Аносов И.С._Диссертация. Формирование системы взаимодействия субъектов обращения лекарственных средств на основе концепции фармацевтической безопасности
 Скачать 3.11 Mb.
|
|
1.4. Современное состояние исследований в области безопасности лекарственных средств и фармацевтической безопасности В настоящее время проблема безопасности ЛС является чрезвычайно актуальной. 39 Это обуславливает высокий интерес к данному вопросу ученых и специалистов различных областей медицины и фармации. Авторами научных работ приводятся результаты исследований различных аспектов осложнений терапии, вызванных ЛС; факторов, влияющих на безопасность ЛП; методов изучения НР ЛП и прочих аспектов безопасности ЛС. Так, А.С.Казаковым предложены методы фармакоэпидемиологического анализа осложнений, возникающих на фоне комбинированной лекарственной терапии, изучена структура НР, вызванных взаимодействием ЛС, поданным спонтанных сообщений. Автором представлена модифицированная шкала определения степени достоверности причинно-следственной связи «НР- взаимодействие ЛС» [31]. Ф.Н.Бидаровой с целью создания единой региональной системы контроля качества ЛП, находящихся в обращении в РСО-Алания, разработана концепция координации и согласования действий надзорных органов РСО-Алания по контролю качества ЛП на всех этапах их реализации, и научно обоснованы механизмы оптимизации деятельности ГУЗ «РЦКК и СЛС» как экспертной организации, подтверждающей качество фармацевтической продукции [12]. Н.В.Стуровым представлена оценка эффективности метода спонтанных сообщений и выявлены особенности информации, содержащейся в картах- извещениях о НР. Показана высокая эффективность метода активного мониторинга НР в условиях городской многопрофильной клинической больницы, определены основные направления работы по повышению эффективности методов выявления НР в условиях современной системы фармаконадзора [96]. В контексте проблемы утилизации фармацевтических отходов и ЛС, непригодных для использования и представляющих опасность для здоровья человека, Е.В.Вихаревой была предложена система управления фармацевтическими отходами, включающую принципы обращения с непригодными к использованию ЛС, подходы к процедуре изъятия из обращения 40 фальсифицированных ЛС, классификацию по классам опасности для окружающей среды [14]. Р.Д. Сюбаев предложил принципы комплексного подхода к безопасности комбинированной фармакотерапии и программы, включающие доклиническую, клиническую и пострегистрационную оценку безопасности, а также информационное обеспечение рационального применения комбинаций ЛС [99]. В работе Д.В. Рейхарт представлены разработанные меры государственного регулирования социально-ориентированного фармацевтического рынка с оптимизацией системы государственной регистрации ЛС и совершенствованием технологий изучения биоэквивалентности их воспроизведенных форм [81]. Анализ характера, качества и информативности данных, содержащихся в спонтанных сообщениях, стимулированных сообщениях и медицинской документации о НР после применения вакцин рассмотрен К.Э.Затолочиной [26]. В исследовании Е.А.Овчинниковой проведен систематический анализ НР, выявленных на пострегистрационной стадии методом спонтанных сообщений в соответствии с международными стандартами, разработан и сформулирован методологический подход анализа и систематизации спонтанных сообщений [66]. К.Е.Назимкиным разработана методология проведения активного проспективного мониторинга HP ЛП у амбулаторных больных, предложен алгоритм выявления и предотвращения развития HP ЛП врачом терапевтического отделения поликлиники у амбулаторных больных, проведен систематический анализ HP ЛП, выявленных методом активного проспективного мониторинга безопасности лекарственных средству амбулаторных больных в соответствии с международными стандартами [60]. Актуальна на сегодняшний день проблематика безопасности безрецептурного отпуска ЛП. Изучением данного вопроса, в частности, занимались Л.В.Мошкова, Э.А.Коржавых, Е.А.Федина, Н.Л.Саутенкова [55, 114] КВ. Сударенко [97]. 41 В работе А.Н.Ибрагимовой предложена информационная модель трансакционных издержек, в соответствии с которой проведение регулярных контрольных мероприятий по поддержанию качества ЛП и оказанию квалифицированной медицинской и фармацевтической помощи во взаимосвязи друг с другом будут способствовать решению выявленных проблем аптечной организации, оптимизации и снижению трансакционных издержек при реализации антацидных и противоязвенных ЛП [29]. Проблематика медицинских и фармацевтических ошибок, связанных с номенклатурой, рассмотрена в работе Д.А.