Физическое и психомоторное развитие

• Название: Физическое и психомоторное развитие
• Дата: 05.06.2021
• Размер: 1.28 Mb.
• Имя файла: ped_1_chast_1.doc
• Тип: Задача; #214172
• страница: 11 из 16

Тема: Поликлиника. Диспансеризация

Задача 1.

Ребенок 1 год 4 мес с признаками рахита 2 степени, гипотрофией 1 ст. и атопическим дерматитом, два месяца назад перенес очаговую пневмонию с локализацией в S3 справа, подтвержденную рентгенологически. Находился на стационарном лечении и получал комплексную терапию. На 9-й день лечения мама забрала ребенка домой с сохраняющимся кашлем и субфебрильной температурой.

Через 2 месяца после стационарного лечения мать обратилась к пульмонологу с жалобами на влажный кашель со слизисто-гнойной мокротой, которую ребенок заглатывает, длительный субфебрилитет, снижение аппетита, потливость, одышку при нагрузке.

При осмотре кожа бледная, носогубный треугольник с серым оттенком. Число дыханий 36 в 1 мин. При перкуссии легочный звук с неотчетливым укорочением над правой ключицей, там же выслушиваются влажные мелко - и среднепузырчатые, крепитирующие хрипы. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены, над верхушкой и в точке Боткина систолический функциональный шум.

На рентгенограмме легких сегмент S3 уменьшен в объеме, прилегающие участки легкого эмфизематозно вздуты.

В стационаре выставлен диагноз - Очаговая пневмония (S3), осложненная ателектазом, дыхательная недостаточность 1ст.

1.О каком осложнении можно думать при указанной рентгенологической картине?

2. Каков механизм развития таких изменений?

3. Нуждается ли ребенок в Д наблюдении?

4. Какие методы реабилитации необходимо провести на амбулаторном этапе?

5. Дайте понятие Диспансеризация.
Эталон ответа к задаче 1:

1. Уменьшение объема пораженного сегмента и компенсаторная эмфизема окружающей ткани – ателектаз.

2. Ателектаз обусловлен нарушением проходимости вентилирующего бронха вследствие отека, спазма, гиперсекреции и закупорки просвета бронха, а также отеком легочной паренхимы и изменением поверхностно-активных свойств сурфактанта.

3. Все дети, перенесшие острую пневмонию подлежат Д наблюдению в течение 12 месяцев. Осмотр 1 раз в 2 месяца.

4. Организация правильного режима дня (с достаточным пребыванием на свежем воздухе) и питания (достаточное содержание основных пищевых ингредиентов, витаминов в натуральных свежих продуктах), неспецифическая иммунокоррекция, муколитики, антигистаминные (при необходимости), вибрационный массаж, ЛФК.

5. Диспансеризация – активный метод динамического наблюдения за состоянием здоровья определенных контингентов с целью раннего выявления заболевания, взятия на учет, диспансерного наблюдения, комплексного лечения больных, проведения мероприятий по их оздоровлению.
Задача 2.

Ребенок 14 лет. Поступил в клинику с жалобами на головную боль, плохой аппетит, слабость, сонливость. При осмотре состояние тяжелое, бледен, кожа бледно-желтая, отмечается пастозность голеней, отеки век. Дыхание глубокое и шумное. Границы относительной сердечной тупости: левая на 2 см левее средне-ключичной линии, правая на 1 см правее правого края грудины. Тоны сердца приглушены, у верхушки систолический шум. Печень +2 см, селезенка не пальпируется. Запах мочевины изо рта.

Из анамнеза известно, что ребенок болен с 6 лет. После перенесенной ангины у мальчика появились отеки, красная моча. Лечился в больнице. В дальнейшем диету и режим соблюдал плохо. За последние 2 года, состояние ухудшилось. Накануне поступления были судороги с потерей сознания.

ОАК: Нб 41 г/л, Эр.2,5 х 10 12/л, Л 12,0 х 10 9/л, СОЭ 38 мм/час, п/я 2%,с/я 58%, л 30%, м 8%, э 2%.; Б/х ан. крови: об. белок 61 г/л, альб. 49%, глобулины 51%. остат. азот 48 ммоль/л, калий 14 ммоль/л., кальций 7,2 ммоль/л, натрий 168 ммоль/л. Клубочковая фильтрация 16 мл/мин.

Глазное дно: застойные соски зрительных нервов, вены расширены, артерии сужены.

ОАМ: уд вес 1005, белок 99 мг/л, лейк. 3-4 в п/зр., эритр.10-15 п/зр. цил. гиал. 1-3 в п/зр.

1.О чем можно думать?

2.Какие обследования ещё необходимо провести?

3.В чем заключается консервативное лечение ХПН?

4. Подлежит ли ребенок определению инвалидности?

5. Определите группу здоровья.
Эталон ответа к задаче 2:

1.Хроническая почечная недостаточность (уремия).

2.Уровень мочевины крови, креатинин крови, КОС, исследование мочи по Зимницкому.

3.Диетотерапия, коррекция водного баланса, коррекция электролитных нарушений, лечение остеодистрофии, коррекция КОС, лечение артериальной гипертензии, анемии, нарушений гемостаза.

4.Да, дети, имеющие хроническую почечную недостаточность подлежат инвалидности до 18 лет (перевод во взрослую сеть), с учета не снимаются.

5.Группа здоровья IV.
Задача 3.

Ребенок в возрасте 3-х лет. Из анамнеза известно, что у ребенка частые ОРВИ, атопический дерматит. Показатели физического и нервно-психического развития соответствуют средним величинам (4 зона по центильным таблицам).

При осмотре: кожа бледная, пастозность лица, на щеках и на разгибательных поверхностях рук гиперемия, струп, расчесы. Миндалины увеличены до II размера, температура тела 36,8 С. Масса тела 12,7 кг, длина 98 см.

1.К какой группе здоровья можно отнести данного ребенка?

2.Дайте характеристику данной группы здоровья.

3. Подлежит ли ребенок Д наблюдению.

4. Какие санатории можно рекомендовать ребенку.

