Щитовидная железа. Фундаментальные аспекты. Кубарко А.И.. Фундаментальные аспекты щитовиднаяжелезафундаментальные аспекты
 Скачать 21.52 Mb.
|
|
14 Анатомо-гистологическая характеристика Рис. 1.12. Вид органов шеи на поперечном разрезе. Пирамидальная доля направлена кверху от перешейка. Она чаще начинается от верхней левой перешеечной области и нередко своей верхушкой подходит к телу подъязычной кости. Реже она поднимается от боковых долей вверх, может быть парной или раздвоенной. В норме варианты формы, размеров, очертания и положения щитовидной железы весьма индивидуальны (см. рис. У женщин щитовидная железа имеет большие размеры, чему мужчин, и располагается спереди и сбоку от щитовидного и перстневидного хрящей. У мужчин она располагается ниже, доходя до верхнего края грудины. Такое положение железы можно наблюдать у пожилых людей, субъектов с короткой и толстой шеей, а также у больных акромегалией. Щитовидная железа в норме красновато-серого, иногда темного цвета, что зависит от степени её кровенаполнения. При пальпации - плотная и упругая. Размеры и масса щитовидной железы варьируют. Вес щитовидной железы в возрасте 20-60 лет колеблется от 17 дог. Вертикальный размер долей 50-80 мм, перешейка - 5-15 мм. В поперечнике железа имеет размер около 50-60 мм, в передне-заднем направлении в области долей толщина мм, на уровне перешейка 6-8 мм. Объём и вес щитовидной железы у женщин относительно больше, чему мужчин. Щитовидная железа окружена прозрачной, прочной фиброзной капсулой, от которой внутрь органа отходят соединительнотканные трабекулы, разделяющие железу на дольки и формирующие для паренхимы органа мягкий опорный скелет. Кнаружи от капсулы располагается предтрахеальная пластинка шейной фасции, фиксирующая щитовидную железу к трахее, перстневидному и щитовидному хрящам так, что железа следует за движениями названных Анатомо-гистологическая характеристика 15 органов. По обеим сторонам щитовидной железы фасция продолжается в сонные влагалища. Между фиброзной капсулой и предтрахеальной пластинкой шейной фасции имеется клетчаточное пространство, заполненное артериями, венами и нервами. Рис. 1.13. Необычные формы щитовидной железы. Варианты А, В и С характеризуются увеличенной пирамидальной долей, которая поднимается до подъязычной кости. На рис. В и С пирамидальная доля асимметрично присоединяется к щитовидной железе. Щитовидные железы на рис. Си утратили перешеек. (Hollinshead W.H. Anatomy for surgeons. The head and Масса и размеры щитовидной железы в течение жизни изменяются. У здорового новорожденного вес железы варьирует от 1,5 дог. К концу года жизни вес удваивается и медленно нарастает к периоду полового созревания дог. Нарастание веса особенно заметно в возрасте лети от 6 до 10 лет. После 50-55 лет происходит снижение объёма и массы щитовидной железы за счет атрофии части фолликулов, однако функция органа, как правило, не нарушается. В 8% случаев имеются добавочные доли щитовидной железы, принадлежащие пирамидальному отростку или перешейку. В случаев встречается добавочная надподъязычная щитовидная железа, которая определяется впереди тела подъязычной кости или над ней. Иногда 16 Анатомо-гистологическая характеристика она имеет значительные размеры и может замещать недоразвитую или отсутствующую в норме щитовидную железу. В 33-50% случаев обнаруживаются различные по форме добавочные щитовидные железы, располагающиеся походу эмбриональных остатков щитоязычного протока: в толще корня языка, впереди и под подъязычной костью, позади глотки и пищевода, в грудной клетке впереди аорты, впереди и по бокам трахеи, на бронхах I порядка. Это связывают с необычайно низкой закладкой в эмбриогенезе зачатков щитовидной железы. К аномалиям относится также сохранившийся щитоязычный протоки его кисты. Иногда наблюдается крайне низкое положение щитовидной железы - thyreoptosis. 