Учебник "Основы медицинских знаний" Артюхина. Г. П. Артюнина, Н. Т. Гончар, С. А. Игнатьковаосновы медицинских знаний здоровье, болезнь
 Скачать 2.67 Mb.
|
|
галак- тозы, входящей в состав молочного сахара, в глюкозу. Иными сло- вами, организм новорожденного не может усваивать ни материнс- кое, ни какое-либо другое молоко. Образуется избыток галактозы и недостаточность глюкозы, что и приводит очень быстро к слож- нейшим нарушениям обмена. В результате происходит тяжелое поражение как головного мозга, так и других органов и систем орга- низма. Основные симптомы болезни отчетливо проявляются уже в первые дни жизни - с началом кормления. В связи с непереносимо- стью материнского молока возникают рвота, поносы. Ребенок пло- хо сосет, и вес его, вместо того чтобы прибавляться, уменьшается. Иногда появляется желтуха, увеличивается печень и селезенка. Нередко развивается катаракта, и ребенок слепнет. Столь же тя- жело страдает и нервная система: могут наблюдаться судороги, микроцефалия (непропорционально маленькая головка), рано обна- руживается значительная задержка психического развития, а так- же формирования двигательной сферы. Современные методы биохимических исследований позво- ляют достаточно точно и быстро выявить этот дефект сразу же после рождения ребенка. Ранняя диагностика, как и в случае с фенилкетонурией, во многом определяет дальнейшую судьбу PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 1 0 4 ребенка. Замена молока специальными смесями, в состав которых не входит молочный сахар (лактоза), избавляет ребенка от прояв- лений болезни не только в первый, но и в следующие два года жиз- ни. В дальнейшем обменные процессы нормализуются, хотя неко- торые ограничения в использовании продуктов, содержащих лакто- зу, остаются на всю жизнь. Как видим, и в этом случае существуют достаточно эф- фективные методы диагностики и лечения наследственного де- фекта, который в прежние времена служил причиной тяжелей- шей болезни, а то и гибели ребенка. Большая группа заболеваний связана также с врож- денными дефектами липидного (жирового) обмена. В их основе лежит как распад уже готового миелина, так и нарушение про- цесса его создания. Миелин - вещество, образующее одну из оболочек нервных волокон. Без него совершенно невозможно нормальное функционирование нервной системы в любом ее отделе - от головного мозга до тончайших веточек, которыми оканчиваются все периферические нервы. К счастью, врожденные дефекты обмена, равно как и хро- мосомные болезни, встречаются довольно редко. Однако они коварны - не все из них обязательно проявляются в первые ме- сяцы и годы жизни ребенка. Есть и такие, что обнаруживаются значительно позже - уже у взрослых людей, и к тому же их тяжесть может нарастать. Например, семейная атаксия Мари, атрофия Менцеля, болезнь Вильсона - Коновалова, хорея Гентинг- тона, боковой амиотрофический склероз и другие. Позднее появление этих заболеваний часто мешает рас- познать их наследственную основу. И тогда не только больные и их родственники, но иногда и врачи начинают искать какие- либо внешние причины болезни. Однако консультация опыт- ного врача-невропатолога или генетика-клинициста быстро вносит ясность. Тяжелое заболевание мышц у мальчиков под названием миопатия Дюшена (или мышечная дистрофия) давно интересо- вало не только клиницистов-невропатолов, но и других специ- PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 1 0 5 алистов (патофизиологов, биохимиков, гистологов). В настоящее время известно, что это большая группа на- следственных поражений нервной системы, при которых стра- дают преимущественно мышечная ткань и периферические не- рвы. Большинство из них, начинаясь в детском возрасте, про- грессируют на протяжении всей жизни человека, другие оста- ются стабильными, а есть и такие, что проявляются только в зрелом возрасте - после 40 или даже 60 лет. Количество этих заболеваний по названиям значительно, но встречается каждое из них весьма редко. Пример. Мать с семнадцатилетним сыном приехали про- консультироваться. Юноша болен уже несколько лет. В каби- нет его ввела мать, бережно придерживая за руку. Походка, что называется, «утиная» - идет, переваливаясь с одной ноги на дру- гую. Лицо лишено мимики, совершенно неподвижно, а губы заметно выступают вперед. Все эти признаки хорошо известны невропатологам - и «утиная походка», и «лицо сфинкса», и «губы тапира» тоже. Однако и в таких случаях полезно уточнить историю за- болевания и особенности