5. Назовите основные функциональные обязанности участкового педиатра.
Эталон ответа к задаче 3:

1.II группа здоровья.

2. II группа здоровья – дети без хронических заболеваний, с функциональными и морфологическими нарушениями; реконвалесценты тяжелых и среднетяжелых инфекций; с задержкой физического развития без эндокринной патологии; дети с дефицитом или избытком массы тела;ЧБД; дети с легкими физическими недостатками, последствиями травм или операции при сохранении соответствующих функций.

3.Диспансерное наблюдение участкового врача, с обязательной консультацией дерматолога. при необходимости консультации других специалистов. Дети с тяжелыми формами атопического дерматита находятся на Д наблюдении дерматолога.

4.В данном случае, ребенку 3 года, лучше использовать местные курорты, в летнее время года. Для детей нашего региона можно рекомендовать санатории «Озеро Шира», «Озеро Учум», «Тагарское».

5. Основные функциональные обязанности участкового педиатра: проведение клинико-лабораторного обследования; обеспечение консультациями специалистов; комплексная оценка состояния здоровья; профилактические мероприятия; осуществление оздоровительно-восстановительных и коррекционных мероприятий; реабилитация детей диспансерной группы; соблюдение деонтологических принципов.
Задача 4.

Ребенок 2,5 лет, посещает детское дошкольное учреждение с 2-х лет. Растет и развивается соответственно возрасту. Редко болеет ОРВИ, перенес острый простой бронхит в возрасте 10 месяцев, имеет легкую железодефицитную анемию.

1.К какой группе здоровья можно отнести данного ребенка?

2. Дайте характеристику данной группы здоровья.

3.Назовите основные направления организации медицинского обеспечения дошкольников.

4. Назовите критерии здоровья.

5.Диспансеризация детей с анемиями.
Эталон ответа к задаче 4:

1. Группа здоровья – II.

2. II группа здоровья – дети без хронических заболеваний, с функциональными и морфологическими нарушениями; реконвалесценты тяжелых и среднетяжелых инфекций; с задержкой физического развития без эндокринной патологии; дети с дефицитом или избытком массы тела; ЧБД; дети с легкими физическими недостатками, последствиями травм или операции при сохранении соответствующих функций.

3. Основные направления организации медицинского обеспечения дошкольников (в ДДУ) – организация необходимых профилактических, оздоровительных и лечебных мероприятий; предупреждение инфекционных заболеваний среди детей, профилактика травматизма и несчастных случаев; контроль, начиная с периода адаптации, за всесторонним развитием и здоровьем детей, их подготовкой к школе; организация и контроль выполнения комплекса гигиенических мероприятий, необходимых для правильной постановки режима, оздоровительной, воспитательной и учебной работы в учреждении; ознакомление детей и их родителей с основами гигиены, распространение санитарных знаний среди персонала и родителей. Медицинскому персоналу ДДУ рекомендовано вести журналы: осмотра на гнойничковые заболевания работников пищеблока; контроля проведения физкультурных занятий в группах; осмотра на педикулез; контроля лечения детей с виражом туберкулиновых проб; обследования детей на гельминты; контроля санитарно-эпидемического режима на пищеблоке; перспективный план профилактических прививок на год, месяц; журнал осмотра детей в декретированные сроки; журнал диспансерных больных (ф.30/у)

4. Критерии здоровья – анамнез (биологический, социальный, генеалогический); уровень нервно-психического развития; уровень физического развития; степень сопротивляемости организма неблагоприятным внешним воздействиям; уровень функционального состояния основных систем организма; наличие или отсутствие хронических заболеваний.

5. Диспансеризация детей с анемиями – проводится в течение 6-12 месяцев от нормализации крови. Динамическое наблюдение за больным, получающим препараты железа, проводится каждые 10-14 дней до нормализации уровня гемоглобина, включает клинический осмотр и анализ крови. После нормализации гемограммы целесообразно продолжение ферротерапии в поддерживающих дозах ещё 2-3 месяца, осмотры проводят 1 раз в месяц, в дальнейшем – ежеквартально. По окончании лечения обязателен контроль сывороточного железа. Консультации специалистов по показаниям. Консультации гематолога только в случаях тяжелой или упорно не поддающейся лечению анемии.
Задача 5.

Ребенок 2-мес., от 4 беременности и родов, живет с матерью и тремя братьями в коммунальной, не благоустроенной квартире, семья занимает комнату 18 кв.м., отец находится в местах лишения свободы, мама не работает, курит, употребляет алкоголь. Ребенок родился с массой 2700, длиной 48 см.. Вскармливание искусственное, неправильное.

1.К какой группе здоровья можно отнести данного ребенка?

2. Назовите критерии здоровья.

3. Назовите показатели нервно-психического развития детей первого года жизни, как критерий оценки здоровья.

4. Перечислите основные задачи детской поликлиники.

5. Как часто должен осматриваться участковым педиатром в поликлинике здоровый ребенок первого года жизни.
Эталон ответа к задаче 5:

1. Группа социального и биологического риска.

2. Критерии здоровья – анамнез (биологический, социальный, генеалогический); уровень нервно-психического развития; уровень физического развития; степень сопротивляемости организма неблагоприятным внешним воздействиям; уровень функционального состояния основных систем организма; наличие или отсутствие хронических заболеваний.

3. Показатели нервно-психического развития детей первого года жизни – развитие зрительных и слуховых ориентировочных реакций; положительные эмоции в общении друг с другом; движение руки; общие движения; подготовительные этапы понимаемой и активной речи; навыки и умения в процессах. Варианты оценки нервно-психического развития детей 1 года жизни. 1.нормальное развитие – формирование умений в пределах ±15 дней от возраста, принятого за норму; 2. ускоренное развитие – формирование умений в пределах минимально допустимой нормы – т.е. 16-30 дней раньше. 3.замедленное развитие – овладение умениями с задержкой от 16 дней до 1 месяца. 4. отставание в развитии – задержка до двух месяцев. 5 значительное отставание в развитии – задержка на три и более месяцев

4.Основные задачи детской поликлиники – организация и проведение комплекса профилактических мероприятий (динамическое наблюдение за здоровыми детьми, профилактические осмотры и диспансеризация в декретированные сроки, профилактические прививки, санитарно-просветительная работа с родителями); лечебно-консультативная помощь на дому и в поликлинике, в том числе, специализированная; направление на стационарное лечение; реабилитация с проведением санаторно-курортного лечения, в лагерях отдыха, лесных школах и т.д.; лечебно-профилактическая работа в образовательных учреждениях; противоэпидемические мероприятия и прививочная иммунопрофилактика совместно с государственным санитарно-эпидемическим надзором; гигиеническое воспитание детей и родителей; правовая защита детей; повышение квалификации врачей, среднего и младшего персонала.

