывается. Девочка пыталась есть штукатурку и землю.
При обследовании у ребенка выявлено снижение уровня гемоглобина до 73 г/л и цветового показателя до 0,67. Ретикулоциты - 1,5%, лейкоциты - 7,9 х 109/л, п/я - 2%, с - 20%, э - 3%, л - 68%, м -7%, СОЭ - 16 мм/час, сывороточное железо - 7,9 мкмоль/л, ОЖСС - 85, свободный гемоглобин не определяется.
Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, удельный вес - 1010, белок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - ед. в п/зр, лейкоциты - 0-1 в п/зр, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь ++.
Анализ кала на скрытую кровь (троекратно): отрицательно.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Обоснуйте клинический диагноз.
3. Какой основной лекарственный препарат вы выберете для лечения?
4. Какова продолжительность курса лечения?
5. Какова продолжительность реабилитационного периода при данном заболевании?
Эталон ответа к задаче 6:
1.Клинический диагноз: Железодефицитная анемия средней степени тяжести.
2. Клинический диагноз поставлен на основании жалоб на быструю утомляемость, снижение аппетита, бледность кожи и слизистых; на основании анамнеза: ребенок находился с 3-х недельного возраста на неправильном искусственном вскармливании, отмечалось извращение вкуса; на основании данных объективного осмотра: вялость, выраженная бледность кожи и слизистых с восковидным оттенком, «заеды», приглушенность сердечных тонов, мягкий систолический шум, увеличение печени; нервно-психическое развитие отстает на 2 -3 мес., на основании лабораторных данных: снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, цветового показателя, ретикулоцитоз, ускоренная СОЭ, снижение уровня сывороточного железа, повышение ОЖСС.
3. Лечение необходимо проводить Железа (III) гидроксид полимальтозным комплексом (Мальтофер, Феррум Лек).
4. Период базисной ферротерапии - 8-10 недель.
5. Продолжительность реабилитационного периода - 4-6 недель.
Задача 7.
Ребенку 1,5 лет на участке назначено лечение по поводу железодефицитной анемии (ЖДА) средней степени тяжести препаратом Феррум Лек.
1. Принцип оценки адекватности лечения?
2. Доза препарата Феррум Лэк при лечении ЖДА?
3. Критерии правильно подобранной дозы при лечении ЖДА?
4. Продолжительность базисного курса лечения ЖДА?
5. Критерий излечения ЖДА?
Эталон ответа к задаче 7:
1. В первые дни после назначения лечения следует оценить субъективные ощущения ребенка с помощью его родителей (диспепсические расстройства, беспокойство и др.). На 5-8 день лечения провести подсчет числа ретикулоцитов: повышение их количества в 2-10 раз, по сравнению с исходным уровнем, свидетельствует об адекватности назначенного лечения.
2. Доза базисного курса лечения ЖДА препаратом Феррум Лек 5 мг/кг/сут, при неадекватности лечения доза может быть увеличена на непродолжительное время до 8 мг/кг/сут под контролем самочувствия ребенка и показателей гемоглобина и эритроцитов.
3. Через 3-4 недели от начала лечения необходимо определить концентрацию НЬ: положительным эффектом ферротерапии считают подъем уровня НЬ на 10 г/л и более по сравнению с исходными значениями. Если улучшения показателей не наступило, необходимо провести дополнительное обследование (амбулаторно или в стационаре) для поиска причин потерь железа.
4. Базисный курс лечения ЖДА 6-8 недель.
5. В конце базисного курса (через 6-10 недель) следует оценить уровень сывороточного железа и ферритин сыворотки (ФС). Обязательно следует отменить препараты железа за 5-7 дней до забора крови. Критерием излечения ЖДА является нормализация уровня ФС (N=80—200 мкг/л).
Задача 8.
Из стационара на участок выписан ребенок 1,5 лет, получавший лечение по поводу тяжелой ЖДА.
1. Продолжительность диспансерного наблюдения за ребенком?
2. Какие мероприятия при этом надо осуществлять участковому врачу?
3. Рекомендации по питанию ребенка?
4. Рекомендации по режиму?
5. Скажется ли перенесенная тяжелая анемия в столь раннем возрасте на JQ ребенка?
Эталон ответа к задаче 8:
1. Наблюдение на участке за ребенком, перенесшим ЖДА III степени необходимо осуществлять не менее 1 года (форма ЗОу).
