Учебник "Основы медицинских знаний" Артюхина. Г. П. Артюнина, Н. Т. Гончар, С. А. Игнатьковаосновы медицинских знаний здоровье, болезнь
 Скачать 2.67 Mb.
|
|
Хромосомные мутации (числовые и качественные) также могут иметь определенную симптоматику на фенотипическом уровне. Например, после атомной бомбардировки в Японии ученые наблюдали структурные мутации хромосом у лиц, ко- торые подвергались воздействию радиацией. Ученые отмеча- ют очень высокую частоту возникновения хромосомных аномалий при образовании зародышевых клеток (не менее 8-10 процентов гамет имеют измененное число хромосом или нарушенную их струк- туру). Большая часть их, конечно, «отсекается» уже в процессе оп- лодотворения, и лишь небольшое количество все же «проскакива- PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 9 5 ет» дальше. Зародыш начинает развиваться, происходит его имп- лантация в матку, а далее, по ходу беременности, может произойти спонтанное прерывание за счет гибели такого аномального заро- дыша или плода. Но далеко не во всех случаях. Вот почему и воз- можно рождение ребенка с хромосомной болезнью. Хромосомные мутации могут быть вызваны экзогенными и эндогенными факторами. Наиболее частые из них: пожилой воз- раст родителей, родственные браки, тяжелые металлы (олово, цинк, свинец, ртуть, никель и др.), сильно-действующие ядовитые веще- ства (диоксины, бенз/а/пирен, нитрозоамины и др.), некоторые ле- карства (неомицин и др.), высокая температура, тяжелые болезни печени, эндокринные заболевания, некоторые вирусные болезни (краснуха, грипп) на ранних сроках беременности. В естественной популяции имеется спонтанный (фоновый) уровень хромосомных аномалий с частотой от 1% до 3%. Превышение этого уровня сре- ди населения должно вызывать серьезные опасения. Для обобщенного понимания действия мутантных генов и хромосом ученые ввели в генетику специальный термин «груз му- таций». Этот груз может заявлять о себе двояко: во-первых, пере- комбинацией уже имеющихся мутантных генов (переком- бинация осуществляется при образовании гамет). В таком слу- чае речь пойдет о так называемом сегрегационном грузе. И, во- вторых, посредством образования новых мутаций в результате действия мутагенных факторов (мутационный груз). Груз му- таций проявляется в гаметах, зиготах, у эмбрионов, плодов, а также в самые разные периоды жизни индивида. В настоящее время биологические, медицинские и соци- альные эффекты популяционного груза мутаций выражаются строго определенными понятиями. Отдельные мутации или их со- четания могут увеличивать генетическое разнообразие челове- ческих популяций (балансированный полиморфизм), другие - вы- зывать летальные (смертельные) эффекты, сниженную фертиль- ность (плодовитость), социальную дизадаптацию, сниженную про- должительность жизни. Попробуем составить представление о величине и тяжес- PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 9 6 ти мутационного груза по такому объективному критерию, как рас- пространенность наследственных болезней. Около 1-2 процентов новорожденных появляются на свет с той или иной наследствен- ной патологией. Разница в частоте проявления этих болезней очень большая. Некоторые заболевания чрезвычайно редки: 1:50000- 1:100000 и даже реже (например, ахондроплазия). Другие встреча- ются чаще - приблизительно 1:10000 (фенилкетонурия, гемофилия), а муковисцидоз (поражение дыхательной и пищеварительной сис- темы) - 1:2500. Наиболее распространена болезнь Дауна - 1:700- 1:1000 новорожденных. К сожалению, поскольку адекватной стати- стики по наследственной патологии в целом пока что не существу- ет, говорить об общей распространенности наследственных болез- ней среди народонаселения мира с достаточной достоверностью не приходится. Наиболее обширную группу наследственной патологии представляют болезни с наследственным предрасположением, определяющиеся сочетанием наследственных и внешних фак- торов. Например, частота инсультов и внезапных смертей у родителей гипертоников наблюдалась в 4-5 раз чаще, чем у ро- дителей не гипертоников. В родословных «истинно часто боле- ющих детей» число больных родственников в 2 раза больше, чем в родословных редко болеющих детей. Максимальная раз- ница наблюдается в 4-ом поколении (в 5,5 раз больше). Пред- расположенность проявляется в изменении нормы реакции орга- низма на действие факторов внешней среды. Например, у лиц с наследственной предрасположенностью к сахарному диабе- ту изменена норма реакции на такие обычные продукты как крахмал и сахар. Эти соединения