Учебник "Основы медицинских знаний" Артюхина. Г. П. Артюнина, Н. Т. Гончар, С. А. Игнатьковаосновы медицинских знаний здоровье, болезнь
 Скачать 2.67 Mb.
|
|
ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Модели организации здравоохранения. Охрана здоро- вья женщин и детей. Контроль за состоянием здоровья школьников. Профилактика заболеваний и роль педагогов в укреплении здоровья школьников. Нормативно – право- вая база охраны здоровья населения России. Санитарно-эпи- демиологическое благополучие населения. Перспективы здравоохранения в России. Всемирная организация здраво- охранения. Еще в 1974 году J. Chapman писал: «…. Недоразумение состоит в представлении, что, если имеется достаточно меди- цины и достаточно медицинского обеспечения, население бу- дет здоровым». Довольно часто доля ответственности здравоохранения за обеспечение здоровья кажется неожиданно низкой, так как именно с ним большинство людей связывает свои надежды на здоровье. Видимо такой подход обусловлен прежде всего тем, что о здоровье человек вспоминает тогда, когда уже в связи с болезнью обращается к врачу. Выздоровление же он связывает именно с медициной. Однако при этом человек не задумывает- ся над тем, что врач занимается не охраной здоровья, а лечени- ем болезни. Надо сказать, что с самого возникновения медицины как науки она была ориентирована именно на здоровье и предуп- реждение болезней. Согласно предания, владыки Древнего Во- стока платили врачам только за дни своего здоровья и сурово спрашивали за свои болезни. Однако по мере развития цивили- зации и более широкого распространения заболеваний меди- цина все в большей степени стала специализироваться на лече- нии болезней и все меньше уделять внимания здоровью. Осо- бенно это проявляется в нашей стране. Так, в расчете на 100 тыс. населения у нас врачей в 2,6 раза, а больничных коек – на 65% больше, чем в США. В России к концу ХХ века один врач приходился на 222 жителя, одна медицинская сестра на 155; ко- PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 3 7 личество больничных коек составляло 129 на 10 000 населения. А между тем, лишь 7-11% детей и 14-18% взрослых жителей России могут быть признаны здоровыми. Каждый четвертый житель на- шей страны ежегодно поступает на стационарное лечение, каждый десятый обращается в различные медицинские учреждения и каж- дый третий пользуется услугами скорой медицинской помощи. Согласно заключению экспертов ВОЗ, лишь 10% здоровья населения зависит от организации медицинского обслуживания. В выполнении задач охраны здоровья участвуют система воспитания и образования, культура, наука и др. МОДЕЛИ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Здравоохранение – система государственных, социально- экономических, общественных, медико-санитарных мероприя- тий, направленных на повышение уровня здоровья, обеспечение трудоспособности и активного долголетия людей. При большом разнообразии национальных и исторических особенностей, имеющих место в различных странах мира, суще- ствует пять основных, устойчивых моделей здравоохранения, прин- ципиально отличающихся друг от друга степенью вмешательства государства, формой собственности производителей медицинских услуг, степенью охвата населения программами государственной поддержки, источниками финансирования. Организация национальных систем здравоохранения на негосударственной (частной) основе. К таким моделям относят- ся системы без существенной государственной поддержки ма- лоимущих категорий граждан, основанные на простых законах потребительского рынка. Объем медицинской деятельности формируется путем саморегулирования платежеспособного спроса и предложения. Неимущее население не имеет доступа к квалифицированной медицинской помощи. В развитых странах мира такие системы существовали до конца 19 века. Производители медицинских услуг были представ- PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 3 8 лены независимыми частными врачебными практиками, а участие государства сводилось к обеспечению необходимых противоэпиде- мических мероприятий и минимальных санитарных условий в мес- тах общественного пользования, а также ряде мер по изоляции и лечению больных, представляющих опасность для общества (ин- фекционных, психиатрических и т. п.). В настоящее время такие системы существуют только в ряде наименее развитых стран Азии и Африки. Организация национальных систем здравоохранения на негосударственной основе с государственным регулированием программ обязательного медицинского страхования для отдель- ных категорий граждан. Второй этап развития здравоохране- ния связан с эпохой раннего капитализма когда, с одной сторо- ны, развитие получили сложные медицинские технологии (по- лостная хирургия, наркоз, рентген и т.