проявления. Мать рассказала, что впервые заметили изменившуюся походку Сережи лет пять на- зад. Обратились к невропатологу, и он сразу же поставил правиль- ный диагноз - прогрессирующая мышечная дистрофия. Приро- да этого недуга хорошо изучена, он как раз и относится к наслед- ственным нервно-мышечным заболеваниям. «Я и тогда не поверила, - говорила мать, - да и сейчас не верю, что у Сережи наследственная болезнь. Ни у меня, ни у мужа никогда в роду не было ничего подобного. К тому же перед тем, как изменилась походка, мальчик перенес тяжелый грипп. Это, наверное, осложнение после гриппа на нервную систему». Осмотр больного лишь подтвердил диагноз. Помимо при- знаков, сразу бросившихся в глаза, выявляется характерная «осиная» талия, при отведении рук в стороны лопатки резко выступают. При попытке приподнять больного за подмышеч- ные впадины - плечи свободно поднимаются вверх так, что го- PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 1 0 6 лова оказывается между ними. Любые действия - попытка сесть, лечь, встать - совершаются в несколько этапов, с помощью рук. Сухожильные рефлексы чрезвычайно низки. К сожалению, диагноз подтвердился. Тот факт, что пер- вые признаки болезни появились после гриппа, не дает основа- ний считать его причиной мышечной дистрофии. Она, несом- ненно, началась до этого. Грипп же просто ослабил организм и тем самым помог ей проявиться более отчетливо. К великому сожалению, существенно помочь такому боль- ному возможности нет. Можно лишь попытаться некоторыми лекарствами приостановить, замедлить этот неуклонно развива- ющийся процесс. Лечебная физкультура и массаж в подобных случаях только ухудшают дело - ускоряют течение болезни. Науке известно несколько форм прогрессивных мышеч- ных дистрофий. Они начинаются и в раннем детстве (в 1—3 года), и в более поздние сроки (даже в 50-60 лет). У Сережи - одна из наиболее, пожалуй, тяжелых как по течению, так и по последствиям. При других формах течение болезни более благоприятно, а симптомы обычно выражены не так заметно. Правда, и в этих случаях заболевание может протекать тяжело и привести к летальному исходу. Особое место занимает миастения - заболевание, характе- ризующееся патологически повышенной утомляемостью мышц, периодически возникающей мышечной слабостью. Природа миастении также остается пока неясной. Чаще всего страдают взрослые люди, но болезнь может поражать и детей в первые месяцы после рождения. Сейчас имеются препараты, улучшаю- щие прохождение импульса по нервным волокнам. Этот метод лечения значительно облегчает состояние больных. Коллагеновые наследственные болезни характеризуются нарушением свойств соединительной ткани, потому что колла- ген является одним из главных ее компонентов. Представим себе, что изменен один из генов, контролирующих синтез коллагена (всего их несколько типов). В зависимости от того, в каком гене и какая мутация произошла, это приведет либо к одной из че- PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 1 0 7 тырех форм несовершенного остеогенеза (повышенная ломкость костей), либо одной из форм синдрома Элерса-Данло (повы- шенная подвижность суставов и растяжимость кожи), или син- дрома Марфана (подвывих хрусталика, аневризма аорты). Но коллагеновые нарушения могут быть связаны не только с син- тезом коллагена, но и с его деградацией (распадом) на внекле- точном уровне. И такие наследственные болезни тоже есть. Следовательно, медицинская генетика перевела понятие «на- следственные болезни соединительной ткани» в точные генети- ческие формы. При этом для каждого заболевания установлена причина, то есть мутация на уровне гена. «Генетика исследует фенотипы, а у человека различные фенотипы – это очень часто болезни» (P. Goodfellow, 1993). ГЕННАЯ ТЕРАПИЯ Почти всегда родственники больных задают традицион- ный вопрос: «Если это заболевание наследственное, то ничего уже сделать нельзя?..» Всего три десятилетия назад дело обстояло именно так. Однако за этот короткий отрезок времени медицинская генети- ка значительно продвинулась вперед, и в ряде случаев мы уже можем не просто облегчить состояние больного, но и вылечить его. Какими же методами лечения наследственных болезней распола- гает современная медицина? Чтобы ответить на этот вопрос, вспомним, что в медици- не самым эффективным считается этиологическое лечение (на- пример, борьба с инфекционным возбудителем), хотя оно и не всегда возможно. Латинская поговорка гласит :”Primordia quaerere