1.4 Кровоснабжение щитовидной железы Щитовидная железа имеет исключительно обильное кровоснабжение на единицу массы в сравнении с другими органами. Объемная скорость кровотока в щитовидной железе составляет около 5 мл/г ткани в минуту. АРТЕРИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Щитовидная железа кровоснабжается парными верхними и нижними щитовидными артериями. Иногда в кровоснабжении участвует непарная, самая нижняя артерия, a. thyroidea Верхняя щитовидная артерия a. thyroidea superior, отходит от передней поверхности наружной сонной артерии у её начала в области сонного треугольника. Артерия направляется вниз и вперед, подходит к верхнему полюсу боковой доли щитовидной железы и делится на заднюю и переднюю ветви (рис. Задняя ветвь тонкая, спускается по задней поверхности железы, кровоснабжает её и анастомозирует с аналогичной ветвью нижней щитовидной артерии своей стороны (задний продольный анастомоз, рис. Задняя ветвь анастомозирует также с артериями гортани, трахеи, пищевода. Передняя ветвь крупнее задней, идет вниз по передней поверхности железы и кровоснабжает ее и анастомозирует в области верхнего края перешейка с одноименной артерией противоположной стороны (поперечный анастомоз). Верхняя щитовидная артерия кровоснабжает преимущественно переднюю поверхность боковой доли щитовидной железы. Варианты верхней щитовидной артерии. Может отходить от общей сонной и внутренней сонной артерий. Может отходить от наружной сонной артерии общим стволом с язычной или лицевой артериями. Имеет разный уровень отхождения относительно бифуркации общей сонной артерии на уровне, выше и ниже е. Может отходить от передней (чаще, а также медиальной и латеральной поверхностей наружной сонной артерии. По своему ходу может значительно смещаться вниз, переходя впереди трахеи и даже между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы Анатомо-гистологическая характеристика 17 Рис. 1.14. Кровоснабжение щитовидной железы. (Lindner H.H. Clinical anatomy, Рис. 1.15. Анастомозы верхней и нижней щитовидных артерий. Наружная сонная артерия 2. верхняя щитовидная артерия 3. передняя ветвь 4. задняя ветвь 5, 7. поперечный анастомоз 6. продольный анастомоз. нижняя щитовидная артерия 18 Анатомо-гистологическая характеристика Нижняя щитовидная артерия a. thyroidea inferior, более крупная, чем верхняя, чаще (88,5%) отходит от щито-шейного ствола (ветвь подключичной артерии. В начальном отделе артерия поднимается по передней лестничной мышце, затем образует дугу выпуклостью кверху (на уровне VI шейного позвонка или первых двух-трех хрящей трахеи. Далее артерия идет вниз и медиально, пересекает симпатический ствол и подходит к задней поверхности боковой доли щитовидной железы. Артерия делится наряд ветвей, которые вступают в железу и кровоснабжают преимущественное заднюю поверхность. Подходя к железе, артерия пересекается с нижним гортанным нервом (конечная ветвь возвратного нерва) и паращитовидными железами. Данный участок щитовидной железы называют опасной зоной (рис. 1.16). При перевязке нижней щитовидной артерии, выполняемой вовремя радикальной операции на щитовидной железе, возможно повреждение или захват в зажим нижнего гортанного нерва, что приводит к параличу мышц гортани и нарушению фонации. Рис. 1.16. Топография сосудов и нервов щитовидной железы (вид сзади. Верхняя щитовидная артерия 2. паращитовидные железы 3. нижняя щитовидная артерия 4. нижний гортанный нерв. Варианты нижней щитовидной артерии. Может отходить от дуги аорты, плечеголовного ствола, подключичной, позвоночной (0,8%), внутренней грудной, внутренней сонной Анатомо-гистологическая характеристика 19 артерий. 2. Обе нижние щитовидные артерии могут отходить общим стволом от подключичной артерии. Могут отсутствовать с обеих сторон (6,2%). 