5. Здоровый ребенок первого года жизни должен осматриваться ежемесячно участковым педиатром
Задача 6.

Наташа Л., 3 года поступила в клинику с жалобами на повышение t до 39°С, слабость, рвоту, боли в животе, частые болезненные мочеиспускания.

Объективно: бледная, небольшая пастозность век. АД 80/45 мм.рт.ст. Положительный симптом XII ребра с обеих сторон. Из анамнеза известно, что девочка перенесла корь, скарлатину, 2 раза болела пневмонией. У матери девочки нефроптоз, пиелонефрит.

Ан. крови: эр - 3,1 ´ 10 ¹² /л Нв - 92 г/л ц.п.- 0,75 л - 13,1 ´ 10 ⁹/л э - 6 % п - 4 % с - 65 % л - 21 % м - 4 % СОЭ - 40 мм/час.

Ан. мочи: белок - 0,06 г/л л - покрывают все поля зрения, эр - ед в п/зр., соли - оксалаты ++. Посев мочи: выделен патогенный стафилококк (1500000 микроб.тел/мл) чувствительный к ампициллину

Экскреторная урограмма: деформация лоханок и чашечек, справа шейки чашечек спазмированы. В стационаре выставлен диагноз - Острый пиелонефрит, активная стадия. Железодефицитная анемия.

1. Как долго должен наблюдаться в поликлинике ребенок?

2. Какие дополнительные обследования необходимо провести?

3.Задачи диспансеризации в поликлинике при болезнях почек?

4. Принципы диспансерного наблюдения при остром пиелонефрите?

5.Перечислите показатели качества диспансеризации.
Эталон ответа к задаче 6:

1. Ребенок, перенесший острый пиелонефрит должен находиться на Д учете в течение 5 лет.

2.Для уточнения функционального состояния почек необходимо сделать:

- б/х.ан. крови: мочевина, остаточный азот

• 
  б/х.ан. мочи: титруемые кислоты, аммиак, K, Na, Ca, P
  
• 
  пробу Рейзельмана.
  
• 
  суточное содержание в моче оксалатов и уратов (т.к. в ан. мочи оксалаты повышены ++). Возможно, пиелонефрит вторичный на фоне обменной нефропатии.
  

3. Задачи диспансеризации в поликлинике при болезнях почек – продолжение лечения, рекомендованного в стационаре, сезонная профилактика, лечение в период интеркуррентных заболеваний, выявление и санация очагов хронической инфекции, лечение в случае обострения процесса.

4. Принципы диспансерного наблюдения при остром пиелонефрите – частота осмотров: педиатр – ежемесячно в течение 1 года, далее 1 раз в 3 мес, нефролог 1 раз в 3 мес в течение 1 года, далее 1 раз в 6 мес, стоматолог и ЛОР – врач 2 раза в год. Консультации других специалистов проводятся по показаниям. Методы обследования: анализы мочи 1 раз в 2 недели в течение 6 мес, далее 1 раз в мес в течение года, затем 1 раз в 3 мес, посевы мочи на флору одновременно с общими анализами мочи с такой же частотой; анализы мочи по Нечипоренко, Каковскому-Аддису и определение степени бактериурии перед каждым осмотром педиатра; биохимические исследования (мочевина, креатинин) исследуются 1 раз в 6 мес, общий белок и его фракции – по показаниям. Пробы по Зимницкому, УЗИ почек проводят 2 раза в год, рентгенологическое обследование при постановке диагноза и далее по показаниям. О выздоровлении при остром пиелонефрите, можно говорить, в случае сохранении полной клинико-лабораторной ремиссии в течение 3 лет. Снимается с учета больной острым пиелонефритом через 5 лет.

5. Показатели качества диспансеризации – показатель охвата регулярными медицинскими осмотрами; количество вновь выявленных больных детей; частота заболеваний, выявленных при профилактических осмотрах; структура заболеваемости, удельный вес заболеваний; охват диспансерным наблюдением; активность лечебно-оздоровительной работы.
Задача 7.

Госпитализирован мальчик 12 лет. В анамнезе - частые ОРВИ, отит. В 9 лет после ангины впервые выявлены изменения в моче: следы белка, микрогематурия. После обнаружения умеренного повышения экскреции уратов заболевание расценилди как дисметаболическую нефропатию. В дальнейшем появились вялость, головные боли. К врачу не обращались.

Доставлен в стационар врачом неотложной помощи на седьмой день от начала ОРВИ в связи с резким ухудшением состояния: резкая слабость, головокружение, головная боль, бледность, холодный пот, тремор рук, рвота, пастозность лица и голеней, АД 150/110 мм рт.ст, олигурия, макрогематурия. В анализах мочи выявлена протеинурия 3,3 г/л, эритроциты покрывают все поля зрения. В стационаре выставлен диагноз - Хронический гломерулонефрит смешанная форма. Острая почечная недостаточность

1.Нуждается ли ребенок в Д наблюдении после выписки из стационара?

2.Каковы причины ухудшения состояния?

3.Как часто проводится осмотр ребенка?

4.Как часто необходимо проводить лабораторные обследования.

5. Что является противопоказанием для направления больного с ХГН на санаторно-курортное лечение?
Эталон ответа к задаче 7:

1. Да, все дети имеющие острый или хронический гломерулонефрит подлежат Д наблюдению.

2. Причиной ухудшения состояния больного может быть развитие острой почечной недостаточности (ОПН острой фазы).