п.) и потребовались кол- лективные действия для проведения комплексного лечения (раз- витие частных больниц и госпиталей, специализация персона- ла), а с другой стороны, покрытие затрат на лечение стало про- блемой для большинства населения. В этот период важным был процесс создания касс взаимопомощи, больничных касс, раз- витие частного страхового дела. Принцип общественной соли- дарности, используемый страховыми сообществами, был осо- бенно удобен для людей, существовавших на зарплату и не имев- ших больших капиталов. В течение десятилетий оттачивался механизм страхового дела, формировалась юридическая база для правового регули- рования отношений между страховщиками (работодатели, ча- стные лица), страховыми обществами, частными производите- лями медицинских услуг, адвокатскими фирмами, регулирую- щими спорные вопросы и т.д. Примечательно, что в этот период постепенно усилива- лась роль государства в формировании законодательной пра- вовой базы, начали вводиться элементы обязательного меди- цинского страхования для отдельных категорий граждан. Некото- PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 3 9 рые изменения этой формы здравоохранения в США коснулись оп- ределенных групп, которым медицинская помощь оказывается бес- платно или на льготных условиях: государственным служащим, ве- теранам войн, неимущим, лицам старше 65 лет, психическим боль- ным. В любом случае государственная поддержка при такой модели не носит всеобщего характера, а взаимоотношения меж- ду производящей, финансирующей, контролирующей и потреб- ляющей сторонами основаны на свободном выборе, независи- мости, двусторонних договорных обязательствах. При этом объем и номенклатура обслуживания основаны на конкурен- ции и рыночном саморегулировании спроса и предложения. Значительная часть населения не имеет гарантированной медицинской помощи. Особенностью системы является необос- нованный объем затрат (13-18% от ВВП), тенденция к перепот- реблению медицинской помощи имущими слоями населения, отсутствие эффективных регуляторов цен и объемов медицинс- кой деятельности. В настоящее время подобные системы существуют в США, большинстве арабских, африканских и ряде латиноамериканс- ких стран. Организация национальных систем здравоохранения на негосударственной основе с государственным регулированием программ всеобщего обязательного медицинского страхования. Более современная и совершенная модель всеобщего обязатель- ного медицинского страхования зародилась в конце 19 века в Германии и получила развитие в период после 1-й мировой вой- ны, в 50-е годы в большинстве европейских стран. Основной характеристикой такой модели является то, что государство с цепью обеспечения гарантированной медицинс- кой помощью большинства населения (за исключением самых богатых) посредством законаобязывает всех работодателей и самих граждан в обязательном порядке отчислять часть дохода на медицинскую страховку, а производителей медицинских услуг PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 4 0 обеспечивать население медицинской помощью в рамках государ- ственных нормативов (программы ОМС) при посредничестве стра- ховых организаций. В связи с отсутствием (невозможностью построения) еди- ной государственной управленческой вертикали органы управ- ления здравоохранением непосредственно не участвуют в про- цессе медицинского обслуживания населения, а стоят как бы над системой здравоохранения, в основном контролируя «пра- вила игры» в саморегулирующейся и самовоспроизводящейся системе: работодатели - страховые компании - лечебные учреж- дения - население. Таким образом, имея рыночную структуру здравоохране- ния, представленную независимыми частными производителя- ми, страховыми компаниями, не изымая средств у работодате- лей и граждан, но обязав их осуществлять платежи на правах свободного выбора, государство обеспечивает потребности населения в медицинской помощипосредством закона, само при этом непосредственно в производстве услуг не участвуя. Государственные органы управления здравоохранением в основном выполняют функции экспертно-аналитических и арбитражных служб при муниципалитете, реализуют отдельные государственные и территориальные программы и занима- ются вопросами санитарно-эпидемиологического благопо- лучия. При этом взаимоотношения между всеми независимыми субъектами системы здравоохранения по-прежнему