rerum” – «Доискивайся первоосновы вещей». Это аб- солютно справедливо в отношении этиологического лечения наследственных болезней. Вообще, согласно многовековому опыту медицины, именно этиологическое лечение наиболее эффективное. Разумеется, к современным методам помощи больным с наследственными заболеваниями врачи и общество пришли не PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 1 0 8 сразу. Однако, современная генетика вплотную подошла к тому, что- бы заменять патологические гены нормальными, то есть вмешивать- ся активно в генетический код наследственных болезней. По заявлению бостонских врачей ими уже отрабатывается методика, способная заменить одну из сложнейших операций – аортокоронарное шунтирование. Речь идет о том, чтобы вводить непосредственно в сердце дополнительные гены, которые спо- собствуют образованию новых сосудов взамен пораженных. В США 22 мая 1989 года были начаты клинические иссле- дования генно-инженерных методов лечения опухолей. Медикам из ракового центра в Ульме (ФРГ) во время эк- сперимента удалось улучшить состояние тяжело больного ра- ком легких путем введения в пораженные раком клетки здоро- вого человеческого гена «И53», который «дал команду» боль- ным клеткам на самоуничтожение. Британские ученые выявили ген, формирующий навыки речи, что открывает не только новую перспективу для лечения людей с нарушениями речи, но и позволяет моделировать рече- вые навыки у других живых систем. Обнаружен ген, ответственный за аппетит. Ученые из Уни- верситета Эмори в Атланте надеются, что в будущем его мож- но будет использовать как в борьбе с ожирением, так и с отсут- ствием аппетита. Медицинская генетика уже отбросила сомнительные кон- цепции обреченности наследственных больных. Развиваясь в русле истинной медицины, она ищет и находит способы помочь людям, страдающим наследственными заболеваниями, чтобы сделать их полноценными членами общества. Принципиальная схема этиологического лечения пока ориентирована на болезни, вызванные мутацией в одном гене и сопровождающиеся отсутствием продукта деятельности гена. Требования к генной терапии довольно серьезные. Если вво- дить генетический материал в организм, то надо быть уверенным, что он достигнет нужных клеток. Большая часть материала ведь будет разрушена химически в крови или иммунной системой как PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 1 0 9 чужеродный материал. Современная генная терапия должна добивать- ся того, чтобы встройка здорового гена в генотип организма имела место вне тела. Для этого надо извлечь соответствующие клетки из организма, обработать их в лаборатории и вернуть обратно пациенту. Пока таким образом можно манипулировать только с двумя типами клеток: с клетками костного мозга и кожи. Вот какие ограничения и требования крайней осторож- ности существуют при отборе болезней для проведения генной терапии - ее можно осуществить, если: 1) болезнь угрожает жизни и неизлечима без генной терапии; 2) пораженные болезнью орган, ткань и клетки иденти- фицированы; 3) нормальный аллель дефектного гена изолирован и кло- нирован; 4) нормальный ген может быть введен в существенную часть клеток из пораженной ткани, или введение гена доступно в такую ткань-мишень, как костный мозг; при этом введение гена будет изменять болезненный процесс в пораженной ткани; 5) введенный ген будет функционировать адекватно, то есть будет прямая продукция достаточного количества нормаль- ного белка. Генная терапия через соматические клетки - это пока един- ственный метод, приемлемый для применения на человеке. Включе- ние одиночного гена в соматические клетки индивида с угрожающей жизни наследственной болезнью определяется единственной целью - исключить клинические последствия болезни. Включенный в клет- ки ген не передается в будущее поколение. Более радикальные методы этиологического лечения дол- жны касаться изменения генома зиготы. Называется это новое направление условно термином «демутационизация». Жизнь покажет, какой метод для этого будет эффективным. Уже сей- час эксперименты проводятся в нескольких направлениях. Пока же, исходя из этических и научных соображений, подобные ис- следования надо вести на животных. Ибо последствия вмеша- тельства в геном человека трудно прогнозируемы, и, стало быть, PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 1 1 0 исследования должны пока ограничиваться экспериментальными моделями. В связи с актуальностью проблемы борьбы с алкоголиз- мом во многих