3. Частота осмотров: педиатр 1 раз в 2 недели в течение 3 мес, далее 1 раз в месяц в течение 1 года наблюдения, затем 1 раз в 3 мес в течение 3 лет, далее 2 раза в год. Нефролог осматривает ребенка 1 раз вмесяц в течение 3 мес, затем 1 раз в 3 мес в течение первого года наблюдения, далее 1 раз в 6 мес в течение 3 лет, далее 1 раз в год. Стоматолог, офтальмолог и ЛОР-врач осматривают ребенка 2 раза в год, другие специалисты по показаниям.

4. Методы обследования: анализы мочи общие, анализы мочи по Нечипоренко (Каковскому-Аддису), измерение АД перед каждым посещением педиатра. Анализы мочи по Зимницкому 1 раз в 3 мес. Биохимический анализ крови 1 раз в 6 мес (мочевина, креатинин, холестерин, протеинограмма). УЗИ почек, ЭКГ – 2 раза в год. Анализы крови общие, кал на яйца глистов 2 раза в год, другие исследования по показаниям.

5. Противопоказанием является активный воспалительный процесс, степень нарушения функции почек II, III. Санаторно-курортное лечение в другой климатической зоне разрешается не ранее 12 мес после обострения. Возможно направление больных на санаторное лечение при наличии остаточного мочевого синдрома.
Задача 8.

Девочка 11 лет поступила в детское отделение с жалобами на общую слабость, головную боль, отечность лица, утомляемость. БолееТ гломерулонефритом на протяжении 6 лет, трижды лечилась в стационаре. Последнее ухудшение наступило 2 недели назад на фоне перенесенной ОРВИ. Объективно: правильного телосложения, длина 146 см, масса тела 36 кг, кожа чистая, бледная. Отмечается отечность лица, особенно век. В легких перкуторно ясный легочный звук, аускультативно – везикулярное дыхание. Границы сердца возрастные. Тоны сердца звучные, на верхушке и 5 точке нежный систолический шум, акцент 1 тона на легочной артерии, АД 140/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Сознание ясное.

Анализ крови: эр. 3,9 х 10 12/л, Нв 115 г/л, лейк. 8,5 х 10/9, э-2%, с-58%, л-26%, м-8%, СОЭ 15 мм/ч, остаточный азот 28,5 ммоль/л, холестерин 5,5 ммоль/л, общий белок 60 г/л. Анализ мочи: белок 1,3 г/л, эритроциты выщелоченные и неизмененные в большом количестве, лейкоциты 3-4 в п/зр., цилиндры гиалиновые и зернистые 5-6 в п/зр., проба Зимницкого: отн.плотность мочи 1010-1013-1016-1017-1014-1018-1019-1014. Дневной диурез 450 мл, ночной –200 мл. Клиренс по эндогенному креатинину 70 мл/мин. В стационаре выставлен диагноз - Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма, активная стадия, ХПН

1.Нуждается ли ребенок в диспансерном наблюдении, после выписки из стационара?

2. Подлежит ли ребенок снятию с учета при условии длительной клинико-лабораторной ремиссии?

3.Укажите основные направления Д наблюдения.

4.Назовите основные функциональные обязанности участкового педиатра.

5.Перечислите показатели эффективности диспансеризации.

Эталон ответа к задаче 8:

1.Да, все дети имеющие острый или хронический гломерулонефрит подлежат Д наблюдению

1. 
   Ребенок не подлежит снятию с Д учета даже при условии длительной клинико-лабораторной ремиссии
   
2. 
   Основные направления диспансеризации: регулярный осмотр и проведение дополнительных обследований (по плану Д), санация хронических очагов инфекции, проведение противорецидивного лечения 2 раза в год, лечение при наслоении интеркуррентных заболеваний с обязательным лабораторным контролем, направление на санаторно-курортное лечение, решение вопроса о занятиях физкультурой и др.
   

4. Основные функциональные обязанности участкового педиатра: проведение клинико-лабораторного обследования; обеспечение консультациями специалистов; комплексная оценка состояния здоровья; профилактические мероприятия; осуществление оздоровительно-восстановительных и коррекционных мероприятий; реабилитация детей диспансерной группы; соблюдение деонтологических принципов.

5. Показатели эффективности диспансеризации – число больных, снятых с диспансерного учета по выздоровлению; число больных, имевших улучшение в течении основного хронического заболевания; процент ухудшений в состоянии здоровья у больных диспансерной группы.
Задача 9.

Девочка 10 лет жалуется на боли в животе около пупка, в эпигастральной и пилородуоденальной области. Боли поздние и голодные, тупые, ноющие, продолжительностью до 2 часов. Больна в течение года. Сезонность болей неотчетлива.

Наследственность: у матери – хронический гастродуоденит, у дедушки по материнской линии – язвенная болезнь ДПК. В полуторамесячном возрасте был стафилококковый энтероколит, по поводу которого получала антибиотики. Искусственное вскармливание с 4 мес. В 6 и 8 лет – кишечная инфекция неясной этиологии, лечили ампициллином без контроля врача. Страдает аллергодерматозом с пищевой сенсибилизацией (цитрусовые, шоколад, рыба). Режим питания не соблюдает («бутербродное питание»). Ребенок посещает английскую школу, занимается музыкой и живописью. Часто пропускает уроки физкультуры. В стационаре выставлен диагноз - Хронический гастродуоденит, фаза обострения.

1.Как должен наблюдаться ребенок после выписки из стационара?

2. При поражении органов пищеварения Д наблюдению подлежат дети?

3.Перечислите факторы риска развития патологии ЖКТ у ребенка.

4. Как долго проводится диспансерное наблюдение за больным с хроническим гастритом?