осуществ- ляются на основе свободного выбора партнера и индивидуаль- ных договорных обязательств. Государство через предельные ставки платежа получает определенные рычаги для регулиро- вания общего объема затрат и, исходя из этого, может доста- точно конкретно формулировать права своих граждан. В то же время объем медицинской деятельности в пределах программы ОМС и ее финансовая база не могут быть достаточно четко сбалансированы и имеют устойчивую тенденцию к росту. Используется целый набор косвенных регуляторов, позволя- PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 4 1 ющий существенно сузить границы колебаний (отклонения от про- гноза) объема произведенных услуг, их себестоимости и необходи- мых финансовых затрат. В частности, ограничениеколичества обращений пациен- тов за помощью осуществляется путем обязательного покры- тия части (30% - 50%) страховых взносов за счет личных средств граждан, а также оплаты ими части расходов (10% - 15%) в мо- мент потребления медицинской помощи. Не покрываются зат- раты по медпомощи на непрофильных этапах лечения, без яв- ных показаний и т.п. Для сохраненияфинансовой устойчивости страховых ком- паний создаются резервные фонды, даются права корректиро- вать процент страхового платежа только в пределах установ- ленного «коридора», для предотвращения отбора страхуемых контингентов (когда компания стремится страховать только предприятия, коллективы которых имеют положительное саль- до между размером платежей и объемом потребления). Вводится принцип территориального покрытия страхового поля, или обязательность страхования членов семей работающего. Для ограничения объема услуг медучреждений осуществ- ляется контроль счетов ЛПУ страховыми фондами, ограничи- вается ассортимент и предельная цена услуг и медикаментов, выводятся из системы ОМС «дорогие» ЛПУ и т.п. В любом случае невведение одновременно с обязательным медицинским страхованием системы мер по ограничению объе- мов потребления (что как раз не было предусмотрено в России) быстро приводит к несоответствию объема медицинской дея- тельности в рамках ОМС объему финансирования. Внедрение общенациональных систем обязательного ме- дицинского страхования в большинстве развитых стран мира позволило обеспечить их население гарантированной медицин- ской помощью, повысить эффективность здравоохранения и резко ограничить затраты. По эффективности здравоохранение, основанное на принципах обязательного медицинского страхования (8% - 12% от ВВП) PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 4 2 уступает только государственным системам (государственное меди- цинское страхование и государственное здравоохранение). Организация национальных систем здравоохранения на основе всеобщего государственного медико-социального страхо- вания. После второй мировой войны ряд ведущих стран мира, переняв у Советского Союза эффективные принципы государ- ственного регулирования, но сохранив и частный сектор элит- ных и дополнительных услуг, построили страховые модели, которые существенно отличаются от «классической» схемы обя- зательного медицинского страхования и которые можно харак- теризовать как модели государственного медицинского стра- хования. Характеристикой такой модели является то, что государ- ство непосредственно координирует всю вертикаль взаи- моотношений исамо обеспечивает производство медицинских услуг всему населению (так называемая «прямая модель Хех- ста»). А значит, в функции государственных органов управле- ния закладывается ответственность за сбор средств: как прави- ло, целевого налога (который в отличии от обязательного со- циального платежа не дает права на выбор страховой компа- нии в связи с их некоммерческим статусом). Это, в свою оче- редь, подразумевает наличие отраслевой налоговой инспекции по сбору средств, полное управление финансами, четкую систе- му госзаказа, наличие госсектора и муниципального - с госу- дарственным статусом производителя медуслуг (или, как прак- тикуется, например, в Японии, с некоммерческим принципом оплаты деятельности ЛПУ по фиксированным ценам, при ко- торых они практически работают как государственные). Отсю- да - конкретные программы по объемам, затратам и жесткие регуляторы этих объемов. И, соответственно, совершенно кон- кретные обязательства для всех граждан. Все структуры объединены в две независимые вертикали «Заказчика» и «Исполнителя», каждая из которых, самостоя- тельно осуществляя свои функции, участвует в выполнении общей PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 4 3 задачи. Государственные органы управления