являются «чрезвычайным фак- тором», вызывающим тяжелое расстройство углеводного и общего обмена веществ. Феномен предрасположенности особенно ха- рактерен для полигенных (многофакторных) болезней, таких как атеросклероз, гипертоническая болезнь, шизофрения, падагра, миопия, гиперметропия и др. Радикулит, шизофрения, вегетативная дистония, паралич лицевого нерва также могут быть результатом наследственной PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 9 7 предрасположенности, проявившейся под влиянием внешних фак- торов: чрезмерных физических нагрузок, травм, инфекций и др. Но «фамильная склонность» к тем или иным болезням может и не про- явиться, если своевременно прибегнуть к самым простым профи- лактическим мерам: закаливанию, занятиям физкультурой, наконец, вообще вести рациональный образ жизни, организовать здоровый режим труда и отдыха. Болезни с наследственным предрасположением опреде- ляются множественными генами, каждый из которых скорее нормальный, нежели патологический. Условно патологической является, пожалуй, их комбинация, а свое патологическое дей- ствие (или проявление) эта группа генов осуществляет во взаи- модействии с определенными факторами внешней среды. Генетический фон последнее время нестабилен в связи с радиацией, химическими мутагенами и пр. Около 10% хими- ческих соединений показывают мутагенную активность. Ост- рота и масштабность влияния загрязнения окружающей среды на генетический фон связана с тем, что экологические наруше- ния не локальны, а захватывают большие регионы и даже це- лые континенты (радионуклидный след Чернобыля, пестици- ды в Арктике и пр.). Для обеспечения генетической безопасно- сти человека необходима система генетического мониторинга в популяциях людей, проживающих в регионах с разной эколо- гической обстановкой. По мнению Г.Д. Бердышева (1993), первоочередной зада- чей, решение которой позволит сохранить здоровье и увеличить среднюю продолжительность жизни, является массовое выяв- ление наследственных нарушений в популяциях и составление на этой основе медико-генетического паспорта на каждого челове- ка. Анализ родословных позволяет заблаговременно выделить лю- дей, угрожаемых по развитию того или иного вида патологии. З. Макарова (1992) предложила индекс отягощенности наследственного анамнеза (генеалогический индекс - ГИ). ГИ = число заболеваний в родословной/число кровных родственни- ков. Низкий индекс 0-0,2; умеренный 0,3-0,5; выраженный PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 9 8 0,6-0,8; высокий > 0,9. Однако не следует забывать об условности патологичес- кого характера мутаций у человека. Крупнейший английский генетик и биохимик Джон Холдейн говорил: «Какова функция гена гемофилии? Сегодня мы говорим, что он не способен вы- полнить свою нормальную и необходимую функцию. Но через тысячу лет наши потомки, быть может, скажут: «Функция это- го гена состоит в том, чтобы препятствовать быстрому сверты- ванию крови. Это создает некоторые неудобства в первое сто- летие человеческой жизни, но оказывается весьма ценным при пересадках сердца, а в операциях такого рода люди нуждаются обычно после стопятидесятилетнего возраста». НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ Еще в прошлом веке медики знали один-два десятка на- следственных болезней, в 50-х годах нашего столетия уже 400, а сегодня их более 9 тысяч. Все они, конечно, были и раньше, но «прятались» в группах других болезней, под другими названи- ями. Общая частота генных болезней в популяции в целом со- ставляет 1-2%. Более всего изученыхромосомные болезни человека и ген- ные дефекты обмена веществ. Хромосомные болезни человека обусловлены количественным повреждением половых хромо- сом в результате неправильного слияния двух гамет родителей. Аномалии половых хромосом на микроскопическом уровне чаще имеют вид трисомий и моносомий. Большинство зигот гибнет внутриутробно или до 5-ти летнего возраста. Генные дефекты обмена веществ обусловлены в основном недостаточнос- тью различных ферментов. Из-за этого резко нарушается обмен липи- дов, углеводов, аминокислот, образование гормонов и т. п., что вызы- вает вторичные повреждения центральной нервной системы, равно как и различных органов и систем организма. Среди тех наследственных болезней, что обусловлены повреждением хромосом, наиболее известна болезнь Дауна. Она описана английским врачом более ста лет назад и названа его PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 9 9 именем. Первоначально это заболевание обозначалось как