Яворского. Автором обоснован методический подход к разработке стратегии формирования оптимальной модели наименований ЛП для управления процессом их эффективного и безопасного применения специалистами здравоохранения и потребителями. Обоснована целесообразность разработки образовательных программ повышения информированности работников здравоохранения и пациентов по проблеме медицинских ошибок, связанных со сходными наименованиями ЛП [128]. Вопросы рациональности использования ЛП изучены Д.В.Жураховской на примере нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Автором изучены аспекты рациональности применения НПВП, проанализированы проблемы взаимодействия между промежуточными (врачи, фармацевтические работники) и конечными потребителями НПВП [24]. Бесценный вклад в становление фармаконадзора как отдельной научно- практической области деятельности принадлежит В.К.Лепахину и сотрудникам кафедры общей и клинической фармакологии РУДН. В 1989 г. по его инициативе был организован Всесоюзный государственный центр Экспертизы лекарства в 1997 г. Федеральный центр по контролю безопасности лекарств. Активно развивается направление фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии НР и эффективности ЛС. Свой вклад в разработку данных направлений внесли Р.Н.Аляутдин, Ю.Б.Белоусов, Н.Д.Бунятян, Г.Т.Глембоцкая, Ю.Ш.Гущина, С.К.Зырянов, 42 Л.В.Мошкова, Б.К.Романов, В.В.Ряженов, С.Г.Сбоева, Р.С.Скулкова, В.И.Петров, З.К.Яворская и др. Количество работ в области изучения проблематики обеспечения безопасности ЛП на уровне медицинских, фармацевтических работников и потребителя, а также их информированности о данной проблеме, в настоящее время невелико. Результаты анализа уровня информированности медицинских и фармацевтических работников о НР ЛС методом анкетирования представлены в работе В.М.Цветова Отмечается, что медицинские работники в исследуемой группе считают выявление НР ЛС своим профессиональным долгом, но многие не сообщают о них в органы государственного регулирования, более 2/3 врачей нуждаются в образовательных мероприятиях, направленных на повышение уровня знаний в области фармаконадзора. В целом автором отмечается низкий уровень информированности о НР у медицинских и фармацевтических работников, а также студентов медицинского ВУЗа [120]. Вопросы взаимодействия потребителей и фармацевтических работников, информирования о НР ЛП изучались в исследованиях О.А.Рыжовой, Т.Л.Мороз Авторами сделан вывод о том, что большинство пациентов желают получать консультации аптечных работников по различным вопросам применения ЛС. Исследователями также отмечается, что работники аптек не акцентируют внимание потребителей на НР ЛП, предполагая последующий отказ от приобретения ЛП [85]. Важное место среди исследований проблематики фармаконадзора на различных этапах жизненного цикла ЛП, информированности медицинских, фармацевтических работников, пациентов занимают работы следующих ученых Е.Н.Хосева, Т.Е.Морозова, О.А.Вартанова, С.М.Рыкова, Т.Б.Андрущишина, Д.А.Ермаков, С.М.Ошорова. В работах авторов освещаются проблемные аспекты развития фармаконадзора в РФ, отмечается важность роли врачей, фармацевтических 43 работников, потребителей в процессах фармаконадзора. Среди работ ученых в данном направлении необходимо отметить фармакоэпидемиологические исследования среди медицинских работников, сотрудников аптечных организаций, пациентов, направленные на оценку информированности последних по вопросам безопасности лекарств и фармаконадзора [115, 116, 117, 118, 119]. В работе Е.Н.Хосевой представлены результаты оценки базовых знаний медицинских и фармацевтических работников в области фармаконадзора, изучения мнения врачей, фармацевтических работников и пациентов о качестве, эффективности и безопасности ЛС и инструкций по медицинскому применению лекарственных средств. В результате проведенных исследований автором отмечается, что большинство медицинских и фармацевтических работников обладают недостаточными знаниями терминологии, касающейся процессов фармаконадзора, классификации НР ЛП, установления причинно-следственных связей «НР-ЛС», критериев серьезности НР. В исследовании было установлено, что менее половины врачей и фармацевтических работников изучают инструкции по медицинскому применению. Автором отмечается низкий уровень знаний по проблеме фармаконадзора среди медицинских, фармацевтических работников и потребителей, потребность в обучающих программах и необходимость создания баз данных в открытом доступе с информацией о качестве, эффективности и безопасности ЛС в РФ. В работе даются рекомендации по совершенствованию системы фармаконадзора в ЛПУ и аптечных организациях [117]. В работах Р.И.Ягудиной, И.Г.Комиссинскаой, Е.Е.Арининой, Б.Б.