координируют их ра- боту лишь на основе контролирующих и арбитражных функций. Система государственного страхования является наиболее экономичной и рациональной моделью в организации медицинского обслуживания населения по тем направлениям, которые берет на себя государство (6% - 9% от ВВП). Фактически это модель 21 века для стран, где стремятся ограничить расходы, не потеряв в эффективности и качестве. Такие модели, в отличие от современной российской, не допускают отделения государства от управления, управления от финансирования, финансирования от ответственности за производство услуг и за обслуживание населения. Распределе- ние функций структур здравоохранения не предполагает их не- зависимости от единого органа госуправления и саморегули- рования отношений на индивидуальной договорной основе. Государственное регулирование, детальное планирование расходов и услуг и прямое управление структурами «Заказчи- ка» исключают возможность использования ряда рыночных принципов, характерных для негосударственных моделей. В некоторых странах (Великобритания, Италия, Испания) бесплатная помощь оказывается только на основных этапах курса лечения, а условия ее предоставления (комфортность, очередность) существенно отличаются от условий частной ме- дицины. Поэтому там, помимо системы медицинского обслу- живания в пределах государственного страхования (ГМС) ши- роко представлен приватный сектор и программы ДМС,исполь- зующие негосударственную лечебную базу. В других странах добровольное медицинское страхование почти не развито (Япо- ния) или вообще отсутствует (Канада). Организация национальных систем здравоохранения на основе монопольной государственной модели. Монопольная го- сударственная система здравоохранения, существовавшая в бывшем СССР и странах социалистического содружества осно- вывалась на распорядительно-распределительном принципе управ- PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 4 4 ления. Такая система была ориентирована на централизованный механизм формирования бюджета отрасли, организацию матери- ально-технического и лекарственного обеспечения на основе гос- заказа и фондового снабжения по фиксированным ценам, формиро- вание и развитие лечебной сети в соответствии с государственны- ми нормативами по штатам, ресурсам, заработной плате и т.п. Особенностью таких систем являлось монопольное построе- ние структуры лечебной сети, стандартизация медицинской помо- щи без возможностей предоставления дополнительных платных услуг и элитного гостиничного обслуживания (за исключением партийной и хозяйственной элиты), отсутствие конкурентной среды и экономических стимулов в работе медицинского персонала. Финансирование медицинской деятельности осуществлялось исключительно из госбюджета, причем бюджет не зависел от ре- альных налоговых поступлений и взносов от каждой конкретной территории, т.е. существовала система единого заказчика меди- цинской помощи в лице государства. Исходя из этого, система управления здравоохранением не требовала отдельной независимой структуры заказчика, от- вечающего за сбор средств и интересы населения на каждой тер- ритории и фактически была представленатолько вертикалью исполнителя, включающей федеральный (Минздрав), террито- риальный (обл-, край-здрав), местные органы управления и уч- реждения здравоохранения. Основные принципы российской системы здравоохране- ния, сформировавшейся после 1917 года, - государственный ха- рактер, бесплатность, общедоступность, квалифицированность медицинской помощи, профилактическая направленность. Уч- реждения и организационные принципы работы формирова- лись по трем направлениям: лечебно-профилактическое, охра- на материнства и детства, санитарно-эпидемиологическое. На со- временном этапе здравоохранение РФ представлено четырехуров- невой системой лечебно-профилактической помощи. Первый уровень – учреждения, оказывающие первичную PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 4 5 медико-санитарную помощь населению в городах и сельской мест- ности. Это поликлиники, врачебные амбулатории, участковые сель- ские больницы, женские консультации, фельдшерско-акушерские пункты, а также служба скорой медицинской помощи. Главный прин- цип их работы – оказание амбулаторно-профилактической и консуль- тативной помощи на определенном территориальном участке. На учреждения первичной медико-санитарной помощи ложится основ- ная нагрузка по всем видам медицинской профилактики, оказанию лечебной помощи 70-80% пациентов, обратившихся за помощью при острых заболеваниях и обострениях хронических. |