монго- лоидная идиотия. Врачи уже давно обратили внимание, что риск рождения ребенка с этой болезнью увеличивается с возрастом матери. Особенно же он велик в 36-45 лет. Болезнь Дауна – резуль- тат трисомии 21-ой хромосомы. Частота заболевания - 1:700 ново- рожденных. Диагноз при болезни Дауна почти никогда не вызывает затруднений. Внешний вид больного настолько характерен, что позволяет поставить диагноз, как правило, еще в самом раннем возрасте. Небольшой размер головы с несколько уплощенным затылком, близко расположенные глаза, их разрез - монголо- идный (отсюда первоначальное название болезни), характер- ная форма носа и часто большой, не умещающийся во рту язык. Уши очень маленькие, круглой или почти квадратной формы, расположены ниже, чем обычно, шея толстая и короткая. Руки и ноги меньше обычных, ладошки, стопы и пальцы, особенно пятые, короткие и широкие. И еще один признак, который на- блюдается у всех без исключения больных, - это чрезвычайно своеобразный рисунок линий на ладони (поперечная складка). Опытному специалисту часто достаточно взглянуть на ладош- ку, чтобы у него не осталось сомнений в диагнозе. Нередко у таких детей рано обнаруживается еще и патоло- гия внутренних органов (в основном желудочно-кишечного трак- та), недоразвитость половых органов. В дальнейшем проявля- ются умственная отсталость и некоторые аномалии поведения. Указанные типичные признаки далеко не всегда встреча- ются в комплексе - это бывает в крайних, наиболее тяжелых случаях. Чаще проявляются лишь некоторые симптомы, и то не очень ярко. Порой они бывают настолько стерты, что вызывают сомнения и споры. Даже наиболее бросающийся в глаза признак болезни Дауна, не зависящий от национальной (этнической) принад- лежности больного - монголоидные черты лица, - и тот нередко выражен недостаточно четко. А вот определенный рисунок линий и завитков на ладони различим практически всегда. При легких формах этой болезни умственное и физическое PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 1 0 0 развитие детей идет лучше, хотя и с задержкой. Некоторые спо- собны обучаться во вспомогательной школе, приобретают ос- новные жизненные навыки. Однако у них, как правило, отсут- ствует абстрактное мышление и имеются дефекты речи. Современная медицина располагает достаточным арсена- лом средств, способных помочь больным детям. В последние годы появились медикаменты, которые стимулируют обмен ве- ществ в нервной ткани, улучшают работу мышц, облегчают передачу нервных импульсов, нормализуют функции внутрен- них органов. Применение этих средств в определенной после- довательности и в различных комбинациях, как правило, дает ощутимый эффект, дети физически и умственно развиваются быстрее тех, кто такого лечения не получает. Но полностью вылечить болезнь Дауна пока невозможно. В этом тоже нужно отдавать себе отчет, чтобы не питать напрасных надежд. Ме- дико-педагогические мероприятия позволяют иногда про- фессионально ориентировать больных. Синдром Патау (трисомия 13 хромосомы) описан в 1960 году. Частота его колеблется в пределах 1:700-800 рождений. Чаще встречается у пожилых матерей (32,8 лет). Одинаково ча- сто встречается у обоих полов. Внешний вид больных специфи- чен: микроцефалия, аномалии глазных яблок, незаращение губы и неба, другие пороки, причем настолько выраженные, что дети быстро умирают (до 90% на 1 году жизни). Прогноз неблагоп- риятен. Успешных методов лечения нет. У женщин наиболее часто встречается синдром Ше- решевского-Тернера (ХО). Частота составляет 1% всех зача- тий, но 18,5% из них абортируются, до 90% погибают внутриутроб- но. Девочки имеют своеобразный вид: они низкого роста, имеют «щитовидную» грудь, лицо сфинкса, множество родимых пятен, низкий рост волос на шее и лбу, бесплодие, в 50% - умственную отсталость, различные аномалии органов, слуха и т.д. Лечение сим- птоматическое, направлено на коррекцию вторичных половых при- знаков. Синдром Кляйнтефера (ХХV) описан в 1942 году. Его ча- PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 1 0 1 стота колеблется в пределах 2-2,5 на 1000 новорожденных мальчи- ков. Признаки болезни начинают проявляться только в период по- лового созревания: высокий рост, женский тип телосложения, склон- ность к ожирению, скудное оволосение, умственная отсталость (дебильность), иногда антисоциальное поведение. Лечение гор- монами направлено на коррекцию половых признаков. Гемофилия – наследственное заболевание, передается по доминантному типу; сцеплено с Х-хромосомой. Женщины яв- ляются