Кондратьевой обсуждаются вопросы нереализованных информационных потребностей о терапии заболеваний, применении, безопасности ЛС, недопонимания между пациентами и специалистами здравоохранения [129]. В то время как количество исследований, посвященных изучению различных аспектов НР ЛП растет, количество работ и публикаций, посвященных проблемам фармацевтической безопасности как обособленного понятия, остается небольшим. 44 Среди доступных международных источников не было выявлено публикаций, в которых бы определялось понятие фармацевтической безопасности («pharmaceutical safety»). Среди авторов ближнего зарубежья существуют работы, где фармацевтическая безопасность представляется как один из видов национальной безопасности, среди которых рассматриваются также политическая, экономическая, социальная, военная, экологическая безопасность и иные ее виды [122]. Также встречается термин фармацевтическая безопасность государства, под которым понимаются социально-экономическое и экологическое состояние государства, при котором все его граждане стабильно и гарантированно в надлежащем количестве обеспечиваются доступными, качественными ЛС и изделиями медицинского назначения, фармацевтический рынок имеет низкий уровень зависимости от импорта, разработка, использование и утилизация ЛС не наносит вред окружающей среде [20]. Среди российских ученых, которые внесли важнейший вклад в формирование отдельного понятия фармацевтической безопасности и его разработку необходимо отметить Л.В.Мошкову, Э.А.Коржавых, Е.В.Третьякову, И.В.Воронович, Д.А.Кузнецова, Ю.В.Мирошниченко. В работах Л.В.Мошковой, Е.В.Третьяковой, фармацевтическая безопасность определена как совокупность мер по выявлению и предотвращению потенциальных угроз для здоровья населения, обусловленных нехваткой, недоступностью, недоброкачественностью, подделкой ЛС, а также неправильным их применением и применением в преступных целях. Авторами предложено рассматривать ФБ как часть системы национальной безопасности [54, 104]. В основе предложенной авторами концепции ФБ лежит информационная компонента, а именно наличие фармацевтического знания у пациентов, способного обеспечить правильный и безопасный прием ЛП и развитая система информационно-консультационных услуг в аптечных организациях. 45 В работах Л.В.Мошковой, Э.А.Коржавых, Д.А.Кузнецова более детально затрагиваются понятийные аспекты ФБ. Наукометрическим методом кластерного анализа исследователями определены ключевые понятия, образующие понятийную систему фармацевтическая безопасность. Показано, что термин фармацевтическая безопасность употребляется в таких значениях как лекарственная безопасность, борьба с фальсификацией ЛС и др. Проведенный анализ существующих подходов к трактовке ФБ позволил авторам выделить следующие элементы фармацевтической безопасности задачи, структура, критерии, аспекты. На основании проведенного анализа авторами предложено определение ФБ как состояние защищенности населения и фармацевтических организаций от угроз, возникающих в сфере производства, распределения и потребления фармацевтических товаров и услуг. Авторами отмечается, что для обеспечения ФБ должна быть создана система защиты от потенциальных угроз, те. система мер, направленных на мониторинг и преодоление таких угроз [57, 41]. Проблематика фармацевтической безопасности изучается в области военной фармации. В работах Ю.В.Мирошниченко, Р.А.Голубенко с соавторами исследуются угрозы ФБ в военном здравоохранении, представленные дефицитом кадров, затруднением в обеспечении ЛС организаций вооруженных сил РФ, зависимостью военного здравоохранения от импортных ЛС, проблемами с лицензированием и низким уровнем обеспеченности ЛС в воинских частях, Авторами изучены методы своевременного предупреждения и ликвидации угроз ФБ в системе медицинского снабжения вооруженных сил [48, 49]. 1.5. Выявление проблемных факторов обеспечения фармацевтической безопасности в современных условиях В ряде исследований отмечается, что недостаточное количество работ проводится в области оценки затратна коррекцию НР ЛП. А также отмечается, что вместе с ростом затрат, обусловленных НР лекарственных средств, 46 ожидается, что многие методы оценки и изучения НР ЛС будут модифицированы и адаптированы с целью включения в развивающуюся на данный момент область фармакоэкономических исследований [156]. Особое внимание должно уделяться лекарственной терапии социально значимых заболеваний, поскольку данные расходы обеспечиваются за счет системы здравоохранения. Так, поданным международного исследования (Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration), в котором были проанализированы данные 18 крупных когорт пациентов с ВИЧ-инфекцией (21801 пациент, 2002- 2009 гг.), у 51,0% пациентов (около 11000 пациентов) была модифицирована исходная схема антиретровирусной терапии. При этом наиболее частой причиной модификации стало возникновение НР ЛП (40,3% случаев) [130]. В