5. Перечислите основные задачи детской поликлиники.
Эталон ответа к задаче 9:

1. В течение первого года после взятия на Д учет больные наблюдаются участковым педиатром с осмотром каждые 3 месяца, затем 2 раза в год (весной и осенью), ЛОР-врачом и стоматологом 2 раза в год, другими специалистами – по показаниям. Методы обследования: ЭФГДС 1 раз в год, исследование желудочной секреции 1 раз в год, анализы крови, мочи, кала на яйца глистов, копрограмма 1 раз в год, другие исследования по показаниям. Противорецидивное лечение проводится 2 раза в год (весна, осень) в течение 2-3 нед и включает щадящий режим, диету, заместительную ферментотерапию или антацидные средства, витамины, минеральные воды, физиотерапию.

2. При поражении органов пищеварения Д наблюдению подлежат дети с язвенной болезнью желудка и ДПК, хроническими гастритами и гастродуоденитами, хроническим колитом, энтероколитом, воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей, хроническим холециститом, хроническими гепатитами.

3. Наследственная отягощенность, раннее искусственное вскармливание, нарушение режима питания в старшем возрасте, пищевая аллергия, перенесенные острые кишечные инфекции, нервно-психические перегрузки и малоподвижный образ жизни.

4. Диспансерное наблюдение за больным с хроническим гастритом проводится до передачи во взрослую поликлинику.

5. Основные задачи детской поликлиники – организация и проведение комплекса профилактических мероприятий (динамическое наблюдение за здоровыми детьми, профилактические осмотры и диспансеризация в декретированные сроки, профилактические прививки, санитарно-просветительная работа с родителями); лечебно-консультативная помощь на дому и в поликлинике, в том числе, специализированная; направление на стационарное лечение; реабилитация с проведением санаторно-курортного лечения, в лагерях отдыха, лесных школах и т.д.; лечебно-профилактическая работа в образовательных учреждениях; противоэпидемические мероприятия и прививочная иммунопрофилактика совместно с государственным санитарно-эпидемическим надзором; гигиеническое воспитание детей и родителей; правовая защита детей; повышение квалификации врачей, среднего и младшего персонала.
Задача 10.

Мальчик 1 года, поступил в клинику с жалобами на бледность, похудание, плохой аппетит, вялость. Ребенок от 2 -ой беременности, протекавшей с анемией, родился в срок. С 3-х месяцев находится на смешанном вскармливании (докорм смесью "Малютка"), с 5-ти месяцев получает манную кашу. С 6-ти мес. кормится преимущественно кашами и овощным пюре. Фрукты и ягоды не получает из-за проявлений аллергодерматоза. Страдает дисбактериозом кишечника. В возрасте 4 и 8 мес. перенес острую кишечную инфекцию, в 3 мес.- ОРВИ. Профилактика рахита не проводилась. Не ходит, первые зубы прорезались в 11 мес.

При поступлении состояние ребенка средней тяжести, бледен, вял. Кожа сухая, масса тела 8 кг. Пульс 110 в/мин, тоны сердца приглушены, на верхушке - функциональный шум.

ОАК: Эр.- 1,86 х 10 /л, гемоглобин 48г/л, ц.п.0,9, ретикулоциты 8%, Лейк.- 10 х 10 /л, э 3% Б- 1%, п/я- 2%, с/я- 25%, л- 63%, м- 6%, СОЭ- 22мм/ч, микроцитоз +++, гипохромия +.

1.О чем можно думать?

2.Укажите план дополнительного лабораторного обследования.

3. Назначьте питание ребенку с ЖДА.

4.Укажите критерии эффективности лечения.

5.Диспансеризация детей с анемией.
Эталон ответа к задаче 10:

1.Железодефицитная анемия, нормохромная, гиперрегенераторная, тяжелая форма. Гипотрофия 2 ст., алиментарно-инфекционной этиологии.

2.Определение сывороточного ферритина (снижение), общей железосвязывающей способности крови (повышение), коэффициента насыщения трансферрина железом (менее 25%, при норме 30-50%), уровня сывороточного железа (снижение).

3.Диета с достаточным содержанием белка (с учетом возрастной потребности), адаптированная молочная смесь (НАН -2, Нутрилон - 2, Галия -2, Хипп-2) или специально обогащенные железом (Симилак с железом, Энфамил с железом), ограничение злаковых продуктов, содержащих фитин, введение в рацион соков, овощных пюре, продуктов, содержащих железо (желток, мясные продукты).

4.Улучшение общего состояния к концу недели, повышение уровня ретикулоцитов на 5 - 10 день, ежедневное повышение гемоглобина (на 10г/л за неделю).

5. Диспансеризация детей с анемиями – проводится в течение 6-12 месяцев от нормализации крови. Динамическое наблюдение за больным, получающим препараты железа, проводится каждые 10-14 дней до нормализации уровня гемоглобина, включает клинический осмотр и анализ крови. После нормализации гемограммы целесообразно продолжение ферротерапии в поддерживающих дозах ещё 2-3 месяца, осмотры проводят 1 раз в месяц, в дальнейшем – ежеквартально. По окончании лечения обязателен контроль сывороточного железа. Консультации специалистов по показаниям. Консультации гематолога только в случаях тяжелой или упорно не поддающейся лечению, анемии.

Детские болезни

Тема: Рахит. Гипервитаминоз Д

Задача 1.

У мальчика 4 месяцев на фоне внешнего благополучия появились признаки беспокойства, затруд­ненного дыхания свтяжением на вдохе яремной и подключичной ямок, легкого периорального цианоза. В покое состояние ребенка удовлетворительное, температура 36,8°С, отмечается потливость. При осмотре обнаружены признаки рахита. Положительные сим­птомы Хвостека, Труссо, Люста, Маслова, Эрба. Менингеальных симптомов нет. Внут­ренние органы без патологии.

1. 
   О какой патологии следует подумать?
   
2. 
   Какие дополнительные диагностические исследования следует провести в первую очередь?
   
3. 
   План лечения?
   
4. 
   С какого дня лечения следует назначить витамин Д?
   
5. 
   Какое обследование целесообразно проводить при назначении лечебной дозы витамина Д?
   

Эталон ответа к задаче 1:

1. 
   Спазмофилия латентная.
   
2. 
   Кальций сыворотки крови, фосфор сыворотки крови, щелочная фосфатаза.
   