4. Большие варианты ветвления. Самая нижняя щитовидная артерия a. thyroidea ima (встречается в 10%. Эта артерия непарная, чаще отходит от дуги аорты и располагается впереди трахеи в претрахеальном пространстве. A. thyroidea ima может также отходить от плечеголовного ствола, общей сонной, нижней щитовидной, подключичной артерий. Артерия подходит к железе снизу и кровоснабжает преимущественно перешеек щитовидной железы. Артерии щитовидной железы образуют хорошо развитую сеть анастомозов, играющую важную роль в развитии коллатерального кровообращения органов головы и шеи. Артерии щитовидной железы образуют две системы коллатералей внутриорганную (за счет продольных и поперечных анастомозов щитовидных артерий) и внеорганную (за счет анастомозов щитовидных артерий с артериями глотки, пищевода, гортани, трахеи и прилежащих мышц. При перевязке щитовидных артерий вовремя проведения субтотальной струмэктомии, указанные выше артерии становятся главными в кровоснабжении оставшейся части железы. Вены щитовидной железы образуют сплетения в окружности боковых долей и перешейка (рис. Верхние щитовидные вены v.v. thyroideae superiores, сопровождают одноименную артерию и впадают в лицевую или во внутреннюю яремную вены. Средняя щитовидная вена v. thyroidea media, идет обособленно, пересекает общую сонную артерию и впадает во внутреннюю яремную вену. Нижние щитовидные вены v.v.thyroideae inferiores, в отличие от верхних, не сопровождают одноименных артерий. Они собирают кровь из непарного венозного сплетения, plexus thyroideus impar, расположенного на перешейке щитовидной железы и ниже его в претрахеальном пространстве. Это сплетение часто повреждается при трахеотомии, вызывая обильное кровотечение. Таким образом из непарного венозного сплетения кровь по нижним щитовидным венам (1-3) поступает в плечеголовные вены. От этого же сплетения выходит непарная вена v. thyroidea ima, которая впадает в одну из нижних щитовидных вен или в левую плечеголовную вену. Иногда эта вена может быть сильно развита и при отсутствии нижних щитовидных вен через нее осуществляется весь отток крови из венозного сплетения. Благодаря венам щитовидной железы между плечеголовной и внутренней яремной венами образуется большое количество коллатералей 20 Анатомо-гистологическая характеристика Рис. 1.17. Вены щитовидной железы. Верхняя щитовидная вена 2. непарное венозное сплетение 3. средняя щитовидная вена 4. нижняя щитовидная вена. 5. непарная вена 6. левая плечеголовная вена 7. правая плечеголовная вена Лимфоотток от щитовидной железы Щитовидная железа имеет разветвленную лимфатическую сеть. Лимфатические капилляры внутри дольки образуют трехмерную сеть и контактируют с тремя-четырьмя фолликулами. Лимфатические сосуды щитовидной железы образуются из внутридольковых сетей. Они проходят в междольковых промежутках походу кровеносных сосудов и называются междольковыми лимфатическими сосудами. На поверхности железы они образуют наружную лимфатическую сеть. Из этой сети выходят более крупные отводящие лимфатические сосуды. Они отводят лимфу от щитовидной железы в глубокие шейные лимфатические узлы (претрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы, а затем в надключичные и латеральные шейные глубокие лимфатические узлы (рис. 1.20). Выносящие лимфатические сосуды латеральных шейных глубоких лимфатических узлов образуют на каждой стороне шеи яремный ствол, который впадает слева в грудной протока справа - в правый лимфатический проток. Часть отводящих лимфатических сосудов щитовидной железы может непосредственно впадать в грудной проток Анатомо-гистологическая характеристика 21 Рис. 1.18. Регионарные лимфатические узлы щитовидной железы. Предгортанные лимфатические узлы. претрахеальные лимфатические узлы. паратрахеальные лимфатические узлы. латеральные лимфатические узлы Иннервация щитовидной железы Щитовидная железа получает симпатическую иннервацию из верхнего, среднего (главным образом) и нижнего шейных узлов симпатического ствола. Щитовидные нервы образуют сплетения вокруг сосудов, подходящих к железе. Считают, что эти нервы выполняют вазомоторную функцию. В иннервации щитовидной железы участвует также блуждающий нерв, несущий парасимпатические волокна к железе в составе верхнего и нижнего гортанных нервов Паращитовидные железы У взрослого человека обычно имеется 2 пары паращитовидных желез - верхняя и нижняя (см. рис. 1.19). Однако, недавно проведенное