соответствии сданными, полученными в исследовании ICONA, основными причинами прерывания лечения при обследовании пациентов на режимах й линии почтив случаев была токсичность. Около 25% пациентов прекращают (или приостанавливают) лечение в течение первого года в связи с НР [92]. Если бы применяемые в настоящее время схемы АРТ не вызывали тяжелых НР, использование первой назначенной схемы терапии прекращалось бы через год после начала лечения менее, чему пациентов [209]. На сегодняшний день терапия ВИЧ-инфекции является важнейшим социальным вопросом [180]. Вся история ВИЧ-инфекции сопровождается особенным отношением общества, стигмой и дискриминацией, часто - социальной изоляцией заболевших людей [126, 134, 147, 162]. Эти проблемы затрагивают все слои общества. Нет ни одного социального института, который не был бы задействован в решении вопросов, связанных с эпидемией ВИЧ [125]. Необходимо отметить, что многие специалисты на фармацевтическом рынке отмечают, что на этапе розничного отпуска ЛП существуют факторы, которые могут оказывать негативное влияние на безопасное использование ЛП и делают отпуск ЛП в РФ проблемными мало контролируемым с законодательной позиции, в частности дефицит квалифицированных кадров, нарушение порядка 47 отпуска ЛС в аптеке, неуправляемая ассортиментная политика, отсутствие возможности надлежащего контроля со стороны регуляторных органов, разобщенный характер профессионального аптечного сообщества, отсутствие внедренного стандарта надлежащей аптечной практики и др. [1, 37, 38, 52, 101]. При этом на уровне потребителя применение ЛП является практически неуправляемым. Несоблюдение рекомендаций лечащего врача, применение ЛП не по показаниям, нарушение предписаний инструкции по медицинскому применению, неконтролируемое самолечение, бесконтрольное использование рецептурных ЛП, применение ЛП совместно с алкогольсодержащей продукцией и пр. на данном этапе являются факторами, значительно увеличивающими риски развития осложнения фармакотерапии [17, 67, 90, 164, 182, 190, 195]. В тоже время информация, распространяемая СМИ и через Интернет для потребителей нередко создает впечатление, что ЛП ничем не отличаются от других потребительских товаров [67]. Поэтому роль фармацевтического работника в обеспечении безопасности применения ЛС очень важна. Значимость фармацевтических работников в улучшении состояния здоровья и качества жизни пациентов, усовершенствовании схем лечения, оптимизации расходов здравоохранения, обеспечении правильного применения ЛП и безопасности пациентов, а также их приверженности к лечению была доказана клинически [33, 148, 200]. Также сам пациент обеспечивает безопасность применения ЛП, если внимательно следует рекомендациям специалистов [8]. Вопросы консультирования в аптеке на сегодняшний день являются крайне актуальными, что обусловлено целым рядом факторов расширением и усложнением ассортимента ЛП, нежеланием пациентов посещать поликлиники, недостатком времени у врача для объяснения правил приема назначенных препаратов и т. д. [129]. Кроме того, в эффективной работе системы лекарственного обеспечения важное место занимает безопасность информационно-консультационных услуг, оказываемых в аптеках. В аспекте защиты прав пациента безопасная и 48 эффективная фармацевтическая услуга – это качественная, квалифицированная, доступная, своевременная услуга, результатом которой пациент удовлетворен, и претензий к исполнению не имеет. По отношению к фармацевтическому работнику безопасность и эффективность фармацевтической услуги, которую он оказывает пациенту, базируется на строгой регламентации его профессиональных действий, а также наличии соответствующей нормативной и информационной базы [11, 56, 57, 114]. Снижению рисков фармакотерапии и предупреждению возможных проблем, вызванных применением ЛС, может служить специализированная фармацевтическая помощь, в процессе которой фармацевтический работник наравне с врачом и пациентом участвует в выборе ЛП [57]. Подсистемой фармацевтической помощи понимают гарантированное обеспечение лекарственной терапии с целью достижения заранее определенных ее результатов, способствующих повышению качества жизни пациента [16]. Активный интерес к роли фармацевтического работника в системе общественного здравоохранения появился в ВОЗ в конце ХХ века. ВОЗ совместно с Международной фармацевтической федерации (FIP) был разработан стандарт Надлежащая аптечная практика (GPP), направленный на обеспечение населения качественными и безопасными ЛС; надлежащий отпуск ЛП; предоставление квалифицированных консультаций потребителям надлежащую обработку информации о НР ЛП; предоставление информации НР ЛП потребителям оказании помощи при самолечении и пр. [15, 38, 7, 167]. В РФ на данный