3. 
   План лечения:
   

• 
  препараты кальция,
  
• 
  назначение подкисляющей диеты,
  
• 
  исключение коровьего молока,
  
• 
  введение препаратов витамина Д в лечебной дозе.
  

4. С четвертого дня болезни.

5. При назначении лечебной дозы витамина Д целесообразно проводить пробу Сулковича (определение концентрации Са в моче).
Задача 2.

У девочки 3 мес. пугливость, потливость, вздрагивание во сне. При осмотре: голова пра­вильной формы, затылок лысый, большой родничок 2x2 см, края слегка податливы. Мы­шечный тонус удовлетворительный. Внутренние органы — без патологии. Витамин Д ре­бенок не получал.

1. Ваш диагноз?

2. Причина заболевания?

3. Питание?

4 Лечение?

4. 
   Профилактика?
   

Эталон ответа к задаче 2:

1. 
   Диагноз: Рахит I, начальный период, острое течение.
   
2. 
   Ребенок не получал профилактическую дозу витамина Д.
   
3. 
   Грудное вскармливание. При гипогалактии или отсутствии у матери грудного молока – адаптированная смесь.
   
4. 
   Лечение:
   

Аква Детрим -5 кап (2500 ME) в день в течение 30 дней.

Правильный режим дня (пребывание на свежем воздухе не менее 2-3 часов).

Хвойные ванны (из расчета 1 ч.л. экстракта на 10 л воды, темпертура 36 градусов, первая ванна продолжительностью 5 мин, последующие - по 8-10 мин. Курс 13-15 процедур).

5. После полученного лечения – профилактическая доза Аква Детрим – 500 МЕ ежедневно. Соблюдение режимных моментов (правильное вскармливание, прогулки, ежедневное купание, массаж).
Задача 3.

Девочка, 7 месяцев, от первой беременности, протекавшей без патологии. Роды в срок. Вскармливание цельным коровьим молоком с 2 мес. В питании преобладают каши. Ово­щи девочка ест плохо. Самостоятельно не сидит. При осмотре наблюдаются выраженные лобные и теменные бугры; пальпируются реберные «четки», борозда Гаррисона. Мы­шечный тонус снижен. Со стороны внутренних органов отклонений не выявлено.

1. 
   Поставьте диагноз.
   
2. 
   Назначьте питание.
   
3. 
   Назначьте лечение.
   
4. 
   Назначьте профилактические мероприятия.
   
5. 
   Прогноз?
   

Эталон ответа к задаче 3:

1. 
   Диагноз: Рахит II, разгар, подострое течение.
   
2. 
   Коровье молоко заменить на адаптированную смесь № 2, прикорм: мясо, я/желток, творог, каша 1 раз в день (исключая манную), овощные и фруктовые пюре, соки.
   

3. Лечение: Кальций ДЗ Никомед Форте - 1 таблетка + Аква Детрим - 3 кап (1500 ME) в день в те­чение 30-45 дней. Правильный режим дня (пребывание на свежем воздухе не менее 2-3 часов). Соленые ванны (на 10 л воды 2 ст.л. морской или поваренной соли, первая процедура - 3 мин, последующие - 5 мин. Курс 8-10 ванн).

4. Профилактика: Витамин Д по 500 МЕ в день в течение 2 лет, кроме летних месяцев. Гигиенические ванны и обтирания, обливания, массаж, физкультура.

5. Прогноз благоприятный.
Задача 4.

Мальчик, 6 месяцев, от первой беременности, протекавшей без патологии,. Масса при рождении 2800 г, длина 52 см.

До 3 месяцев находился на естественном вскармливании, затем переведен на искусственное из-за развития вторичной гипогалактии у матери. Получал смесь «Малыш». С 3 месяцев мальчик стал получать творог по 30,0 ежедневно, с 4 мес - каши, яблочное пюре, соки (до 40 мл ежедневно), с 6 мес - яичный желток (1/4 в день). Мальчик гуляет на улице по 3,5-4 ч. С 2 мес получает витамин Д (масляный раствор по 2 капли в день).

Впервые мать обратилась к врачу с жалобами на плохой аппетит, периодически возни­кающие рвоты, не связанные с приемом пищи; повышение температуры тела ребенка. Масса в возрасте шести месяцев 5900 г, рост 62 см. Кожные покровы чистые, бледные, суховаты на ощупь, подкожно-жировой слой развит умерено, рас­пределен равномерно, тургор тканей и мышечный тонус несколько снижены. Большой родничок 0,5x0,5 см, края плотные. Дыхание в легких пуэрильное, тоны сердца ритмичные, приглушены, тахикардия, АД —105/60 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезнен­ный, печень на 4 см выступает из-под края реберной дуги, стул после клизмы плотно оформленный через день или два. Мочеиспускание свободное, безболез­ненное.

Анализ крови: эритроциты — 3,32 х 10¹²/л, гемоглобин — 106 г/л, лейкоциты — 8,9 х 10⁹, п/я — 2%, с/яд— 40%, э— 4%, л — 50%, м — 4 %.

Биохимический анализ крови: кальций сыворотки крови — 3,2 ммоль/л, фосфор — 0,42 ммоль/л.

Анализ мочи: светло-желтая, уд. вес — 1,007, лейкоциты — 15—20 в п/з, эритроциты — нет, белок — 400 мг/л, проба Сулковича ++++.

Рентгенограмма дистальных метафизов костей предплечья: дистальные метафизы раструбообразно расширены. Отложение извести в зоне роста. Остеопороз.

1. 
   Оцените данные параклинических исследований.
   
2. 
   Поставьте предполагаемый диагноз.
   
3. 
   Выделите предрасполагающие к развитию заболевания факторы.
   
4. 
   Назначьте лечение.
   
5. 
   Прогноз?
   

Эталон ответа к задаче 4:

1. 
   Снижение числа эритроцитов, уровня гемоглобина, гиперкальциемия, гипофосфатемия, лейкоцитурия, протеинурия, гиперкальциурия.
   
2. 
   Хронический гипервитаминоз Д, средней тяжести. Анемия легкая, гипохромная.
   
3. 
   Раннее введение прикормов, передозировка витамина Д.
   