развитых странах ведутся активные работы по изучению генетических различий реакций на алкоголь. Его вса- сывание и превращение в организме осуществляется с помощью определенных ферментов, синтез которых генетически контро- лируется. Механизм этого контроля на сегодня достаточно хо- рошо изучен. Более того, есть сведения и по частотам разных вариантов в популяциях. Не вызывает сомнений и факт суще- ствования индивидуальных, семейных и популяционных разли- чий в устойчивости (или повышенной восприимчивости) к ал- коголю. Наиболее четко эти особенности прослеживаются в проявлении так называемой острой реакции на алкоголь: в по- краснении лица, жжении в желудке, мышечной слабости, тахи- кардии (сердцебиении). Но вот, что интересно и неожиданно: у лиц монголоидной расы быстрая реакция отравления алкого- лем наблюдается гораздо чаще, чем у лиц европеоидной расы. Так, абсолютное большинство китайцев, японцев, вьетнамцев реагирует на принятие алкоголя быстрее и в более острой фор- ме, чем это свойственно европейцам и североамериканцам. Говорят, что судьба больного человека в руках врача: и это в большинстве случаев именно так. Применительно же к наследствен- ным болезням можно сказать, что в его руках еще и судьба всей семьи. Вот почему именно науке и медицинской практике принад- лежит заслуга развенчивания концепции «вырождающихся семей», о которых вспоминают все реже и реже. Да и у другой концепции – «обреченности наследственных больных» - та же участь. Она те- ряет свои позиции, начиная с 30-х годов XX века; десятилетие за десятилетием. Продление жизни наследственных больных, уменьшение их страданий, снижение степени инвалидности - все это реаль- ные факты, практическое подтверждение все возрастающего могущества медицины. А в перспективе еще более грандиозная задача - формирование здорового человека при патологическом PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 1 1 1 генотипе. Это уже принципиально новая концепция - концепция «нормокопирования», приходящая на смену концепциям «вырож- дающихся семей» с наследственной патологией или «обреченнос- ти наследственных больных». Чтобы она возникла, обрела конк- ретные черты, должны были появиться современные методы: · лекарственного и диетического лечения (устранение из пи- щевого рациона продуктов, провоцирующих заболевание); · заместительной гормоно- и ферментотерапии (например, лечение инсулином при диабете); · методы удаления из организма токсических продуктов; · реконструктивной хирургии; · индукции и ингибиции метаболизма (стимуляция или подавление нарушенных видов обмена веществ); · генной инженерии. КЛОНИРОВАНИЕ Казалось бы, человечество давно привыкло к едва ли не ежедневным известиям о новых научных достижениях и обыч- но реагирует на них достаточно спокойно. Однако новость, пришедшая из Шотландии 23 февраля 1997 года, вызвала не- виданный взрыв эмоций. О событии заговорил весь мир, и не толь- ко ученые, но и политики, юристы, философы, священнослужители, социологи. Как водится, мнения разделились и пришли во взаим- ное столкновение. Но прежде немного истории. Термин «клонирование», столь хорошо знакомый по овечке Долли, означает выращивание из со- матической, неполовой клетки точной генетической копии мате- ри. Клетка взрослой овцы сливалась с взятой у другой овцы яй- цеклеткой, из которой было предварительно удалено ядро, содер- жащее наследственную информацию. Цитоплазма яйцеклетки и ядро взрослой клетки соединились в своеобразное подобие опло- дотворенной яйцеклетки. Из нее выращивался эмбрион, который уже инплантировался третьей овце. То есть в случае с Долли были обойдены половой процесс и связанная с ним роль случая при ком- бинировании наследственных задатков. Например, у Долли – бе- PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 1 1 2 лая морда финско-дорседской породы (от генетической матери), хотя она была выношена черномордой шотландской яркой. Но, несмотря на все победные фанфары в случае с Долли, до сих пор неясным остается ее возраст и связанные с ним про- блемы. Когда родилась Долли, то спустя некоторое время вы- яснилось, что возраст ее клеток и организма различен. Клетки у нее старше ее физиологического возраста. Во время ее рожде- ния они были такими же, как у ее матери, шестилетней (!) овцы. Спустя 5 лет у Долли развилось тяжелое заболевание суставов, которое характерно для старых особей. Очередное сообщение о клонировании коров – и очеред- ная сенсация! Американским ученым во главе |