момент стандарт не внедрен, но уже находится на стадии активной разработки [80]. Однако, несмотря на активный интерес к участию работников аптеки пациентов в процессах лечения, приобретение ЛС в аптечных организациях все еще является для большинства потребителей достаточно сложной задачей. Чрезвычайно важно для потребителя – установление контакта-взаимодействия со специалистами фармацевтической службы, получение квалифицированной консультации, помощи в принятии решения о приобретении того или иного ЛП. 49 Нередко пациенты негативно относятся к требованию предоставления рецепта. Иногда потребители пытаются вернуть приобретенный ЛП после ознакомления с инструкцией по медицинскому применению. С другой стороны фармацевтические работники не всегда готовы правильно информировать пациентов об особенностях применения ЛС, объяснить необходимость следовать назначениям врача. Пациенты и фармацевтические работники уделяют недостаточное внимание НР ЛП [85, 71, 177, 189]. Уровень отчетности о НР ЛП из аптечных организаций крайне низок [121, 135, 171, 205]. Работники аптек занимают идеальную позицию для получения, сбора, регистрации НР, предоставления отчетности по НР в регуляторные органы в связи с непосредственным контактом с потребителями. По разным причинам процесс работы с сообщениями о НР может не являться для сотрудников аптеки приоритетным, но информация о НР ЛП, которая им поступает является крайне ценной и важной [215, 204]. Проведенные исследования показывают, что роль фармацевтических работников в процессе сообщения о НР ЛП в разных странах неодинакова. В некоторых странах большая часть всех зарегистрированных регуляторными органами сообщений о НР ЛП поступает из аптек [169]. Однако, как показывают исследования, во многих странах вовлеченность фармацевтических работников в этот процесс достаточно низкая [163, 158, 183]. В результате проведенного критического анализа отечественных и зарубежных литературных данных установлено возрастание роли безопасности ЛС в современных системах здравоохранения. Проанализированы основные риски развития НР ЛС, такие как медицинские ошибки, назначение ненадлежащего ЛС или несоответствующих его дозировок, самолечение и нарушение пациентом предписаний приема ЛС, взаимодействие с другими ЛС и некоторыми продуктами питания, использование недоброкачественных и фальсифицированных ЛС и др. Рассмотрено становление системы контроля безопасности ЛС и выделено пять исторических этапов, каждый из которых характеризуется резонансным 50 инцидентом с ЛП. Для всех этапов определены потребности системы здравоохранения в надлежащем контроле применения ЛП, а также сформулированы положения, которые легли в основу современного фармаконадзора как направления медицинской и фармацевтической науки. Дана характеристика системы фармаконадзора как метода обеспечения безопасности лекарственных средств и установлено, что в РФ в настоящее время методы, процессы, системы мониторинга эффективности и безопасности ЛС находятся на этапе активного развития. Показано, что большинство исследований, представленных в доступных литературных источниках, посвящено изучению конкретных клинических случаев проблем безопасности тех или иных ЛП, оценке безопасности разрабатываемых и выводимых на рынок ЛП, сравнительным характеристикам безопасности ЛП, определению причинно-следственной связи между применением ЛП и осложнением фармакотерапии, анализу взаимодействий ЛС, исследованию молекулярных и биологических механизмов развития НР ЛП, изучению методов выявления и анализа НР и недоброкачественных ЛП и пр. В тоже время, несмотря нарост интереса ученых, проблема фармацевтической безопасности является актуальной и требует дальнейшего изучения как в плане развития понятийного аппарата, таки включения фармакоэкономической составляющей из-за роста затрат, обусловленных НР лекарственных средств. Выявлены проблемные области, взаимодействия в системе безопасного использования ЛП: во-первых, связанные с недостаточным учетом затратна коррекцию НР, что особо актуально для лечения социально значимых заболеваний во-вторых, обусловленные недостаточной включенностью в систему обеспечения безопасного применения ЛП специалистов и потребителей на этапе отпуска ЛП из аптечных организаций, что требует разработки обоснованных предложений с позиций обеспечения фармацевтической безопасности. 51 ГЛАВА 2. ОБОСНОВАНИЕ КОНЦЕПЦИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ И МЕТОДИЧЕСКОГО ПОДХОДА К ИССЛЕДОВАНИЮ Принимая во внимание изученные литературные источники, а также в соответствии с поставленной целью и задачами была сформирована основная программа исследования, включающая три этапа, промежуточные цели и предполагаемые результаты каждого этапа (таблица 1). Таблица 1 |