4. 
   Обильное питье, витамин А по 1 капле 2 раза в день в течение 2 недель, питание по возрасту.
   
5. 
   Прогноз благоприятный при соблюдении правильного питания, отсутствии повторной передозировки витамина Д.
   

Задача 5.

Ребенок 3 месяцев поступил в стационар с жалобами на рвоту, беспокойство, жидкий стул, от­каз от еды.

Ребенок от первой беременности, родился при сро­ке гестации 36 нед в состоянии умеренной асфиксии. Масса тела при рождении 2100 г. Находится на искусственном вскармливании с одного месяца (адаптированные смеси «Малютка» и «Малыш»). С одного месяца участковый педиатр рекомендовал ребенку с целью профилактики рахита витамин Д по 1 капле масляного раствора ежедневно. Мать по совету подруги, у которой ребенок на первом году жизни болел рахитом, стала давать эргокальциферол по 10 кап в день.

При поступлении состояние ребенка тяжелое: сопорозное состояние, кожные покровы бледные с выраженной «мраморностыо», симптом «белого пятна», кожа и слизистые су­хие, подкожно-жировой слой истончен, тургор тканей дряблый, мышечная гипотония. То­ны сердца приглушены, тахикардия. АД —140/90 мм рт. ст. Дыхание в легких с жесткова­тым оттенком. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Стул жидкий. Масса тела 3500 г.

1. 
   Ваш предположительный диагноз/
   
2. 
   Какие диагностические исследования необходимы для ребенка?
   
3. 
   Возможно ли лечение данного ребенка в амбулаторных условиях?
   
4. 
   Какие изменения можно обнаружить на R-граммах трубчатых костей?
   
5. 
   Какие органы подвержены поражению при данном заболевании?
   

Эталон ответа к задаче 5:

1. 
   Острый гипервитаминоз Д, период разгара.
   
2. 
   Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Определение уровня кальция, фосфора и активности щелочной фосфатазы в крови. Определение концентрационной и выделитель­ной функции почек.
   
3. 
   Лечение данного ребенка в амбулаторных условиях невозможно ввиду его тяжелого состояния.
   
4. 
   На R-граммах трубчатых костей обнаруживается интенсивное отложение извести в эпифизарной зоне на фоне общего остеопороза.
   
5. 
   При данном заболевании подвержены поражению почки (нефропатии: хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит, тубулопатии), сердечно-сосудистая система (от небольших функциональных нарушений до тяжелого миокардита, отмечается повышение АД), печень (повышение активности сывороточных трансаминаз, диспротеинемия, повышение в крови холестерола).
   

Задача 6.

У девочки 1 года 3 месяцев отмечается переваливающаяся «утиная» походка, О-образное искрив­ление голеней. При осмотре девочки — состояние удовлетворительное, умеренно выражены лобные и теменные бугры, реберные «четки», выражено О-образное искривление голеней. Мышечный тонус удовлетворительный. Со стороны сердца и легких патологии нет, паренхиматозные органы не увеличены. На R-грамме лучезапястного сустава метафизы длинных трубчатых костей расширены, остеопороз. Са - 2,35 ммоль/л, Р - 0.65 ммоль/л, щелочная фосфатаза - 1437 ед.

1. О какой патологии следует думать?

2. Оцените данные дополнительных исследований у ребенка.

3. Назначьте лечение.

4. С каким заболеванием чаще приходится дифференцировать данное состояние?

5. Какой внутренний орган наиболее подвержен изменению при данной патологии?
Эталон ответа к задаче 6:

1. 
   Фосфат-диабет.
   
2. 
   Гипофосфатемия, увеличение щелочной фосфатазы, нарушение структуры костной ткани.
   
3. 
   Лечение: витамин Д (начальная доза 10000 МЕ/сут, в последующем суточные дозы повыша­ются до 7000 МЕ/кг). Фосфаты по 0,5-1,0 г/кг/сутки. Для уменьшения ацидоза - гидрокарбонат натрия и препараты калия (оротат калия, аспаркам, панангин).
   
4. 
   Данное состояние приходится дифференцировать с поздним рахитом.
   
5. 
   Почки (тубулопатии).
   

Задача 7.

Ребенку 7 месяцев. Масса тела 10 кг. Вскармливался с 3-месячного возраста коровьим мо­локом. С рождения и до настоящего времени у педиатра не наблюдался, т.к. проживал в деревне, где нет участкового педиатра. В течение последнего месяца мать стала отмечать необычное поведение ребенка: периодически ребенок «закатывал» глаза, вытягивал губы «в трубочку», иногда отмечался шумный вдох, напоминающий петушиный крик. Мать решила обратиться в районную больницу. Дорогу ребенок перенес плохо, часто плакал. При осмотре врача ребенок вновь начал плакать. При этом внезапно замер, развился спазм взора вверх, карпопедальный спазм, остановка дыхания на вдохе. Приступ быстро и само­стоятельно прошел.

Ребенку была проведена нейросонография. Патологии при этом не выявлено. В общем анализе крови: НЬ - 90 г/л, лейкоцитов 7,0 х 10⁹/л, СОЭ - 12 мм/час. В биохимическом анализе крови: калий - 3,9 ммоль/л, натрий - 138 ммоль/л, кальций 1,8 ммоль/л.

1. 
   Диагноз?
   
2. 
   Неотложная помощь?
   
3. 
   Причина развития данного состояния?
   
4. 
   Назначьте питание.
   
5. 
   Профилактика.
   

Эталон ответа к задаче 7:

1. 
   Спазмофилия явная.
   

2. 
   Неотложная помощь: 10% раствор кальция глюконата - 2 мл (20 мг/кг) на 5 мл 5%-го раствора глюкозы в/в медленно. Цитратная смесь (лимонная кислота и натрия цитрат в соотношении 2:1 в виде 10% раствора) - 5 мл внутрь. Госпитализация в соматическое отделение.
   
3. 
   Данное состояние развилось у ребенка на фоне острого течения рахита вследствие неправильного вскармливания, не проводилась профилактика рахита.
   
