Аносов И.С._Диссертация. Формирование системы взаимодействия субъектов обращения лекарственных средств на основе концепции фармацевтической безопасности
 Скачать 3.11 Mb.
|
|
Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное образовательное автономное учреждение высшего образования Российский университет дружбы народов На правах рукописи Аносов Иван Сергеевич ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ СУБЪЕКТОВ ОБРАЩЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА ОСНОВЕ КОНЦЕПЦИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ Специальность 14.04.03 Организация фармацевтического дела» Диссертация на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук Научный руководитель Доктор фармацевтических наук, профессор Лоскутова ЕЕ. Москва – 2016 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ 4 ГЛАВА 1. ИСТОРИЧЕСКОЕ И ПРАГМАТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 14 1.1. Проблема безопасности лекарственных средств на современном этапе развития здравоохранения 14 1.2. Исторические аспекты и предпосылки развития контроля безопасности лекарственных средств 27 1.3. Фармаконадзор как метод обеспечения безопасности лекарственных средств 33 1.4. Современное состояние исследований в области безопасности лекарственных средств и фармацевтической безопасности 38 1.5. Выявление проблемных факторов обеспечения фармацевтической безопасности в современных условиях 45 ГЛАВА 2. ОБОСНОВАНИЕ КОНЦЕПЦИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ И МЕТОДИЧЕСКОГО ПОДХОДА К ИССЛЕДОВАНИЮ 51 2.1. Обоснование концепции фармацевтической безопасности 53 2.2. Методический подход к фармакоэкономическому анализу стоимости затрат, обусловленных нежелательными реакциями лекарственных средств 59 2.2.1. Определение базовых принципов антиретровирусной фармакотерапии и корректировки ее осложнений. Методика разработки и анализа информационной базы исследования 65 2.2.2. Методика исследования затратна модификации антиретровирусной терапии по причине возникновения нежелательных реакций лекарственных препаратов в условиях их централизованных государственных закупок 68 2.2.3 Методика исследования затратна модификации антиретровирусной терапии по причине возникновения нежелательных реакций лекарственных препаратов в условиях их децентрализованных государственных закупок 72 2.3. Обоснование методического подхода к исследованию факторов обеспечения фармацевтической безопасности на уровне аптечной организации и потребителя 75 3 ГЛАВА 3. ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЗАТРАТ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫМИ РЕАКЦИЯМИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ 88 3.1. Базовые принципы антиретровирусной фармакотерапии и ее осложнений 88 3.2. Результаты анализа информационной базы 90 3.3. Результаты исследования затратна модификации антиретровирусной терапии по причине возникновения нежелательных реакций в условиях централизованных государственных закупок лекарственных препаратов 99 3.4. Результаты исследования затратна модификации антиретровирусной терапии по причине возникновения нежелательных реакций в условиях децентрализованных государственных закупок лекарственных препаратов 103 ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ПРОБЛЕМ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ НА ЭТАПАХ ОТПУСКА И ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ 109 4.1. Изучение факторов обеспечения фармацевтической безопасности на уровне розничного звена системы обращения лекарственных средств 109 4.1.1. Идентификация и своевременное изъятие из обращения лекарственных препаратов, представляющих фармацевтическую опасность как фактор обеспечения фармацевтической безопасности 109 4.1.2. Надлежащий отпуск лекарственных препаратов в аптечных организациях как фактор обеспечения фармацевтической безопасности 122 4.1.3. Своевременная идентификация нежелательных реакций лекарственных препаратов и информирование регуляторных органов как фактор обеспечения фармацевтической безопасности 129 4.2. Изучение факторов обеспечения фармацевтической безопасности на уровне потребителя 136 4.2.1. Информирование о нежелательных реакциях лекарственных средств и потенциально опасных лекарственных препаратах как фактор обеспечения фармацевтической безопасности на уровне потребителя 137 4.2.2. Факторы обеспечения фармацевтической безопасности на уровне потребителя 141 4.3. Рекомендации по улучшению взаимодействия в системе обращения лекарственных средств 147 ОБЩИЕ ВЫВОДЫ 152 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 155 