кондукторами болезни: передают гемофилию не толь- ко своим детям, но и через дочерей-кондукторов – внукам и правнукам, иногда и более позднему потомству. Болеют маль- чики. Характерным клиническим симптомом болезни является кровотечение, которое по сравнению с вызвавшей его причи- ной всегда бывает чрезмерным. Причина - отсутствие одного из факторов свертываемости крови. Ферментопатии - это наследственные болезни обмена, в основе которых лежит молекулярно обусловленная патология ферментов. В зависимости от преимущественного поражения того или иного вида обмена выделены различные группы забо- леваний: • нарушение аминокислотного обмена (около 60 форм), • углеводного, липидного обмена (около 10 форм). Среди ферментопатий наиболее изучена фенилкетонурия, которая обусловлена нарушением аминокислотногообмена. Первые признаки этой болезни обычно проявляются на втором-тре- тьем месяце жизни, а иногда и несколько позже. Наиболее ранние из них - повторяющаясябез видимых причин рвота, похожие на эк- зему изменения кожи, необычный запах мочи ребенка. В этот же ранний период могут обнаружиться и первые признаки поражения нервной системы: неглубокий, поверхностный сон, ребенок стано- вится беспокойным, внезапно может начаться беспричинный крик. Бывает и так, что ребенок становится вялым и почти не реагирует на окружающих. В эти же месяцы (иногда несколько позже) могут наблюдаться судороги. К концу первого года обнаруживается ум- PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 1 0 2 ственная отсталость и психические нарушения. Эти явления в даль- нейшем постепенно нарастают. Дети перестают интересоваться окружающим, игрушками, перестают и улыбаться. Все эти симп- томы в зависимости от тяжести и характера течения заболевания проявляются по-разному - от повышенной заторможенности или, наоборот, возбудимости до явного слабоумия. Нарастание призна- ков поражения нервной системы обычно оканчивается к трем го- дам, в дальнейшем наступает улучшение, но незначительное. В настоящее время известны точные причины заболевания, и благо- даря этому появились вполне реальные возможности лечения. Но, чтобы оно было успешным, очень важно поставить диагноз как можно раньше, поэтому родители должны быть очень вниматель- ны, особенно в самые первые дни жизни ребенка. Он рождается внешне здоровым, проявления болезни поначалу незначительны, а именно в эту пору с ней легче всего справиться. Причина развития болезни - врожденная недостаточность определенного фермента, который стимулирует обмен одной из незаменимых аминокислот - фенилаланина. Это вещество в нормальных условиях превращается в ряд необходимых орга- низму веществ. А когда фермента-стимулятора недостает, то в организме образуется избыток фенилаланина, что и ведет к по- ражению центральной нервной системы. Главное в лечении этой болезни - диета с полным исклю- чением продуктов, богатых натуральным белком (мясо, рыба, тво- рог, бобы). При этом потребность организма в белках удовлетворя- ется с помощью специальных препаратов. Кроме того, для поддержа- ния калорийности пищи в рацион вводят богатые углеводами рас- тительные продукты. Все это делается при постоянном биохими- ческом контроле. Таким образом, если правильный диагноз постав- лен достаточно рано, шансы на нормальное, в том числе и психи- ческое, развитие ребенка значительно повышаются. Нередко уда- ется достичь практически полного излечения. Алкаптонурия как заболевание была описана еще в XVI веке. Основной симптом ее у детей - потемнение мочи на воздухе. На пеленках остаются темные, неотстирывающиеся пятна. В XIX веке PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 1 0 3 была расшифрована причина потемнения мочи, а в самом начале ХХ века А. Гаррод заподозрил наследственную природу заболевания и, исходя из соотношения здоровых к больным как 3:1, оценил это как расщепление рецессивного признака в потомстве. Потемнение мочи у больных обусловлено окислением гомогентизиновой кислоты – алкаптона (отчего и происходит название болезни). Причина на- копления гомогентизиновой кислоты - неправильное превращение ами- нокислоты тирозин. Следовательно, алкаптонурия - это наследствен- ная болезнь, вызванная врожденным расстройством обмена веществ. Достаточно успешно лечатся и некоторые другие наследствен- ные поражения, обусловленные нарушениями обмена. Среди них, например, галактоземия - следствие врожденного дефекта обме- на углеводов. В этом случае организму тоже недостает одного- единственного фермента, необходимого для преобразования |