2. Нужно контролировать уровень НЬ не реже 1 раза в месяц, содержание ФС (ЖС, ОЖСС) — по окончании базисного и реабилитационного курсов ферротерапии, а также при снятии с диспансерного учета.
3. Ребенок должен получать полноценное питание согласно его возраста, а именно: вместо цельного коровьего молока смесь № 3 любую, например НАН 3 не более 0,5 л в день, мясные блюда, лучше из говядины в виде фрикаделек, паровых котлет, запеканки не менее 100 – 150 г/день, 1 яйцо/день, творог до 50 г/день, серые каши, овощи в сыром и отварном виде, фрукты (яблоки, персики. киви, гранаты), соки.
4. Прогулки на улице в холодное время не менее 2 часов, в теплое время года весь световой день, сон не менее 10 – 12 часов/день, ежедневные купания, игрушки и книжки по возрасту, индивидуальные занятия со взрослым.
5. К сожалению, перенесенная тяжелая анемия в столь раннем возрасте скажется на JQ ребенка в будущем.
Задача 9.
В гематологическое отделение поступила девочка семи месяцев с жалобами на резкую вялость, отсутствие аппетита, выраженную бледность.
Из анамнеза: девочка от первой беременности, осложнившейся сочетанным гестозом второй половины, экстрагенитальной патологией (у матери ревматизм, с формированием недостаточности митрального клапана), от преждевременных родов (срок гестации 34 нед.), осложнившихся преждевременной отслойкой плаценты, кровотечением. Оценка ребенка по шкале Апгар – 4-5 баллов. Закричала через 3 мин после реанимационных мероприятий. Масса тела – 2200 г, длина – 45 см. С рождения находится на искусственном вскармливании. На 5-й день была переведена в отделение II этапа выхаживания недоношенных. В возрасте 15 дней заболела ОРВИ, осложнившейся пневмонией.
В возрасте двух месяцев выписана домой с массой 2500 г, длиной 46 см. Вскармливалась смесью «Малыш». Соки введены в 2,5 мес, творог в 3 мес, каша – с 5 мес. (манная), овощное пюре – в 6 мес, мясной вид прикорма не получала.
Нервно-психическое развитие соответствует 4 – 5мес. возрасту. Бытовые условия неудовлетворительные. Гигиенические ванны – 1 раз в 3 дня, прогулки – в течение часа, не каждый день. Массаж и гимнастика не проводились.
При осмотре: состояние тяжелое, вялость, адинамия, заторможенность. Кожа резко бледная, с восковым оттенком, эластичность ее снижена. Слизистые бледные, сухие. В углах рта – заеды. Истончение и слоистость ногтей, волосы тусклые, участки алопеции. Язык лакированный, лишен нитевидных и грибовидных сосочков на всем протяжении. Тургор тканей и тонус мышц снижены. Тахикардия до 180 в 1 минуту, систолический шум на верхушке, хлопающий I тон. Яремные вены набухшие.
Наблюдается одутловатость лица и пастозность нижних конечностей. Живот увеличен в объеме, мягкий. Печень выступает на 5 см из-под реберной дуги, селезенка – на 4 см, край эластичный. Стул – со склонностью к запорам. Масса тела – 6000 г, длина 58 см.
Получены следующие результаты анализов:
Клинический анализ крови: гемоглобин – 35 г/л, эритроциты – 2,1х1012/л, диаметр эритроцитов – 5 микрон, микроцитоз +++, анизоцитоз ++, пойкилоцитоз +, цветовой показатель – 0,5, ретикулоциты — 4 ‰, лейкоциты - 7,3 х109 /л, промиелоциты –1%, миелоциты – 5%, юные – 7%, сегментоядерные –20%, лимфоциты – 54%, моноциты – 10%, эозинофилы –3%; СОЭ – 3 мм/час.
Биохимический анализ крови: ОЖСС - 102 мкмоль/л, общ белок - 30 г/л, альбумины - 34%, глобулины - 66%, А/Г коэффициент - 0,5, СЖ - 6,5 мкмоль/л, билирубин общий - 19,3 мкмоль/л, реакция непрямая, АЛт - 0,1 ммоль/л, ACT - 0,3 ммоль/л. Проба Кумбса - отрицательная.
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Составьте план лечебных мероприятий.
3. С каким заболеванием следует провести дифференциальный диагноз?