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ 183 ПРИЛОЖЕНИЯ 184 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования. В соответствии со Стратегией национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года гарантированное снабжение населения высококачественными и доступными лекарственными препаратами является одним из главных направлений и приоритетов обеспечения национальной безопасности страны. Многие аналитики относят сферу обращения лекарственных средств к зоне повышенного риска в связи с высокими темпами роста фармацевтического рынка, увеличением количества лекарственных средств, в том числе воспроизведенных лекарственных препаратов (ЛП), поступлением в оборот фальсифицированных и недоброкачественных ЛП. Несмотря на внедрение систем мониторинга безопасности лекарственных средств (ЛС) и международных стандартов качества, в настоящее время осложнения фармакотерапии остаются важнейшими проблемами современного здравоохранения, а расходы на их устранение являются значимыми не только для пациентов, но и для системы здравоохранения в целом. Смертность в результате осложнений фармакотерапии вышла на четвертое место в мире после смертности от сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и травм [43]. Более 50% всех ЛС назначаются, реализуются или отпускаются ненадлежащим образом, и 50% пациентов принимают ЛС неправильно [151]. Ежегодно регистрируются тысячи случаев выявления недоброкачественных, фальсифицированных ЛС. Среди населения активно развивается концепция неконтролируемого самолечения, наносящая вред как пациентам, таки фармацевтической и медицинской отрасли. Более десяти лет безопасность пациентов является предметом особого внимания Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и частью национальных программ во многих странах мира. В России в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) ежедневно поступают сообщения от сотрудников лечебно-профилактических учреждений 5 (ЛПУ), держателей регистрационных удостоверений (ДРУ), пациентов о случаях осложнений фармакотерапии, реализации недоброкачественных, фальсифицированных и контрафактных ЛП. Например, в 2015 г. в автоматизированные информационные системы Росздравнадзора поступило 23518 сообщений о побочных действиях, серьезных нежелательных реакциях (НР), непредвиденных НР, эпизодах терапевтической неэффективности ЛП. [64]. Важным звеном системы фармаконадзора могут являться фармацевтические специалисты, имеющие непосредственный контакт как с лекарственными препаратами, таки с потребителями. Однако в РФ их участие в мониторинге безопасности ЛП весьма незначительно, спонтанные сообщения в соответствующие службы отправляют единицы [121]. Таким образом, на сегодняшний день проблема обеспечения фармацевтической безопасности (ФБ) является актуальной в Российской Федерации, требует всестороннего анализа для выявления проблемных областей, что в дальнейшем позволит принимать обоснованные решения, позволяющие совершенствовать взаимодействие субъектов обращения лекарственных средств для сведения к минимуму риска, возникающего при применении ЛП у пациентов. Степень разработанности темы исследования. Под руководством профессора В.К.Лепахина был внесен огромный вклад в развитие и становление системы контроля и мониторинга безопасности ЛС как отдельной области научно-практической деятельности в РФ. Сегодня сфера обеспечения безопасности ЛП является одним из главных направлений, в области которого ведутся разработки законодательной базы и проводятся масштабные исследования как в РФ, таки на уровне ВОЗ. Изучением проблем безопасного применения лекарственных препаратов занимались специалисты, аналитики и деятели науки как в нашей стране В.Г.Кукес, А.В.Астахова, Б.К.Романов, Е.А.Ушкалова, В.В.Чельцов, Л.В.Мошкова, Ю.Б.Белоусов, С.К.Зырянов, Т.Б.Андрущишина, О.А.Вартанова, Ю.Ш.Гущина, , Т.Е.Морозова, С.М.Ошорова, В.И.Петров, О.А.Рыжова, С.М.Рыкова, Е.Н.Хосева, З.К.Яворская, Р.И.Ягудина, 6 таки за рубежом Aronson J.K., Aspden P., Bates D., Becker M.L., Beijer H.J., Bertoli R., Biriell C., Bootman JL, Bottiger Y., Chrischille E., Cronenwett LR, Edwards IR., Fletche A.P., Hansten P.D., Horn J.R., Leone R., Lindquist M., Longo, D.R., Magro L., Meyboom R., Olsson S., Sjoqvist F., Strandell J., Wolcott JA. и другие. В исследованиях ученых Г.Т.Глембоцкой, А.В.Гришина, В.В.Дорофеевой, О.И.Кныш, Т.П.Лагуткиной, Л.И.Лаврентьвой, Е.Е.Лоскутовой, Т.Л.Мороз А.И.Овод, С.Г.Сбоевой, А.В.Рудаковой, В.В.