4. 
   Питание: адаптированная молочная смесь №2 (лучше НАН 2 кисломолочный), мясо, я/желток через день, серые каши 1 раз в день, овощные и фруктовые пюре, соки.
   
5. 
   После насыщения ребенка Са (в течение 3-4 дней) следует назначить лечебную дозу витамина Д 5000 МЕ на 30 дней под контролем пробы Сулковича, а затем перевести на профилактическую дозу витамина Д 500МЕ ежедневно.
   

Эталон ответа к задаче 8:

1. 
   Спазмофилия латентная.
   
2. 
   Неотложная помощь: кальция глюконата 10% раствор внутрь по 5 мл х 3 раза в день (0,1-0,15 г/кг в сутки). Цитратная смесь (лимонная кислота и натрия цитрат в соотношении 2:1 в виде 10% рас­твора) - внутрь по 5 мл х 3 раза в сутки. Временно (на 3 суток) отменить прием витамина Д.
   
3. 
   Из анамнеза неизвестно, но следует предположить, что ребенка неправильно кормили (диета была рахитогенной), не проводилась профилактика рахита как специфическая, так и неспецифическая.
   
4. 
   Концентрацию Са можно определить с помощью пробы Сулковича (в моче)
   
5. 
   Данное заболевание следует дифференцировать с поражением ЦНС (менингит, энцефалит).
   

Задача 8.

У ребенка 11 месяцев, массой 9 кг, участковым педиатром были обнаружены признаки ра­хита, назначено лечение витамином Д. На третий день после этого мать отметила, что ре­бенок стал беспокойным, плохо спит. Вновь обратилась к врачу. При осмотре ребенка врачом были выявлены положительные симптомы Хвостека, Труссо. Было рекомендовано провести исследование крови на содержание кальция. Анализ показал, что в плазме крови у ребенка концентрация кальция составляет 2,0 ммоль/л.

1. 
   Диагноз?
   
2. 
   Окажите неотложную помощь.
   
3. 
   Причина развития данного состояния?
   
4. 
   Какая проба поможет определить концентрацию Са в организме?
   
5. 
   С заболеванием какой системы можно дифференцировать данное заболевание?
   

Задача 9.

В приемный покой детского соматического отделения «скорой помощью» был доставлен ребенок с тонико-клоническими судорогами. Судороги со слов матери развились внезапно, быстро прошли самостоятельно, но к моменту приезда бригады «скорой помощи» возобно­вились. Ребенку в/м был введен седуксен. Судороги купировались, но во время транспор­тировки ребенка в стационар повторились вновь.

Из анамнеза известно, что ребенку 8 месяцев, масса тела 9 кг. Проживает в Красноярске с 3 месяцев. Родители киргизы. На учете у педиатра ребенок не состоял. Мать самостоятельно стала давать ребенку 4 дня назад витамин Д (раствор видехола в масле 0,25%) по 10 капель в день. Препараты кальция ребенок не получал.

1. 
   Предполагаемый диагноз?
   
2. 
   Какое обследование экстренно нужно провести для подтверждения диагноза?
   
3. 
   Неотложная помощь?
   
4. 
   Почему при даче витамина Д у ребенка появились судороги?
   
5. 
   Нуждается ли этот ребенок в продолжении приема витамина Д?
   

Эталон ответа к задаче 9:

1. 
   Спазмофилия явная.
   
2. 
   Для подтверждения диагноза необходимо определить содержание кальция в сыворотке крови.
   

3. Неотложная помощь: увлажненный теплый 40% кислород, 10% раствор кальция глюконата – 5 мл (на 5 мл 5%-го раствора глюкозы в/в медленно. При продолжающихся судорогах: 0,5% раствор седуксена - 0,5 мл (0,3 мг/кг) в/в, в/м или в мышцы дна полости рта.

4. При даче витамина Д у ребенка появились судороги вследствие того, что на фоне рахита Са из крови стал поступать в костную ткань, развилась явная гипокальциемия.

5. После насыщения организма ребенка Са в/в (в течение 4-х дней) следует назначить лечебную дозу витамина Д и продолжить дачу глюконата кальция внутрь.
Задача 10.

Ребенок, 5 месяцев, поступил в приемный покой с жалобами матери на судороги. Со слов мате­ри приступ у ребенка начался с затруднения дыхания, при этом ребенок посинел, обмяк у нее на руках, отмечались подергивания конечностей. Ребенок быстро пришел в себя, после того как мать начала резко дуть ему в лицо. Родители вызвали скорую помощь, ребенок доставлен в стационар. Из анамнеза: ребенок родился недоношенным, масса при рождении 2400 г, грудное молоко получал до 1 мес, с 2-х мес. мама кормит ребенка цельным коровь­им молоком, 3-4 раза в день дает манную кашу, витамин Д ребенок не получал. Масса в настоящее время 5900 г. Был проведен биохимический анализ крови: содержание кальция -1,7 ммоль/л.

1. Предварительный диагноз?

2. Неотложная помощь?

3. Непосредственная причина развития судорог у ребенка?

4. Причина гипокальциемии у ребенка?

5. Принцип плановой терапии?
Эталон ответа к задаче 10:

Диагноз: Спазмофилия, манифестная форма.

2. Неотложная помощь:

• 
  Ингаляции теплого увлажненного кислорода.
  
• 
  Sol. Seduxeni 0,5% - 0,6 ml в/м.
  
• 
  Взять кровь из вены в количестве 2 мл на определение Са, Р, щелочной фосфотазы
  
• 
  Sol. Calcii gluconati 10% - 5,0 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 5,0 ml в/в струйно медленно (в течение 5-10 мин).
  

3. Непосредственной причиной развития судорог у ребенка является гипокальциеми.

4. Причиной гипокальциемии у данного ребенка является неправильное вскармливание, отсутствие профилактики рахита.

5. После насыщения организма ребенка Са (в течение 4-х дней) необходимо назначить лечебную дозу витамина Д (Аква Д-трим 2000МЕ в течение 30 дней) с продолжением дачи глюконата кальция в течение 2-х недель. Назначить питание по возрасту, организовать правильный уход за ребенком.