хирургическое исследование материалов 503 аутопсий показало, что 4 паращитовидные железы присутствовало только в 84% случаев (рис. 1.19), более 4 желез наблюдалось в 13% случаев и 3 железы было идентифицировано в 3% случаев. В случае наличия более 4 желез, большинство из них было либо рудиментарными либо разделенными остатками, расположенными рядом. Анатомически верхние паращитовидные железы являются наиболее постоянными. Примерно в 80% случаев они располагаются в окружности диаметром 2 см, очерченной на расстоянии 1 см выше места пересечения возвратного гортанного нерва и нижней щитовидной артерии. Верхние паращитовидные железы часто располагаются подшейной фасцией, покрывающей щитовидную железу и подвижно фиксируются над капсулой щитовидной железы. Довольно редко верхние паращитовидные железы 22 Анатомо-гистологическая характеристика располагаются под капсулой щитовидной железы. С другой стороны, нижние паращитовидные железы, в связи сих миграцией в эмбриогенезе вместе с зачатком вилочковой железы (см. рис. 1.1), характеризуются значительно большей вариабельностью своей анатомической локализации. Примерно в случаев нижние паращитовидные железы локализуются ниже, латеральнее и кзади от нижнего полюса щитовидной железы. Часто нижние щитовидные железы обнаруживаются в толще фиброзных волокон, соединяющих нижний полюс щитовидной железы и верхнюю поверхность вилочковой железы. Приблизительно в 26% случаев нижние щитовидные железы обнаруживаются в шейной части тимуса. В любом случае, с частотой от до 4% нижние паращитовидные железы ассоциированы с вилочковой железой в верхнем средостении. В ряде исследований описываются другие положения паращитовидных желез, однако, к сообщениям, полученным на трупном материале следует относиться критически в связи с трудностью определения прижизненной локализации паращитовидных желез в зафиксированном материале. Вследствие вариабельности расположения паращитовидных желез, особенно нижней пары, установление их локализации относительно щитовидной железы вовремя хирургического вмешательства (тиреоидэктомии) требует пристального внимания, В общем случае тактика хирурга должна основываться наследующих положениях верхние паращитовидные железы располагаются или в предпозвоночной фасции, покрывающей заднюю поверхность щитовидной железы, или собственно в капсуле щитовидной железы. Нижние паращитовидные железы находятся либо ниже нижней щитовидной артерии на задней поверхности щитовидной железы (то есть спереди от фасции, покрывающей щитовидную железу, либо выше нижней щитовидной артерии и, следовательно, вне фасции, покрывающей щитовидную железу. Гораздо реже нижние паращитовидные железы внедрены в толщу самой щитовидной железы Анатомо-гистологическая характеристика ГЛАВА 2. ОБРАЗОВАНИЕ, СЕКРЕЦИЯ И ТРАНСПОРТ ГОРМОНОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Метаболизм клеток щитовидной железы В данном разделе рассмотрены общие закономерности обмена веществ в клетках щитовидной железы и его тесная зависимость от регуляторного действия тиреотропного гормона передней доли гипофиза, оказывающего разностороннее влияние на функции щитовидной железы. Изучение метаболизма тироцитов было объектом пристального внимания многих исследователей, которые использовали весь арсенал обычных методов и экспериментальных приемов классической биохимии: исследование in vivo, in situ, перфузируемой щитовидной железы in культивируемых срезов ткани щитовидной железы, в культуре клеток, гомогенатах ткани и субклеточных фракциях. Обмен углеводов Аккумуляция глюкозы клетками щитовидной железы происходит по гексозо-монофосфатному пути (ГМП) ив ходе гликолиза, который завершается включением образующихся ацетильных остатков в составе ацетил-КоА в цикл лимонной кислоты (цикл Кребса). Роль гексозо-монофосфатного пути сравнительно невелика в количественном распределении внутриклеточного пула глюкозы, однако, представляется метаболически значимой как источник восстановленного никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФН), который