Ряженова, и др. при исследовании проблем фармацевтической помощи и лекарственного обеспечения населения рассматривались вопросы формирования выбора ЛП конечными и промежуточными потребителями, роли фармацевтических специалистов в управлении потребительским поведением и консультировании, которые непосредственно оказывают влияние на безопасное применение ЛП. Фармацевтическая безопасность является предметом исследования Л.В.Мошковой, Э.А.Коржавых, Д.А.Кузнецова, Е.В.Третьяковой, И.В.Вороновича. Авторами затрагиваются понятийные аспекты и современная проблематика фармацевтической безопасности в РФ и мире. В работах Ю.В.Мирошниченко, Р.А.Голубенко исследуются угрозы ФБ в военном здравоохранении. Однако до настоящего времени исследований, посвященных изучению и совершенствованию системы взаимодействия субъектов обращения ЛС с позиции обеспечения фармацевтической безопасности на различных уровнях оказания фармацевтической помощи, не проводилось, что и предопределило цели и задачи исследования. Цели и задачи исследования. Целью настоящего исследования является разработка методических подходов к изучению и совершенствованию системы взаимодействия субъектов обращения ЛС в процессе оказания фармацевтической помощи для безопасного применения лекарственных препаратов. Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи 7 проанализировать отечественные и зарубежные литературные данные о современном состоянии проблемы безопасности ЛС и выделить проблемные уровни взаимодействия в сфере обращения ЛС; обосновать возможность использования концепции ФБ, сформулировать понятийный аппарат, цели, задачи, принципы ФБ; разработать методический подход к фармакоэкономическому анализу затрат, связанных с потреблением ЛП и вызванных нежелательными реакциями лекарственных препаратов, на примере социально значимого заболевания оценить влияние модификаций лекарственной терапии больных ВИЧ- инфекцией, обусловленных нежелательными реакциями ЛП, на затраты и зависимость расходов от способа закупки ЛП; разработать методический подход к изучению факторов обеспечения ФБ на проблемных уровнях взаимодействия субъектов обращения ЛП; выявить факторы, оказывающие воздействие на обеспечение ФБ на стадии отпуска ЛП из аптечных организаций и потребления, обобщить закономерности сформировать концептуальную систему взаимодействия субъектов обращения ЛС с позиций ФБ и предложить направления ее совершенствования. Научная новизна работы. Обоснована возможность использования концепции фармацевтической безопасности для исследования проблем взаимодействия субъектов обращения лекарственных средств, для ее реализации дополнен понятийный аппарат, обозначены основные цели, задачи и принципы, в частности, сформулированы понятия фармацевтическая опасность, фармацевтическая угроза и др. Для подтверждения гипотезы исследования разработан методический подход на основе фармакоэкономических представлений, позволяющий оценить затраты на изменение фармакотерапии в следствии НР ЛП у пациентов с ВИЧ 8 инфекцией. Показана высокая частота модификаций антиретровирусной терапии по причине НР ЛП, что может увеличивать ее стоимость. По предложенной методике (на основе метода стоимость заболевания) проведен сравнительный анализ стоимости изменений лекарственной терапии в условиях различной закупочной политики антиретровирусных ЛС и установлен рост прямых медицинских затрат. Предложен методический подход к оценке взаимодействия на уровне аптечной организации и потребителя с позиции ФБ. Определены факторы обеспечения безопасности при оказании фармацевтической помощи. На основе социологических исследований рассчитаны количественные показатели и выявлены зависимости между факторами обеспечения ФБ и характеристиками персонала (опытом работы, занимаемой должностью) на основе чего идентифицированы проблемы. На основе теории двойственности процессов рассуждения разработан алгоритм по корректировке ошибок при отпуске лекарственных препаратов из аптечных организаций. Выявлены факторы обеспечения безопасности ЛП на уровне потребителей, установлены закономерности поведения. Предложены рекомендации по обеспечению взаимодействия на этапах отпуска и применения ЛП, которые позволяют уменьшить вероятность возникновения фармацевтических опасностей и угроз. Сформирована система взаимодействия субъектов обращения ЛС в рамках концепции фармацевтической безопасности, в основе которой находится особое положение аптечной организации, позволяющее совершенствовать взаимодействия на этапе оказания фармацевтической помощи и повышать безопасность применения ЛП. Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическая значимость исследования заключается в дальнейшем развитии концепции фармацевтической безопасности и продвижении системы мониторинга безопасности ЛП среди субъектов розничного звена фармацевтического рынка. А 9 также в фармакоэкономическом обосновании и развитии методологии оценки стоимости негативных последствий применения ЛП. Результаты настоящего исследования вносят теоретический вклад в фармацевтическое знание и сферу обеспечения безопасности ЛС. Практическая значимость результатов исследования состоит в разработке предложений по совершенствованию взаимодействия в проблемных областях обеспечения фармацевтической безопасности субъектов обращения ЛС как на уровне ЛПУ в плане учета затратна модификации лекарственной терапии в следствии НР ЛП, таки на уровне аптечных организаций для улучшения взаимодействия специалистов и потребителей с целью снижения угроз и опасностей при применении ЛП. По результатам исследования разработаны и внедрены Методические рекомендации Организация мероприятий по мониторингу эффективности и безопасности лекарственных средств в аптечных организациях Некоммерческое партнерство содействия развитию аптечной отрасли Аптечная гильдия, Москва (акт внедрения от 21.09.15); ГУ ОТП Фармация Министерства здравоохранения Сахалинской области акт внедрения от 03.03.2015); Аптека №8» Хабаровского краевого ГУП акт внедрения от 28.10.2015); ООО Преамбула, сеть поликлиник, Москва акт внедрения от 24.03.2015); ООО «Аралия-Фарм», Москва (акт внедрения от 17.08.2015); ООО «Магнолия-Фарм», Москва (акт внедрения от 20.08.2015); ООО «Альпиния-Фарм», Москва (24.08.2015); ООО «Ди Эс Фарм», Москва (акт внедрения от 26.08.2015); ООО «Акация-Фарм», Москва (акт внедрения от 28.08.2015); ООО «РМД» Русский медицинский дом, Москва (акт внедрения от 14.01.2016). Методика фармакоэкономического анализа затратна модификации терапии по причине возникновения нежелательных реакций антиретровирусных лекарственных средству пациентов с ВИЧ-инфекцией - в организации ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора Федеральный научно 10 методический Центр по профилактике и борьбе со СПИД (акт внедрения от 01.04.2016) Методические рекомендации по корректировке ошибок при отпуске лекарственных препаратов из аптечных организаций - в аптечной организации ООО «МаксФарм» (акт внедрения от 27.02.2014). Методические рекомендации для студентов, обучающихся по специальности фармация, аспирантов и интернов по управлению и экономике фармации Организация мероприятий по мониторингу эффективности и безопасности лекарственных средств в аптечных организациях - в ВУЗе ФГБОУ ВО Петрозаводский государственный университет (акт внедрения от 20.01. 2016). Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры управления и экономики фармации Медицинского института РУДН по дисциплинам Надлежащая фармацевтическая практика и «Фармакоэкономика». Методология, объекты и методы исследования. Методологической основой исследования явились современные концепции фармакоэкономических, социологических, маркетинговых исследований, труды ведущих ученых в области фармаконадзора, безопасности ЛС, осложнений фармакотерапии, управления и экономики фармации, терапии ВИЧ-инфекций, психологии, истории фармации, законодательные и нормативные правовые акты РФ. Объектами исследования являлись фармацевтические специалисты, работающие в аптечных организациях посетители, обратившиеся в аптечные организации за лекарственными препаратами ВИЧ-инфицированные пациенты, получающие антиретровирусную терапию оптовые компании и производители, участвующие в закупочной деятельности фармацевтический рынок и ассортимент лекарственных препаратов, используемый для лечения ВИЧ- инфицированных больных. Источниками информации служили индивидуальные регистрационные анкеты для фармацевтических работников (156); индивидуальные 11 регистрационные анкеты для потребителей (730); истории болезни пациентов с ВИЧ-инфекцией (102); данные государственных аукционов и контрактов на закупку ЛС (1393); данные статистической отчетности регуляторных органов РФ в сфере здравоохранения государственный реестр ЛС. В процессе исследования использованы общенаучные методы (сравнение, описание, исторический и логический, системный подхода также специфические методы – социологические, фармакоэкономические (анализ стоимость заболевания, контент-анализ, теория двойственности процессов рассуждения, статистические (анализ таблиц сопряженности. Обработка информации и результатов осуществлялась с помощью современных компьютерных технологий ̶ пакета программ Microsoft Office (Excel, Word, Access, Visio), Adobe Photoshop CS6, IBM SPSS Statistics Version 21. Методы