4. Какая манипуляция уточнит клинический диагноз?
5. Прогноз для жизни и здоровья?
Эталон ответа к задаче 9:
1. Диагноз: Поздняя анемия недоношенного ребенка, дефицитная, тяжелая, гипохромная, гипорегенераторная, микроцитарная.
2. План лечебных мероприятий:
Устранение причины,
Организация правильного режима дня,
Рациональное вскармливание.
Патогенетическая терапия с включением препаратов железа, микроэлементов (меди, кобальта, магния и др.), комплекса витаминов.
3. Дифференциальный диагноз следует провести с лейкозом
4. Уточнит диагноз внутрикостная пункция.
5. Прогноз для жизни – благоприятный, для здоровья – сомнительный.
Задача 10.
Мальчик П., 1 года 2 месяцев, поступил в больницу с жалобами на снижение аппетита вялость, извращение вкуса (лижет стены, ест мел). Из анамнеза: ребенок от первой беременности, протекавшей с анемией во второй половине (противоанемические препараты во время беременности не принимала). Роды срочные. Масса тела при рождении – 3150 г, длина – 51 см, оценка по шкале Апгар – 8/9 баллов. На грудном вскармливании до 2 месяцев, затем – вскармливание смесью "Агу", с 5 месяцев введен прикорм - манная каша, творог, с 9 месяцев - овощное пюре, с 11 месяцев - мясное пюре (ел плохо). Прививки сделаны по возрасту. Перед проведением прививок анализы крови и мочи не делали. В возрасте 1 года мальчик был отправлен в деревню, где питался в основном коровьим молоком, кашами; от мясных продуктов отказывался. Там же впервые обратили внимание на извращение аппетита. По возвращении в город обратились к врачу, проведено исследование крови, где обнаружено снижение уровня гемоглобина до 87 г/л. Ребенок был госпитализирован.
При поступлении в стационар – состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые, волосы тусклые, ломкие. Мальчик капризный, достаточно активен. В легких – без особенностей. Тоны сердца громкие, ритмичные, на верхушке выслушивается короткий систолический шум. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 2,5 см, селезенка не пальпируется. Ребенок говорит отдельные слова.
Общий анализ крови: НЬ - 85 г/л, Эр - 3,1х1012/л, Ц.п. - 0,71, Ретик. -1,9%, Лейк -7,2x10%, п/я - 2%, с - 20%, э - 4%, л - 64%, м - 10%, СОЭ -6 мм/час. Выражены анизоцитоз эритроцитов, микросфероцитоз. Общий анализ мочи – без особенностей.
Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, мочевина - 3,2 ммоль/л, билирубин общий - 22,5 мкмоль/л, калий - 4,3 ммоль/л, натрий -138 ммоль/л, кальций ионизированный - 1,0 ммоль/л (норма - 0,8-1,1), фосфор - 1,2 ммоль/л (норма - 0,6-1,6), железо сыворотки - 7,3 мкмоль/л (норма - 10,4-14,2), железосвязывающая способность сыворотки - 87,9 мкмоль/л (норма - 63,0-80,0), свободный гемоглобин - не определяется (норма - нет). Анализ кала на скрытую кровь (троекратно): отрицательно.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Назначьте питание.
3. Назначьте лечение.
4. В чем ошибка педиатра при наблюдении за ребенком?
5. Прогноз для жизни, для здоровья?
Эталон ответа к задаче 10:
1. Диагноз: Железодефицитная анемия средней степени.
2. Питание. Вместо коровьего молока – смесь № 3 (НАН 3 и др,) не более 500 мл/сут, мясо до 100 – 150 г/сут, , серые каши, яйцо в виде омлета, творог, овощные и фруктовые пюре, соки
3. Лечение:
Пероральные препараты железа, желательно в жидкой форме (сироп Феррум Лек, капли Мальтофер). Суточная лечебная доза составляет 5 мг х массу в кг. Масса 10 кг. Суточная доза = 5x10=50 мг. Для приема полной терапевтической дозы необходимо 5 мл сиропа Феррум Лек в сутки (т.к. 1 мл содержит 10 мг элементарного железа).
Соблюдение режима дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе.
4. Перед проведением профилактических прививок целесообразно было проводить анализ крови, мочи, а также необходимо было следить за правильным питанием ребенка.
5. Прогноз для жизни и здоровья благоприятный
|
Скачать 1.28 Mb.