является исключительным донатором восстановительных эквивалентов в сопряженных реакциях окисления (протекающих, например, под действием тиреопероксидазы входе синтеза тиреоидных гормонов. Приблизительно 20% клеточного аденозинтрифосфата (АТФ) образуется входе реакций субстратного фосфорилирования гликолиза и около 80% приходится на долю процессов окислительного фосфорилирования в митохондриях. Незначительная часть углерода глюкозы входе синтетических процессов включается в состав молекул белков, гликогена и липидов. В щитовидной железе овец были идентифицированы ферменты цикла Кребса: аконитаза, фумараза, изоцитратдегидрогеназа, α- кетоглутаратдегидрогеназа, сукцинатдегидрогеназа и малат- дегидрогеназа. Активность изоцитратдегидрогеназы оказалась в прямой зависимости от присутствия НАД, в том числе в митохондриальной фракции. Активность ферментов цикла Кребса оказалась в пределах 20-50% (по отношению к концентрации K + ) в сравнении с соответствующими ферментами печении была значительно выше в гиперплазированной ткани щитовидной железы, чем в интактной. Сукцинатдегидрогеназа распределена преимущественно в митохондриальном компартменте, а изоцитратдегидрогеназа - в цитозольной фракции. Остальные Продукция и транспорт тиреоидных гормонов 25 ферменты достаточно равномерно распределены между органелами и растворимой фракцией. ТТГ активирует поглощение глюкозы путем стимуляции трансмембранного транспорта глюкозы (индуцируя синтез белка- переносчика, а также повышения активности протеинкиназы С. ТТГ также вызывает быструю стимуляцию гексозо-монофосфатного пути окисления глюкозы, меньшее действие оказывает на гликолиз и стимулирует продукцию лактата. Протекание реакций ГМП превращения глюкозы активируется, главным образом, за счет стимуляции использования НАДФН в реакциях окисления (например, при дейодировании йодтирозинов, образовании перекиси водорода Н 2 О 2 , йодировании тиреоглобулина и действии глутатион-редуктазы), что повышает концентрацию НАДФ + и смещает равновесие в реакции гликолиза, катализируемой глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназой. Одновременно, ТТГ повышает концентрацию НАДФН и НАДФ + , стимулируя активность никотинамидадениндинуклеотид-(НАД + )-киназы, а также индуцирует синтез гексокиназы I. ТТГ стимулирует включение дериватов глюкозы в форме глицерофосфатов в состав липидов клеток щитовидной железы и уменьшает инкорпорацию остатков глюкозы в состав гликогена и структуры белков по неизвестному механизму, возможно, связанному с первичной стимуляцией протеолиза тиреоглобулина и уменьшением внутриклеточного пула предшественников. Ряд эффектов ТТГ на метаболизм углеводов, возможно, связан с прямой стимуляцией мембранно-связанного фермента аденилат- циклазы и сопряженной продукцией циклического аденозин- монофосфата (цАМФ), что подтверждается воспроизведением действия ТТГ на потребление глюкозы, стимуляцией культуры клеток щитовидной железы цАМФ. Влияние ТТГ на метаболизм глюкозы показано также в условиях отсутствия формирования капель коллоида в просвете фолликула, что может служить указанием на отсутствие сопряжения процессов резорбции коллоида с активностью гликолитических процессов. Действие ТТГ в течение 3-13 часов в условиях in vitro вызывает двукратное увеличение содержания общих мукополисахаридов в клетках ткани щитовидной железы. Однако, эти данные лишь с большим допущением можно экстраполировать к содержанию полисахаридов в интактной ткани железы. Нормальные значения колеблются в пределах около 135 мкг мг ткани, и варьируют при болезни Хашимото - порядка 76 мкг мг ткани и 228 мг мг ткани - при хроническом тиреоидите. Диагностическая значимость этих показателей остается под вопросом. Сиаловые кислоты (N-ацетилнейраминовые кислоты) распределены в клетке (20%) ив связанном с тиреоглобулином состоянии (80%). Действие тиротропина и пропилтиоурацила вызывает снижение общего содержания сиаловых кислот и повышение их свободной фракции Продукция и транспорт тиреоидных гормонов |