исследования логический, статистический, социологический, фармакоэкономический, математический, маркетинговый, метод комбинированного анализа документов, метод контент-анализа и др. Положения, выносимые на защиту. обоснование концепции фармацевтической безопасности, ее принципы, цели и задачи, понятийный аппарат методический подход к ретроспективному фармакоэкономическому анализу затратна модификации фармакотерапии по причине возникновения нежелательных реакций лекарственных препаратов результаты оценки затратна модификации фармакотерапии по причине возникновения НР ЛП у пациентов с ВИЧ-инфекцией; методический подход к исследованию факторов обеспечения фармацевтической безопасности на уровне аптечной организации и потребителя результаты социологического исследования аптечных работников и потребителей по поводу обеспечения безопасности на этапах отпуска и применения ЛП; 12 система взаимодействия субъектов обращения ЛС, основанная на концепции фармацевтической безопасности, направления и рекомендации по ее совершенствованию в процессе оказания фармацевтической помощи. Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований кафедры управления и экономики фармации Медицинского института ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов. Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность полученных результатов обеспечивается достаточным количеством объектов исследования, репрезентативными выборками и адекватным использованием общенаучных, экономико-математических и фармакоэкономических методов. Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Диссертация выполнена по специальности 14.04.03 – организация фармацевтического дела и соответствует паспорту специальности 14.04.03 – организация фармацевтического дела, а именно области исследования, указанной в пунктах 2 – Изучение особенностей организации лекарственного обеспечения населения в условиях ОМС и рынка 3 – Анализ рынка лекарственных средств 10 – Разработка проблем фармакоэкономики. Апробация результатов исследования. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на межкафедральной конференции специальных кафедр медицинского института (кафедра управления и экономики фармации, кафедра общей и клинической фармакологии) и факультета повышения квалификации медицинских работников (кафедра технологии получения лекарств и организации фармацевтического дела) ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов (Москва, 2015 г межрегиональной научно-практической конференции Качество лекарственной помощи населению региона в условиях бизнес-климата на фармацевтическом рынке (Хабаровск, Южно-Сахалинск, 2015 г IV Всероссийской научной конференции студентов и 13 аспирантов с международным участием Молодая фармация – потенциал будущего (Санкт-Петербург, 2014); IV международной научной конференции «Science4health 2012» (Москва, 2012); III международной студенческой научной конференции с участием молодых ученых Клинические и теоретические аспекты современной медицины (Москва, 2011); II международной студенческой научной конференции с участием молодых ученых Клинические и теоретические аспекты современной медицины (Москва, 2010); Второй международной конференции Информация о лекарственных средствах – качественному использованию лекарств (Казань, 2010); международной научно – практической конференции «21st European Students' Conference» (Берлин, 2010). Личное участие автора. Основная часть исследования (не менее 90% общего объема) выполнена лично автором диссертационной работы. Автором поставлены задачи исследования, составлена программа, разработана структура и инструментарий исследований, выбраны основные методы исследования, критически проанализированы литературные источники, проведен анализ нормативно-правовой документации, официальных и справочных источников информации, собраны экспериментальные данные, которые представлены в виде информационных баз данных, а также проведены обработка и анализ полученных результатов, сделаны обоснованные выводы. Публикации. По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 в рецензируемых научных изданиях из перечня ВАК Министерства образования и науки РФ ив журнале, включенном в систему цитирования Science Citation Index Expanded. Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, общих выводов, изложенных на 154 страницах текста компьютерного набора, 9 приложений содержит 35 таблиц, 19 рисунков. Библиографический список включает 217 источников, в том числе 88 – на иностранных языках. 14 ГЛАВА 1. ИСТОРИЧЕСКОЕ И ПРАГМАТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ |